李曉慶　許穎　姜軼　周鵬

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·藥物研究·

老年患者肺部感染病原菌分布規(guī)律及耐藥性分析

李曉慶許穎姜軼周鵬

目的探討引起老年患者肺部感染的病原菌分布及其耐藥性規(guī)律，指導臨床合理用藥。方法回顧性分析706例老年肺部感染患者，對患者痰標本進行分離、培養(yǎng)及鑒定，并進行相應的藥敏試驗。結果706例老年肺部感染患者標本共分離出細菌680株，主要病原菌為G-桿菌(占61.03%)，分布居前3位的依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌。結果表明，腸桿菌科細菌對亞胺培南的耐藥性最低，大腸埃希菌對抗生素表現(xiàn)了多重耐藥，但尚未發(fā)現(xiàn)可耐萬古霉素的G+球菌。結論老年肺部感染患者的病原菌主要為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌，臨床中應合理選用抗菌藥物，有效控制細菌耐藥性的產(chǎn)生。

老年患者；肺部感染；病原菌；耐藥性

肺部感染是醫(yī)院最為常見的感染之一，也是導致患者死亡的主要原因之一[1]。老年人由于免疫功能降低，下呼吸道門衛(wèi)不嚴，肺部乃至全身存在的某些基礎疾病，以及普遍地反復使用抗生素等原因，導致老年人已經(jīng)成為肺部感染的主要人群[2]。老年肺部感染的臨床表現(xiàn)危重而復雜，病死率較高，且易發(fā)展成為肺炎，因此是臨床常見的棘手問題之一[3]。因此，及時掌握老年肺部感染患者的病原菌分布規(guī)律及其耐藥性特點，對指導臨床治療方法的選擇及合理使用抗菌藥物均具有一定的實際意義[4]。本文對我院肺部感染老年患者進行回顧性調查分析，探討引起老年患者肺部感染的病原菌分布及其耐藥性規(guī)律，為臨床治療提供一定依據(jù)和指導。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究706例老年肺部感染患者均來自于我院呼吸內科于2012年6月至2015年11月收治的住院患者。其中，男515例，年齡57～86歲，平均(71.4±15.46)歲；女191例，年齡64～87歲，平均(76.1±16.36)歲。706例老年肺部感染患者中，并發(fā)COPD(慢性阻塞性肺病)者437例，腦血管疾病者144例，糖尿病者64例，高血壓者41例，矽肺8例，腎病2例，肝功能不全者18例，腎功能不全者16例。

1.2標本采集所有老年肺部感染患者于入院后2 d內，并在未使用任何抗菌藥物的情況下連續(xù)晨起留痰3次，留痰前以涼開水漱口，用力咳痰，不能順利咳痰的患者均采用無菌吸痰管抽取氣管深部的分泌物，入消毒盒內送細菌室進行培養(yǎng)及藥敏實驗。

1.3菌株鑒定及藥敏實驗分離鑒定按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》接種和培養(yǎng)[5]，采用全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng) (Vitek 2 Compact System，美國生物梅里埃有限公司)進行菌株鑒定和藥敏分析，結果判斷以美國NCCLS標準執(zhí)行[6]。

2　結果

2.1病原菌分布706例老年肺部感染患者中，培養(yǎng)陽性的有445例，陽性率63.03%；其中混合感染患者共有169例。本研究共分離出細菌680株，其中G-桿菌(革蘭陰性桿菌)415株，占細菌總株數(shù)的61.03%，分布居前3位的依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌。G+球菌(革蘭陽性球菌)球菌194株，占細菌總株數(shù)的28.53%，主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及屎腸球菌。酵母樣真菌61株；其中，單獨真菌感染患者37例，和其他細菌同時分離得到者32例。見表1。

2.2主要病原菌對抗菌藥物的耐藥情況腸桿菌科細菌對亞胺培南的耐藥性最低，大腸埃希菌對抗生素表現(xiàn)了多重耐藥，尚未發(fā)現(xiàn)可耐萬古霉素的G+球菌；真菌對制霉菌素、伊曲康唑、兩性霉素B、氟康唑及5-氟胞嘧啶等5種常見抗真菌藥物的敏感率均大于84%以上，其中兩性霉素B對老年肺部真菌感染的敏感率高達98.44%。見表2～4。

3　討論

本研究706例老年肺部感染患者共檢出病原菌680株，其中G-桿菌占61.03%，說明老年肺部感染患者的主要是G-桿菌，這與國內外相關文獻報道相一致[7,8]。病原菌G-桿菌中又以肺炎克雷伯菌(占20.00%)、大腸埃希菌(占19.12%)及銅綠假單胞菌(占12.94%)分離率較高，可見這3種細菌在我院老年肺部感染中占有極為重要的位置。其中，分離率最高的肺炎克雷伯菌常常存在于患者的上呼吸道及腸道，是一種典型的條件致病菌[9]。當患者的機體免疫

表1　680株老年患者肺部感染病原菌的分布特點

表2　主要G-桿菌對臨床常見抗菌藥物的耐藥情況

表3　主要G+球菌對臨床常見抗菌藥物的耐藥情況

表4　64株真菌對臨床常見抗真菌藥物的耐藥情況　%

力明顯下降，長期使用免疫抑制劑，或者因長期使用抗生素而導致其菌群失調時，該病原菌即可成為致病性極強的醫(yī)源性感染菌[10]。該菌傳播力較強，能夠通過接觸患者，甚至通過接觸呼吸機等醫(yī)療設備而引起傳播，是引起下呼吸道及泌尿道感染，引發(fā)菌血癥等社區(qū)及院內感染的重要致病菌之一[11]。葡萄球菌陽性率在本研究中也較高，其主要原因可能是老年肺部感染患者的抵抗力較低，因而大量定植于氣道及鼻咽部的葡萄球菌被大量吸入，導致細菌在患者肺內大量繁殖而導致感染[12]。本研究也表明，真菌感染在老年肺部感染中已非少見(占到9.41%)，其原因可能老年肺部感染患者大多有嚴重的基礎疾病，機體防御機能較年輕人群嚴重下降，加之住院時間一般長，長期、反復服用多種抗生素、激素類及免疫抑制劑，體內正常菌群的生態(tài)平衡遭到嚴重容易引起真菌感染[13]。

肺炎克雷伯菌對多種抗菌藥物耐藥，本研究表明其對替卡西林的耐藥率高達88.17%，也有報道表明該菌對氨芐西林天然耐藥。此外，有報道顯示，該菌在產(chǎn)生超廣譜β-內酰胺酶的菌株中發(fā)生率高達70%以上[14]。研究表明，產(chǎn)生超廣譜β-內酰胺酶是其對β-內酰胺類抗菌藥物產(chǎn)生較大耐藥性的最主要原因[15]。β-內酰胺酶是一種水解酶，它不僅可水解青霉素類抗生素，也可水解單環(huán)β-內酰胺酶抗菌藥物，如氨曲南及第一、第二和第三代頭孢菌素類，因此給臨床相應疾病的抗感染治療帶來巨大的壓力[16]。報道顯示，大腸埃希菌產(chǎn)β-內酰胺酶的檢出率也呈逐年增加的趨勢。此外，大腸埃希菌能產(chǎn)生染色體介導的AmpC頭孢菌素酶，導致對含舒巴坦及他唑巴坦等β-內酰胺酶抑制劑的抗菌藥物產(chǎn)生較大的耐藥性[17]。本研究表明，銅綠假單胞菌的耐藥性較高，其原因可能是該菌不僅具有天然的獲得性耐藥性，而且易在使用抗菌藥物后發(fā)生獲得性耐藥性。

本研究顯示，G-桿菌對亞胺培南的耐藥率最低，這是因為亞胺培南對產(chǎn)β-內酰胺酶的細菌及產(chǎn)AmpC頭孢菌素酶的細菌敏感度較高，因此可作為G-桿菌感染的首選抗菌藥物。本研究表明，金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素、苯唑西林、阿米卡星、哌拉西林、克林霉素以及頭孢唑林等抗菌藥物的耐藥率均大于52%，但本研究未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌，因此萬古霉素可作為該菌重癥感染的首選藥物。

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2016-04-12)