馮秋斌　趙蘇丹　丁雪　張玉敏　薛秀娟　李會(huì)來(lái)

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·論著·

病毒滅活冷沉淀凝血因子治療褥瘡的療效觀察

馮秋斌趙蘇丹丁雪張玉敏薛秀娟李會(huì)來(lái)

目的探討經(jīng)過(guò)病毒滅活后的冷沉淀凝血因子治療不同程度褥瘡患者壓瘡創(chuàng)面的臨床療效。方法收治褥瘡住院患者100例，收集相關(guān)資料，隨機(jī)分為觀察組(應(yīng)用病毒滅活冷沉淀凝血因子的治療方法進(jìn)行治療)和對(duì)照組(應(yīng)用臨床常用的褥瘡治療方法進(jìn)行治療)，分別收集各50例，觀察比對(duì)2個(gè)不同治療組患者的瘢痕率和臨床治療效果。結(jié)果結(jié)束治療后，同比治療前，2組患者都發(fā)生了不同程度的改善，觀察治療(應(yīng)用病毒滅活冷沉淀凝血因子的治療方法進(jìn)行治療)總有效率為98%，對(duì)照組(應(yīng)用臨床常用的褥瘡治療方法進(jìn)行治療)治療總有效率為80%，把對(duì)照組與治療組數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，統(tǒng)計(jì)學(xué)是有顯著性意義的(P<0.05)；觀察組瘢痕發(fā)生率的結(jié)果是4%，對(duì)照組瘢痕發(fā)生率的結(jié)果是12%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論在臨床對(duì)于褥瘡患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，在創(chuàng)面換藥過(guò)程中使用病毒滅活的冷沉淀凝血因子可以獲得顯著的治療效果，同時(shí)患者治愈后出現(xiàn)瘢痕的幾率也能夠顯著的降低，病毒滅活的冷沉淀凝血因子簡(jiǎn)單易得，在對(duì)于褥瘡患者的臨床治療過(guò)程中加入該治療方法可以值得推廣應(yīng)用。

病毒滅活冷沉淀凝血因子；褥瘡；療效觀察

在臨床上，壓瘡(褥瘡)常見(jiàn)于各種疾病的并發(fā)癥。褥瘡又被稱為壓力性潰瘍或是被稱為壓瘡，在臨床上往往是由于患者長(zhǎng)時(shí)間的對(duì)于局部進(jìn)行壓迫，因此患者的部分的皮膚會(huì)出現(xiàn)缺氧缺血以及營(yíng)養(yǎng)不良等情況。由于褥瘡的特點(diǎn)，患者在臨床上也會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥等情況，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染等相關(guān)的癥狀，對(duì)于患者的正常治療和護(hù)理造成極為嚴(yán)重的影響，病情嚴(yán)重者不僅會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)還會(huì)危及患者的生命安全，因此一種及時(shí)有效的治療褥瘡的方式就顯得極為重要[1]。目前有研究顯示，在臨床對(duì)于褥瘡患者實(shí)施護(hù)理的過(guò)程中，通過(guò)使用冷沉淀的治療形式能夠取得較好的治療效果，同時(shí)患者在經(jīng)過(guò)冷沉淀治療后瘢痕等并發(fā)癥的發(fā)生幾率也較小[2]。但是冷沉淀是血液制劑的副產(chǎn)品，屬于特殊的血液制劑，同樣具有傳播血源性疾病的可能，而一旦傳播就有可能是爆發(fā)感染，造成大面積多人次獲得感染。由于輸血不但能引起同種免疫反應(yīng)，更可以傳播血源性疾病[3,4]，輸注冷沉淀的風(fēng)險(xiǎn)在所有的血液制劑中可以說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)是比較高的，比較其他血液制劑包括紅細(xì)胞、血小板、血漿等使患者感染病毒的幾率更高[5]。制備冷沉淀凝血因子無(wú)論是靜脈輸注還是臨床外用都要進(jìn)行嚴(yán)格的血源檢測(cè)來(lái)預(yù)防經(jīng)血液傳播的感染性疾病，如果制作的冷沉淀作為單一的臨床外用使用，可以先病毒滅活血漿再用于制作冷沉淀,也就是制作成病毒滅活的冷沉淀來(lái)外用，這樣對(duì)冷沉淀的外用臨床療效更加有意義。本文收集秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院收治的出現(xiàn)了褥瘡的住院患者100例作為研究對(duì)象，分析病毒滅活冷沉淀凝血因子的臨床治療效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院在2013年11月至2015年11月期間分別來(lái)自于腦病科、骨科、手足外科等不同科室收治的100例住院期間出現(xiàn)不同程度褥瘡、不同年齡的患者作為研究試驗(yàn)對(duì)象，其中男62例，女38例，患者年齡分布范圍是51～86歲，平均年齡是(65.6±1.3)歲。全部的患者都必須滿足褥瘡的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為褥瘡患者，同時(shí)所有患者均出現(xiàn)了褥瘡的典型癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者患有嚴(yán)重心血管疾病的；(2)患者患有嚴(yán)重臟器功能障礙的；(3)患者患有認(rèn)知障礙不能接受耐受治療的。按照隨機(jī)分組的方法將患者分成觀察治療組和對(duì)照治療組，每組50例。對(duì)照組患者男31例，女19例，年齡53～84歲，平均年齡(65.06±1.36)歲。觀察組患者中男31例，女19例，年齡55～85歲，平均年齡(65.5±1.3)歲。比較2組患者的基本臨床資料，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組治療方法:應(yīng)用臨床常用的褥瘡治療方法進(jìn)行治療，在實(shí)際的臨床治療過(guò)程中，一定要嚴(yán)格按照褥瘡治療的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行治療。

1.2.2觀察組治療方法:觀察組應(yīng)用經(jīng)過(guò)病毒滅活的冷沉淀凝血因子的治療方法進(jìn)行治療。在對(duì)于冷沉淀進(jìn)行制備的過(guò)程中，首先需要注意到在進(jìn)行采血完成后的6 h內(nèi)進(jìn)行血漿的離心分離處理，同時(shí)需要注意到在-30℃的環(huán)境下進(jìn)行至少24 h的保存，并在保存完成后需要注意到等待融化，并析出了纖維蛋白原后對(duì)于血液進(jìn)行離心的處理，在離心完成后，可以將上清血漿進(jìn)行移除，并在此過(guò)程中將血漿和冷沉淀進(jìn)行收集，在此過(guò)程中分離出的冷沉淀凝血因子為含有纖維蛋白制劑的冷沉淀。在使用冷沉淀對(duì)患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，患者需要使用0.9%氯化鈉溶液對(duì)于創(chuàng)面進(jìn)行清洗，并在清洗完成后需要對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗的處理，通過(guò)這種方式就能夠較好的降低患者的傷口細(xì)菌污染。在此過(guò)程中，需要使用無(wú)菌干棉球?qū)颊叩膭?chuàng)面進(jìn)行蘸干的處理，同時(shí)將冷沉淀在37°的水浴箱中進(jìn)行融化，將融化好的冷沉淀凝血因子均勻地涂抹在患者的創(chuàng)面上，換藥后剩余的冷沉淀直接涂抹在紗布上并覆蓋在患者的創(chuàng)面上即可。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)顯效：治療之后，所有潰瘍?nèi)坑匣蚴俏匆?jiàn)任何分泌物，創(chuàng)面干燥，潰瘍逐漸縮小，并且出現(xiàn)新生長(zhǎng)出來(lái)的肉芽組織。有效：治療之后，創(chuàng)面的滲出物大量減少，潰瘍面已經(jīng)得到了良好控制。無(wú)效：治療之后，未見(jiàn)患者創(chuàng)面潰瘍無(wú)減少，甚至數(shù)量在不斷增加，潰瘍面未見(jiàn)改善甚至不斷擴(kuò)大。由專業(yè)護(hù)理人員對(duì)兩組患者的瘢痕情況進(jìn)行觀察，并統(tǒng)計(jì)好瘢痕發(fā)生率的數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者治療效果比較與治療前對(duì)比，2組患者都有不同程度改善，觀察治療總有效率為98%，對(duì)照組治療總有效率為80%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者治療效果比較　n=50,例(%)

2.22組患者治療瘢痕發(fā)生率比較觀察組瘢痕發(fā)生率為4%，對(duì)照組瘢痕發(fā)生率為12%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者治療瘢痕發(fā)生率比較　n=50,例(%)

2.3典型病例治療結(jié)束后，患者褥瘡經(jīng)治療后有明顯改善。見(jiàn)圖1。

圖1　病毒滅活冷沉淀凝血因子治療局部褥瘡前后效果對(duì)比

3　討論

3.1冷沉淀凝血因子臨床外用治療壓瘡可行的理論依據(jù)冷沉淀凝血因子從人體血漿中提煉而來(lái)，是血漿中的精華，主要含有五種有效成分，分別是纖維結(jié)合蛋白(Fn)、FⅧ、FⅫ、Fg、以及vWF，其中FⅧ又叫做抗血友病球蛋白，屬于大分子復(fù)合物，其工作機(jī)制是通過(guò)加快FX活化速度來(lái)盡快聚集血小板，加快激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，使內(nèi)源性凝血活酶的形成速度加快[6]。粘性糖蛋白Fn的作用奇特，不但抑菌效果神奇、有效控制感染并且能有效增強(qiáng)機(jī)體的免疫能力，還可以加強(qiáng)纖維蛋白的交聯(lián)、粘著細(xì)胞的能力，并且可以使上皮組織能夠有效的修復(fù)和分化。冷沉淀中Fg含量的增加，不僅僅增強(qiáng)了血小板的聚集功能以及加速凝血途徑，相比起FFP來(lái)說(shuō)冷沉淀中Fg、FⅫ以及FⅧ的活性都得到了很大的提高。冷沉淀凝血因子臨床外用起到積極治療作用的主要成分就是纖維結(jié)合蛋白(Fn)，其主要生理功能不僅僅增強(qiáng)機(jī)體白細(xì)胞在創(chuàng)傷面炎癥區(qū)的活性，提高單核-巨噬細(xì)胞的清除能力；還可以起到類似僑聯(lián)、支架的作用加速細(xì)胞移行、上皮化過(guò)程。

嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷會(huì)消耗大量的Fn，機(jī)體在輸入冷沉淀之后30 min可以明顯的提升體內(nèi)的Fn含量。粘膜病變時(shí)應(yīng)用冷沉淀凝血因子是最有臨床療效的，高濃度的Fn可以提高吞噬細(xì)胞的吞噬功能，凈化傷口[7,8]，通過(guò)間質(zhì)作用加固了細(xì)胞間的結(jié)合。

3.2冷沉淀的定義冷沉淀在醫(yī)學(xué)上的全稱是冷沉淀凝血因子(Cryo)，在1～5℃度的溫度條件下新鮮的冰凍血漿會(huì)沉淀產(chǎn)生的白色不溶解物就是冷沉淀，在常溫具有不溶解的特性，直到37℃的時(shí)候才會(huì)溶化， 每袋由400 ml血漿或300 ml血漿制做而成。在100 ml 新鮮冰凍血漿制備的冷沉淀中，應(yīng)該保障FⅧ因子的含量應(yīng)不低于40 U，F(xiàn)g的含量應(yīng)不低于75 mg[9]。

3.3冷沉淀凝血因子的使用適應(yīng)癥2000年6月1日衛(wèi)生部發(fā)布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定了冷沉淀的使用適應(yīng)癥是:(1)甲型血友病;(2)血管性血友病(vWD)；(3)纖維蛋白原(fg)缺乏癥。冷沉淀是濃縮的凝血因子，來(lái)自于人體血漿中提煉出來(lái)的精華，主要成分含有vWF以及Slit蛋白、Ⅰ、Ⅷ、 ⅩⅢ、纖維結(jié)合蛋白等，主要臨床用途是大出血止血、DIC出血期及低凝期。冷沉淀中的Slit蛋白是一種分泌型糖蛋白，抗感染療效也非常顯著?？茖W(xué)研究顯示，在提取冷沉淀凝血因子的過(guò)程中，如果應(yīng)用病毒滅活技術(shù)先把新鮮冰凍血漿進(jìn)行病毒滅活能夠最大程度的減少由于輸血造成的疾病傳播[10]。

3.4冷沉淀的制作傳統(tǒng)手工制作冷沉淀的方法如下：新鮮血液采集完成后首先將其制備為新鮮的冰凍血漿FFP(血液采集6 h內(nèi))，在4℃的水溫條件下把冰凍血漿溶化解凍，并用離心機(jī)離心15 min，利用虹吸法移除上清血漿(無(wú)菌條件下)，剩下的大約 20 ml 的不溶解的白色膠狀物，在-30℃的溫度條件下速凍就即制作成功冷沉淀。有相關(guān)研究報(bào)道表示血型及儲(chǔ)藏時(shí)間會(huì)影響冷沉淀中的凝血因子的含量，尤其冷沉淀在融化以后其含有的FⅧ的活性與儲(chǔ)藏時(shí)間成反比[11]。

3.5冷沉淀的病毒滅活冷沉淀的病毒滅活采用有機(jī)溶劑法(SD)，先把分離好的新鮮血漿也就是FFP進(jìn)行病毒滅活，在按照傳統(tǒng)冷沉淀的制作方法就可以制作成病毒滅活的冷沉淀凝血因子了。冷沉淀凝血因子中的Fn的含量受病毒滅活的影響微乎其微，有報(bào)道稱冷沉淀經(jīng)過(guò)有機(jī)溶劑法(SD)的滅活后其含有的具有凝血活性的Fg、FⅧ、vWF的平均回收率可以達(dá)到93%以上[12]。新鮮冰凍血漿經(jīng)過(guò)病毒滅活后提取出的冷沉淀凝血因子能夠最大程度的減少由于輸血造成的疾病傳播。

在本次研究中，對(duì)照組總有效率為80%，觀察組總有效率為98%，2組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組瘢痕發(fā)生率為4%，對(duì)照組瘢痕發(fā)生率為12%，治療組與對(duì)照組比較在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義(P<0.05)。通過(guò)分析我們能夠發(fā)現(xiàn)，對(duì)于冷沉淀而言，往往含有纖維蛋白原、血漿纖維結(jié)合蛋白以及Ⅷ因子等物質(zhì)，這些具有生物活性的物質(zhì)能夠較好的治療患者的創(chuàng)面，并能夠保證患者的細(xì)胞和基質(zhì)之間進(jìn)行較好的粘連。同時(shí)冷沉淀也能夠較好的促進(jìn)患者的纖維蛋白能夠得到交聯(lián)以及細(xì)胞之間的粘連。而在臨床使用冷沉淀對(duì)于褥瘡患者進(jìn)行治療的過(guò)程中我們也能夠發(fā)現(xiàn)，冷沉淀在實(shí)際的使用過(guò)程中也能夠起到較好的抗感染以及抑菌等作用，在臨床上能夠抑制住患者的滲出出現(xiàn)，在患者的創(chuàng)面上形成一種干燥的薄膜[13]，幫助患者在臨床治療的過(guò)程中起到較好的治療效果。同時(shí)冷沉淀也能夠在患者的細(xì)胞表面形成一種堅(jiān)固的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[14]，該結(jié)構(gòu)能夠較好的修復(fù)創(chuàng)傷組織，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，促進(jìn)肉芽再生[15]。本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，褥瘡患者在進(jìn)行常規(guī)治療時(shí)，可以使用病毒滅活冷沉淀，加速愈合患者創(chuàng)面，無(wú)任何毒副作用，該治療方法能夠顯著縮短患者的治愈時(shí)間，并且能顯著降低患者在治療完成后出現(xiàn)瘢痕的幾率，效果較好[16]。而本次的研究中也能夠較好的證明這一點(diǎn)，在臨床對(duì)于褥瘡患者在進(jìn)行治療的過(guò)程中值得推廣應(yīng)用。

本研究在冷沉淀凝血因子的應(yīng)用范圍上有所創(chuàng)新：各地的中心血站為了確保FⅧ因子和Fg的濃度，制作符合國(guó)標(biāo)的冷沉淀血液制劑(臨床輸注用)，目前鮮有制作病毒滅活的冷沉淀；隨著臨床對(duì)冷沉淀功效的認(rèn)可度，尤其對(duì)冷沉淀外用效果的認(rèn)可，冷沉淀的外用也會(huì)越來(lái)越廣泛。如果冷沉淀外用，還是應(yīng)該制做成病毒滅活處理，這樣既不影響臨床療效，又能最大程度的防范因使用血液制劑而獲得感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。冷沉淀凝血因子是血液制劑的副產(chǎn)品，外用治療療效顯著并且簡(jiǎn)單易得，在褥瘡患者的治療過(guò)程中，可以采用該血液制劑，可以要求血站提供病毒滅活的冷沉淀來(lái)外用，最大限度的保障醫(yī)療安全。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.20.035

066000河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院(馮秋斌、趙蘇丹、丁雪、張玉敏、薛秀娟)；河北省秦皇島市撫寧區(qū)中醫(yī)院(李會(huì)來(lái))

R 364.16

A

1002-7386(2016)20-3162-03

2016-03-22)