張小娟　李小花

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·護理研究·

急性心肌梗死合并心力衰竭患者的臨床護理

張小娟李小花

目的探討急性心肌梗死合并心力衰竭患者的臨床護理措施。方法選取2007年2月至2014年6月因急性心肌梗死合并心力衰竭的住院患者66例，隨機分為觀察組和對照組，每組33例。對照組實施常規(guī)護理，觀察組實施有效針對性的臨床護理措施，觀察2組護理效果。結果2組患者性別、年齡、體重、文化程度、職業(yè)、社會支持、心肌梗死的面積、部位和心力衰竭分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組實施了有效針對性護理干預后患者對治療的依從性明顯優(yōu)于對照組，心力衰竭控制時間、患者的住院天數(shù)較對照組明顯縮短，患者治療顯效率、總有效率顯著高于對照組,復發(fā)率、死亡率低于對照組(P<0.05)。結論針對急性心肌梗死合并心力衰竭患者實施有效針對性的護理干預，患者對疾病知識、治療方法的了解程度及對治療的依從性均顯著提高，可有效縮短心力衰竭控制時間、減少患者的住院天數(shù)，降低患者復發(fā)率和病死率、提高患者的治療效果和生命質量。

急性心肌梗死；心力衰竭；護理分析

隨著人們生活水平的日益提高，飲食結構的改變，生活節(jié)奏加快，壓力加大，急性心肌梗死已成為威脅人們健康的嚴重疾病，近幾年的資料顯示，國內急性心肌梗死發(fā)病率逐年增加[1]。心力衰竭是急性心肌梗死的常見合并癥之一，主要為急性左心衰竭，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調所致，發(fā)生率約為32%～48%[2]。急性心肌梗死合并心力衰竭為心內科的急危重癥，具有發(fā)病急、病情變化快、死亡率高的特點，雖然我國對急性心肌梗死的診斷和治療取得了長足進展，但病死率仍高達30%[3]。急性心肌梗死合并心力衰竭的正確診斷、有效治療以及及時有效的臨床護理措施成為降低急性心肌梗死合并心力衰竭復發(fā)率和死亡率，提高患者的生存率和生命質量的關鍵問題，我院對急性心肌梗死合并心力衰竭患者的臨床護理措施進行了積極的探索和實踐，于2007年2月至2014年6月收治急性心肌梗死合并心力衰竭的住院患者66例，隨機分為觀察組和對照組，每組33例。對照組實施常規(guī)護理，觀察組實施有效針對性的臨床護理措施。報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料急性心肌梗死合并心力衰竭的住院患者66例，隨機分為觀察組和對照組，每組33例。對照組男21例，女12例；年齡30～78歲，平均年齡(46.18±12.16)歲；梗死部位：下壁8例，前壁15例，前間壁10例。觀察組男23例，女10例；年齡35～81歲，平均年齡(48.14±11.15)歲；梗死部位：下壁8例，前壁13例，前間壁12例。患者均表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、胸悶、呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。2組患者性別比、年齡、體重、文化程度、職業(yè)、社會支持、心肌梗塞的面積、部位和心力衰竭分級等病情差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法對照組實施常規(guī)護理，觀察組實施有效針對性臨床護理干預措施，具體如下。

1.2.1一般護理：①休息：急性心肌梗死發(fā)病12 h內應絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視[4]。合并心力衰竭患者第1周要絕對臥床休息。環(huán)境嘈雜、過早或過度體力活動、焦慮、情緒激動、不良刺激等因素均可明顯增加心肌耗氧量和交感神經的興奮性，導致心肌梗死和心力衰竭癥狀加重。護士要向患者及家屬講解休息的重要性，取得患者及家屬的理解和配合，護理人員為患者安排環(huán)境安靜的監(jiān)護病房，減少探視。保持情緒穩(wěn)定，保證睡眠，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。第2周于床上被動運動，病情穩(wěn)定后床邊小坐，逐漸增加活動量，防止下肢血栓形成[5]、便秘、肺部感染，促進側支循環(huán)的形成，提高患者活動耐力。②飲食管理：發(fā)病4～12 h內給予流質飲食，以減輕胃擴張，逐漸過渡到低脂低膽固醇清淡易消化飲食，多食富含維生素C的新鮮蔬菜、瓜果，防止便秘，少量多餐，避免過飽，戒煙忌酒，必要時根據(jù)患者的體重、血脂、并發(fā)癥等情況制定個體化食譜。③吸氧：急性心肌梗死合并心力衰竭時，肺淤血或肺水腫引起的低氧血癥使心肌缺氧加重，呼吸困難所致的呼吸負荷增加和交感神經興奮增加心肌耗氧量，導致心力衰竭加重。缺氧使處于梗死邊緣的心肌功能進一步損害，甚至發(fā)生梗死延展[6]。因而吸氧治療成為臨床護理措施的重要環(huán)節(jié)。急性心肌梗死時的心力衰竭發(fā)病急，伴有喘息和端坐呼吸，立即取坐位，雙腿下垂，減輕靜脈回流，同時立即給予6～8 L/min高流量鼻導管吸氧，氧氣濕化瓶內加入20%～30%乙醇，以消除肺泡內泡沫。

1.2.2病情觀察：急性期應住在冠心病監(jiān)護病房，進行心電、血壓、呼吸和血氧飽和度的監(jiān)測，密切觀察患者用藥后胸痛癥狀有無減輕或緩解，心率、心律、血壓的變化；急性心肌梗死患者在起病最初幾天，甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭，特別是急性左心衰竭，處理不及時可危及患者生命，程度不同的呼吸困難是左心衰竭最主要癥狀，護士要密切觀察患者呼吸困難的程度，吸氧、用藥后呼吸困難有無減輕或緩解，咳嗽、咳痰、紫紺、頸靜脈怒張、肺部啰音、水腫是否改善，記錄24小時液體出入量，密切觀察尿量有無增加，以評定心功能情況。準備好急救藥物和搶救設備如除顫儀，隨時處于備用狀態(tài)。

1.2.3心理護理：胸痛、高度呼吸困難以及心肌梗死疾病常識的缺乏使患者極其恐懼。心肌梗死使患者活動耐力和自理能力下降，生活上需要照顧，患者病情危重需要面對一系列的檢查和治療；加上對預后的擔心，患者易產生焦慮。受教育程度高的患者可能認為自己得了不治之癥而心理應激反應更強烈[7]。護士要及時給予心理護理，簡明扼要地解釋疾病常識，患者應注意的問題和治療配合，說明不良情緒會加重呼吸困難和心肌耗氧量，不利于病情的控制，指導患者正確對待自己的病情，保持穩(wěn)定平和的情緒；向患者講明病情的任何變化都在醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)護下，并能得到及時的治療，以緩解患者的恐懼和焦慮心理；醫(yī)護人員搶救患者過程中要保持鎮(zhèn)靜、動作穩(wěn)準快，忙而不亂，給患者以信任和安全感；護士應給予患者足夠的關心和幫助，安慰并陪伴患者，減輕患者的恐懼和焦慮。

1.2.4用藥護理：急性心肌梗死合并心力衰竭為急危重癥，發(fā)病急，病情變化快，護士要迅速建立靜脈通道，保持給藥途徑暢通，以便完成輸液計劃，嚴格掌握用藥時間、劑量、濃度、速度及用法。護士應對患者及家屬進行急性心肌梗死和心力衰竭的疾病知識教育,向患者及家屬講解治療所用藥物的治療目的，藥物的作用及使用過程中可能出現(xiàn)的副作用，出現(xiàn)藥物不良反應或病情變化時應及時向主管醫(yī)生或責任護士報告，以便及時調整治療方案和搶救處理。加強對患者和家屬服藥依從性教育，服藥依從性是指能否按照醫(yī)生要求每天服藥，以及是否按照醫(yī)生的要求長期堅持服藥[8]。服藥依存性的好壞直接影響患者的治療效果，向患者及家屬講解按醫(yī)囑服藥及堅持服藥的重要性，指導患者嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可自行減藥和停藥，發(fā)揮家屬的支持和監(jiān)督作用，共同幫助患者建立長期服藥的依存性[9]。同時注意藥物不良反應的觀察和預防。

1.2.5預防便秘：由于患者臥床休息，進食少，使腸蠕動減弱；患者不習慣床上排便；心肌損傷，心功能不良，心排出量減少，使患者消化功能低下，40%～72%的患者會發(fā)生便秘，而用力排便可明顯加重心臟負擔，誘發(fā)心絞痛、心律失常、心力衰竭，甚至猝死等并發(fā)癥[10]，因而對急性心肌梗死死患者便秘的護理就顯得尤為重要。護士應每日評估患者排便情況，如排便的次數(shù)、性狀及排便的難易程度，向患者及家屬講明產生便秘的原因、危害，囑咐患者飲食以清淡易消化食物為主，及時增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜的攝入，防止便秘。養(yǎng)成定時排便的習慣，排便時提供隱蔽條件，如屏風遮擋。適當腹部按摩以促進腸蠕動，在患者無腹瀉的情況下常規(guī)應用緩瀉劑。一旦出現(xiàn)排便困難，因立即告知醫(yī)護人員，排便時不可過于用力，防止便秘時用力排便導致病情加重或猝死，可使用開塞露或低壓鹽水灌腸。

1.3療效判斷標準顯效：NYHA分級心功能改善Ⅱ級者；有效：NYHA分級心功能改善Ⅰ級者；無效：NYHA 分級心功能無變化。

1.4統(tǒng)計學分析應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.12組患者治療效果比較觀察組實施了有效針對性護理干預后，患者總有效率為90.9%，高于對照組的72.7%；顯效率為75.8%，高于對照組的54.5%；復發(fā)率為6.1%，低于對照組的18.2%；死亡率為3.0%，低于對照組的9.1%。差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表1。

表1　2組患者治療效果比較　n=33，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.22組患者心力衰竭控制時間、患者的住院時間比較觀察組心力衰竭控制時間為6～15 d，平均控制時間(10.3±2.6)d；住院時間為14～25d，平均住院時間(18.2±3.8)d。對照組心力衰竭控制時間為10～25 d，平均控制時間(14.2±3.8)d；住院時間為16～30 d，平均住院時間(25.1±4.5)d。差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.32組患者治療依從性比較實施了有效針對性護理干預后，觀察組患者的治療依從性，即醫(yī)囑服藥、

合理飲食、戒煙忌酒、定時排便、情緒穩(wěn)定、運動訓練等方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2　2組心力衰竭控制時間和住院時間比較　±s

注：與對照組比較，*P<0.005

表3　2組患者治療依從性比較　n=33，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3　討論

急性心肌梗死合并心力衰竭主要是由于心肌梗死引起的心肌收縮功能降低，心排血量下降和外周灌注不足，左心室舒張末期容量增加或左心室順應性下降，臨床表現(xiàn)為心力衰竭和肺淤血，為心內科的急危重癥，發(fā)病急，病情變化快，復發(fā)率和病死率高，如能及時診斷并給予迅速有效的救治措施，患者的病情常能迅速緩解。降低并發(fā)癥發(fā)生率和猝死率，其關鍵在于提高臨床治療中的護理水平[11]。因此，護理人員應熟練掌握急性心肌梗死和心力衰竭的誘發(fā)因素，疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，搶救流程和護理措施。準備好急救藥物和搶救設備，保持患者靜脈通道暢通，嚴密進行心電、血壓、呼吸和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，迅速準確地組織搶救。急性期絕對臥床休息，給予有效的吸氧治療，降低心肌耗氧量和交感神經的興奮性，增加心肌氧的供應，以達到緩解疼痛，減輕心臟負荷的目的?；颊咴诖_診后，胸痛和高度呼吸困難使患者出現(xiàn)恐懼和焦慮心理，加重呼吸困難和心肌耗氧量而不利于病情的控制，護士實施正確的心理干預可以幫助患者消除恐懼、焦慮、緊張的不良情緒，使患者能夠有一個平和的心態(tài)面對疾病，積極配合醫(yī)護人員的治療和護理。護士對患者及家屬進行急性心肌梗死和心力衰竭的知識教育，使患者了解堅持服藥和遵醫(yī)囑服藥的重要性，指導患者嚴格遵醫(yī)囑正確服藥，幫助患者建立長期服藥的依存性。患者臥床休息，進食少，消化功能低下，容易發(fā)生便秘，而用力排便又可誘發(fā)心絞痛、心律失常、心力衰竭，甚至猝死等并發(fā)癥，因而，對急性心肌梗塞死患者便秘的護理非常重要，護士要每日按時評估排便情況，養(yǎng)成按時排便習慣，飲食合理，有效預防便秘。通過對臨床觀察組進行有效針對性護理干預，觀察組患者對疾病知識、治療方法的了解程度及對治療依從性，即醫(yī)囑服藥、合理飲食、戒煙忌酒、定時排便、情緒穩(wěn)定、運動訓練等方面明顯優(yōu)于對照組；可有效縮短心力衰竭控制時間、減少患者的住院天數(shù)，降低患者復發(fā)率和死亡率、提高患者的治療效果和生命質量。

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075000河北省張家口市第六醫(yī)院內一科

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2016-03-28)