韓焱，關文華，史展，周金金，臧志娜

（河南科技大學第一附屬醫(yī)院①放射科，②分子影像中心，河南洛陽471003）

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MSCT 3期增強掃描診斷腎透明細胞癌術前T分期的準確性與限度

韓焱1，關文華2，史展1，周金金1，臧志娜1

（河南科技大學第一附屬醫(yī)院①放射科，②分子影像中心，河南洛陽471003）

目的：探討MSCT 3期增強掃描診斷腎透明細胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）術前T分期的準確性及其影響因素。方法：回顧性分析經手術病理證實的110例ccRCC患者術前MSCT 3期增強掃描資料，依據2010版TNM分期標準判斷術前T分期并評價其診斷效能，分析與T分期相關的腎包膜、腎靜脈和（或）下腔靜脈、腎周和（或）腎竇脂肪、腎周筋膜受侵情況。結果：①CT術前T分期與病理分期有較好的一致性（K=0.811）；②T3a期準確性（86.4%）、特異性（91.1%）和陰性預測值（83.6%）最低，而高估率（8.9%）最高；T4期敏感性（66.7%）和陽性預測值（66.7%）最低，而低估率（33.3%）最高；③共15例評估錯誤（低估66.7%）均與T3a期認定相關；腎竇脂肪、腎臟脂肪與腎包膜受侵的CT診斷漏診率分別為57.1%、25.0%和15.8%。結論：MSCT 3期增強掃描對ccRCC的T分期診斷符合率較高，但T3a期的診斷價值相對較低。

腎透明細胞癌；體層攝影術，X線計算機；TNM分期

［Abstract］Objective：To evaluate the diagnostic accuracy and limitations of multi-slice computed tomography（MSCT）for preoperative T-staging of clear cell renal cell carcinoma（ccRCC）.Methods：In this retrospective study，a total of 110 consecutive patients with ccRCC confirmed by histopathological results were assessed for the preoperative T-staging value using triphasic MDCT scan.And whether renal capsule，renal vein，inferior vena cava，renal sinus fat，perirenal fat，and perirenal fascia invaded by tumor was analyzed.Results：①There was good consistency for T staging of ccRCC between the preoperative CT scan and pathological staging（Kappa=0.811）.②The accuracy（86.4%），the specificity（91.1%）and the negative predictive value（83.6%）of T3astage were lowest；meanwhile the overestimate（8.9%）of T3astage was highest.The sensitivity（66.7%）and the positive predictive value（66.7%）of T4stage were lowest；meanwhile the undervalued rate（33.3%）of T4stage was highest.③A total of 15 patients were diagnosed with wrong T staging，which were all related to the T3astaging and the undervalued rate was 66.7%.The missed rate of CT in the diagnosis of renal sinus fat，renal fat and renal capsule was 15.8%，25% and 57.1% respectively.Conclusion：Three-phase contrast-enhanced multi-slice CT scanning is an accurate method for preoperative T staging of RCC.But the diagnosis of T3astage is still subject to certain restrictions.

［Key words］Clear cell renal cell carcinoma；Tomography，X-ray computed；TNM staging

腎細胞癌是腎臟最常見的惡性腫瘤，以腎透明細胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）多見，手術切除為首選治療方案［1］。腫瘤TNM分期，特別是T分期對手術治療及預后非常重要［2-3］。現(xiàn)回顧性分析2012年7月至2014年6月我院經手術病理證實的110例ccRCC患者的MSCT 3期增強掃描資料，著重評價其在術前T分期方面的作用和限度。

1　資料與方法

1.1一般資料本組110例中，男63例，女47例；年齡33～81歲，平均（57.3±11.8）歲。臨床表現(xiàn)：無痛性肉眼血尿35例，單純腰痛27例，腰痛伴血尿29例，包塊6例，體檢或其他疾病就診時發(fā)現(xiàn)13例。手術方式：開放性腎癌根治性腎切除術67例，腹腔鏡腎癌根治性切除術36例，保留腎單位部分腎切除術4例，姑息性切除術3例。病理分化程度：高分化48例，中高分化3例，中分化37例，中低分化5例，低分化癌17例。

1.2儀器與方法使用GE 64排CT（Lightspeed VCT）、Philips 16排CT（Brilliance CT）術前1周內完成3期動態(tài)增強掃描。皮質期掃描采用觸發(fā)掃描，ROI選取腹腔干層面腹主動脈，觸發(fā)閾值100 HU，對比劑選用碘普羅胺（300 mgI/mL）50～70 mL，注射流率3.5 mL/s，之后相同流率注入生理鹽水20 mL，間隔40、180 s行實質期、排泄期掃描。

1.3圖像重建與分析將原始數(shù)據重建為0.625 mm或2 mm軸位圖像傳至后處理工作站，行VR、MIP、MPR。

由2名高年資放射醫(yī)師采用雙盲法于工作站或PACS終端閱片，并進行TNM分期評估，重點記錄影響T分期的相關因素：腫瘤大小、是否侵及腎包膜、腎靜脈和（或）下腔靜脈癌栓、是否侵及腎周和（或）腎竇脂肪、是否侵及腎周筋膜，意見不一致時經討論達成一致。

1.4原發(fā)腫瘤T分期標準采用AJCC-TNM（2010年第7版）分期法［4］，原發(fā)腫瘤（T）：T0期，無原發(fā)腫瘤證據；T1期，腫瘤局限于腎臟且最長徑≤7 cm：T1a期，腫瘤局限于腎臟且最大徑≤4 cm，T1b期，腫瘤局限于腎臟且最大徑＞4 cm且≤7 cm；T2期，腫瘤局限于腎臟且最大徑＞7 cm：T2a期，腫瘤局限于腎臟且最大徑＞7 cm且≤10 cm，T2b期，腫瘤局限于腎臟且最大徑＞10 cm；T3期，腫瘤侵犯大靜脈或腎周組織但未侵犯同側腎上腺且未超過腎周筋膜：T3a期，腫瘤大體侵犯腎靜脈或包含肌層的分支段，或腫瘤侵犯腎周和（或）腎竇脂肪但未超過Gerota筋膜；T3b期，腫瘤大體侵犯橫膈以下的腔靜脈；T3c期，腫瘤大體侵犯橫膈以上的腔靜脈或侵犯腔靜脈壁；T4期，腫瘤侵犯范圍超過腎周筋膜（包括直接侵犯同側腎上腺）。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據處理。以手術病理為金標準，采用Kappa檢驗進行相關性分析，K≥0.75認為一致性較好；采用四格表方法計算CT 3期增強掃描診斷T分期的符合率、敏感性、漏診率、誤診率。

2　結果

2.1CT術前T分期與病理分期對比及診斷效能（表1，2）。

表1　CT術前T分期與病理T分期分布對比例

表2　腎透明細胞癌術前CT評價T分期診斷效能%

2.2影響ccRCC術前T分期的CT征象診斷效能比較（圖1～5，表3）。

3　討論

腎癌是泌尿系常見的惡性腫瘤，其中ccRCC是腎癌最常見的病理亞型，約占75%，且發(fā)病率有上升趨勢［4］。目前根治性腎切除術仍是治療腎癌的主要手段，對于Ⅱ、Ⅲ期腎癌，根治性腎切除術是唯一的選擇，而Ⅳ期患者也可從手術治療中獲益［5］。

腎癌的病理分級與腎癌腎周侵犯有相關性，Ⅲ～Ⅳ級Fuhrman分級的ccRCC更易發(fā)生腎周和（或）腎竇受累、腎門及腹膜后淋巴結轉移、腎筋膜外侵犯或遠處轉移［6］。TNM分期的構成包括原發(fā)腫瘤的大小、與周圍結構關系、有無淋巴結轉移，以及遠處轉移，其與腎癌的預后關系密切。2010版TNM分期新修訂的T2期分為T2a和T2b，將腎靜脈受侵歸為T3a期，將同側腎上腺受侵歸為T4期，強調了腎周、腎竇脂肪受侵和下腔靜脈壁受侵的重要性［3］。Kim等［3］基于此分期方法的研究表明，T1a、T1b、T2a、T2b、T3a、T3b、T3c、T4期患者的10年生存率分別為96%、80%、66%、55%、36%、26%、25%、12%，認為其對于腎癌預后的判斷能力有了進一步提高。

表3　影響腎透明細胞癌術前T分期的CT征象診斷效能

圖1　男，55歲，左腎中分化腎透明細胞癌（ccRCC），病灶最大徑7.4 cm，腎竇脂肪受侵（長箭），實質期顯示病變外緣突出于腎輪廓，并邊緣凹凸不整（短箭），提示包膜受侵，CT與病理診斷均為T3a期圖2男，73歲，左腎中分化ccRCC，最大徑6.4 cm，動脈期顯示腎周脂肪間隙結節(jié)強化（長箭），而腎竇脂肪未受侵，CT與病理診斷T3a期圖3男，80歲，左腎高分化ccRCC，最大徑6.1 cm，包膜無受侵，實質期顯示腎靜脈內癌栓形成（長箭），CT與病理診斷T3a期圖4女，54歲，左腎中低分化ccRCC，最大徑17.9 cm，實質期顯示假包膜征（長箭），包膜下少量積液（短箭），腎周間隙迂曲血管影顯示（箭頭），病理分級T2b期，CT診斷高估為T3a期圖5女，53歲，右腎中分化ccRCC，最大徑2.9 cm，排泄期顯示腎后筋膜局限性增厚（長箭），病理證實腎后筋膜受侵分級T4期，CT診斷低估為T3a期

術前MSCT 3期增強掃描通過獲得腎皮質期、實質期、排泄期3期掃描圖像及后處理圖像更準確地反映了解腎臟病變的強化特點、腫瘤供血血管，腫瘤與腎血管、集合系統(tǒng)及腎周結構的關系，對判斷ccRCC術前分期有重要意義［7］。本研究所得CT術前評價ccRCC T分期準確率為86.4%，與病理分期具有較好的一致性（K=0.811），與Türkvatan等［8］的報道一致。本組中，患病率T3a期（49.1%）最高，敏感性T4期（66.7%）最低，特異性T3a期（91.1%）最低，準確性T3a期（86.4%）最低，低估率T4期（33.3%）最高，高估率T3a期（8.9%）最高，陽性預測值T2b期（50.0%）最低，陰性預測值T3a期（83.6%）最低。但本組T4期例數(shù)較少，尚不能反映臨床實際意義，因此認為T3a期的診斷直接影響了本組CT術前T分期的準確性。

多數(shù)研究［7-8］認為，CT存在低估TNM分期的可能。本研究共15例（13.6%）發(fā)生低估或高估情況，其中低估占66.7%，與此觀點一致。15例評估錯誤均與T3a分期的判斷相關，分別為1例T1b期、2例T2a期、1例T2b期共4例高估為T3a期；9例T3a期分別被低估為2例T1b期、4例T2a期、3例T2b期；1例T3a期被高估為T4期；1例T4期被低估為T3a期。本研究表明，腎包膜、腎竇和（或）腎周脂肪、腎周筋膜是否受侵是影響T3a分期的主要因素。腎臟腫瘤位于腎包膜內具有較好的預后，其5年生存率可達60%～90%［4］。本研究結果顯示，CT診斷腎包膜受侵的敏感性為84.2%，與Nazim等［7］的報道接近。腎包膜受侵未能準確診斷的主要原因是部分腫瘤CT表現(xiàn)為明顯向外凸入腎周脂肪囊，但腎表面的纖維包膜并無明顯受侵，此時如伴有邊緣結節(jié)狀凸起更易診斷為T3a期。此外，如腎周脂肪層菲薄亦難以觀察腎周的侵犯。雖腎周脂肪是否受侵與患者所選手術方式無關，但與其預后有直接關系［3］。一般認為CT低估和高估分期最主要的原因是對腎周侵犯的判斷［9］。當腎周間隙內出現(xiàn)強化結節(jié)、條索狀高密度影則提示腎周脂肪受侵的可能，同時腫瘤體積較大及邊緣不規(guī)則易發(fā)生腎周脂肪受侵［10-11］，本研究此類征象的敏感性僅為75.0%。其中腎周強化結節(jié)的出現(xiàn)具有較高的特異性，Kim等［11］報道其敏感性僅為46%。而腎周脂肪內帶狀高密度影的出現(xiàn)并非腎周脂肪受侵的可靠征象，T1和T2期約50%有此征象，其原因可能是水腫、血管充血或炎癥引起［12］。腎竇脂肪受侵較腎周脂肪受侵的預后更差，因為腎竇處缺乏腎包膜的覆蓋，同時脂肪內包含大量腎靜脈屬支和淋巴管成分，腎竇脂肪受侵更易發(fā)生腫瘤的播散，進而影響預后［12］，腎竇和腎周脂肪均受累的5年生存率僅為31%［13］。腫瘤局部結節(jié)狀突入腎竇有利于腎竇脂肪受侵的CT診斷，但其敏感性較低（42.9%）且易漏診（57.1%），應引起重視。鄰近臟器受侵意味著腫瘤突破腎周筋膜，腫瘤與鄰近結構臨界面消失或不規(guī)則邊緣往往意味腫瘤的浸潤，可靠的征象是鄰近臟器密度發(fā)生異常改變，而單純腎周筋膜局限性受侵診斷困難，易將T4期誤診為T3a期。

總之，CT 3期增強掃描是術前評估ccRCC的T分期的可靠方法，但對T3a期的認定尚存在一定限度，臨床實踐中應引起重視。

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The accuracy and limitations of preoperative T staging with three-phase contrast-enhanced multi-slice CT for clear cellrenal cell carcinoma

HAN Yan，GUAN Wenhua，SHI Zan，ZHOU Jinjin，ZANG Zhina.Department of Radiology，The First Affiliated Hospital，Henan University of Science-Technology，Luoyang，471003，China.

2015-11-12）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.04.008

河南省衛(wèi)生科技創(chuàng)新型人才工程（2010～2020年）專項經費資助項目（04205）；洛陽市科技局科技攻關項目資助（09040 47B）。

關文華，E-mail：guanwenhua@126.com。