王自兵　凌俊鋒

湖北省十堰市經濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院外科，湖北　十堰　442000

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高選擇性迷走神經切斷加穿孔修補術治療十二指腸潰瘍穿孔50例臨床觀察

王自兵凌俊鋒

湖北省十堰市經濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院外科，湖北十堰442000

目的：觀察高選擇性迷走神經切斷術加穿孔修補術治療十二指腸潰瘍穿孔的臨床效果。方法：抽取100例進行手術治療的十二指腸潰瘍穿孔患者作為研究對象，采取拋擲硬幣的隨機分組方法分為對照組和觀察組兩組，每組均50例。對照組施行腹腔鏡穿孔修補術，觀察組施行高選擇性迷走神經切斷術加穿孔修外術。對比兩組臨床總有效率、手術時間、術中出血量、住院時間、術后3個月內最大胃酸排出量、潰瘍愈合率、復發(fā)率以及并發(fā)癥發(fā)生率。結果：觀察組臨床總有效率為96%，明顯高于對照組的80%(P<0.05)；兩組患者在手術時間、術中出血量方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組住院時間較之對照組明顯更短(P<0.05)；手術后3個月隨訪發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組患者的最大胃酸排出量明顯更少(P<0.05)，其潰瘍愈合率明顯更高(P<0.05)，復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯更低(P<0.05)。結論：采用高選擇性迷走神經切斷術聯(lián)合穿孔修補術治療十二指腸潰瘍穿孔具有顯著的療效，可有效促進潰瘍的愈合，減少復發(fā)和并發(fā)癥。

十二指腸潰瘍穿孔；高選擇性迷走神經切斷術；穿孔修補術；腹腔鏡

十二指腸潰瘍是臨床較為常見的消化道潰瘍，發(fā)生于十二指腸，是由多種因素共同導致的十二指腸黏膜受損[1]。十二指腸潰瘍屬于慢性疾病，如患者未能得到及時治療或療效欠佳，其受損的十二指腸黏膜會出現(xiàn)更加嚴重的損傷，侵及肌層，導致十二指腸肌層缺損，造成十二指腸潰瘍穿孔，此時患者的治療難度增大，且患者往往伴隨有全腹部疼痛，對患者的身心健康均極為不利，容易引發(fā)消化性潰瘍出血，危及患者生命安全[2]。因此，臨床上應對十二指腸潰瘍穿孔進行積極有效的治療，但選擇何種手術方式仍然存在爭議。為了探討高選擇性迷走神經切斷術加穿孔修補術治療十二指腸潰瘍穿孔的臨床效果，本次研究特選取了100例十二指腸潰瘍穿孔患者作為研究對象，采取分組對比的方式分別進行單一的腹腔鏡穿孔修補術、高選擇性迷走神經切斷術加腹腔鏡穿孔修補術，結果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2011年1月至2015年2月在我院收治的消化性潰瘍患者中，隨機抽取100例進行手術治療且隨訪成功的十二指腸潰瘍穿孔患者作為研究對象。所有患者均經實驗室檢查、胃酸測定、血清胃泌素測定、X線鋇餐檢查、內鏡檢查以及CT檢查，被確診為十二指腸潰瘍穿孔。分組方法及手術方式的選擇均經患者及其家屬知情同意，且經醫(yī)院倫理委員會審批通過。

采取拋擲硬幣的隨機分組方法將100例患者分為對照組和觀察組兩組，每組均50例。對照組：男27例，女23例；年齡最小21歲，年齡最大69歲，平均年齡(45.17±15.62)歲；發(fā)病至手術間隔時間為6～12h，平均(8.93±2.09)h。觀察組：男28例，女22例；年齡最小20歲，年齡最大70歲，平均年齡(45.29±15.86)歲；發(fā)病至手術間隔時間為6～13h，平均(9.07±2.14)h。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至手術間隔時間等資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法對照組施行腹腔鏡穿孔修補術，行氣管插管全身麻醉，建立人工氣腹，于臍孔旁作切口，置入套管針和腹腔鏡，對腹腔進行探查，并將腹腔內雜物吸出體外，對潰瘍穿孔部位進行定位，沿十二指腸縱向進針，對十二指腸肌層進行間斷縫合，沖洗腹腔，常規(guī)留置引流管。

觀察組施行高選擇性迷走神經切斷術加腹腔鏡穿孔修補術，穿孔修補手術操作步驟同對照組，穿孔修補完成后，在距離胃幽門部7cm處對胃網膜右血管神經進行切斷，緊貼胃壁對胃小彎壁進行分離，采用絲線對迷走神經胃前支和胃賁門下方迷走神經進行切斷，將迷走神經向胃底延伸的分支切除，對食管進行游離，牽拉食管小網膜，切斷食管周圍軟組織和神經干向食管延伸的分支，并進行結扎。

1.3觀察指標手術過程中比較術中出血量；手術后，記錄患者手術時間和住院時間；手術后2周，對患者的臨床療效進行評價，對比其臨床總有效率；手術后對患者進行為期3個月的隨訪，觀察術后3個月內患者的最大胃酸排出量、潰瘍愈合率、復發(fā)率以及并發(fā)癥發(fā)生率。

療效判定標準[3]：顯效，即潰瘍部位基本愈合，癥狀基本消失；有效，即潰瘍部位面積縮小幅度達到50%，癥狀有所改善；無效，即潰瘍部位面積縮小幅度不足50%，甚至出現(xiàn)惡化，癥狀未得到改善。臨床總有效率為顯效率及有效率之和。

胃酸排出量檢測方法[4]：在空腹狀態(tài)下，給予患者胃酸刺激劑進行皮下注射，采用胃管抽取4次胃液，以0.1mmol/L的氫氧化鈉溶液作為滴定標本，以0.2g/L的酚紅作為指示劑，對胃酸進行測定。

2　結果2.1　兩組臨床總有效率對比　觀察組臨床總有效率為96%，明顯高于對照組的80%(P<0.05)。見表1。

表1　兩組臨床總有效率對比 [例(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05。

2.2兩組患者術中及術后情況對比兩組患者手術時間、術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組住院時間較對照組明顯更短(P<0.05)。見表2。

表2　兩組術中及術后情況對比　±s)

注：與對照組相比，*P<0.05。

2.3兩組患者術后3個月隨訪情況對比術后3個月隨訪發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組最大胃酸排出量明顯更少，其潰瘍愈合率明顯更高，復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯更低，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　兩組術后3個月隨訪情況對比　[例(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05。

3　討論

十二指腸潰瘍是消化內科常見疾病，屬于慢性消化道疾病，急性發(fā)作期往往發(fā)病急驟，臨床表現(xiàn)以上腹部疼痛、消化不良為主，主要發(fā)生于十二指腸上部，在十二指腸潰瘍中所占比例高達95%[5]。十二指腸潰瘍的病理病變過程主要為十二指腸黏膜層糜爛、十二指腸急性潰瘍、十二指腸慢性潰瘍，隨著病情的發(fā)展，往往會并發(fā)十二指腸潰瘍穿孔。十二指腸潰瘍穿孔是常見的十二指腸并發(fā)癥，穿孔是潰瘍的首發(fā)表現(xiàn)，發(fā)生潰瘍穿孔后，患者的腹部疼痛會從上腹部擴散至全腹部，引發(fā)嚴重后果[6]。

目前，臨床上治療十二指腸潰瘍穿孔主要采取穿孔修補術，這種手術方法主要是針對患者十二指腸肌層發(fā)生潰瘍性穿孔而進行的修補手術，通過修補發(fā)生穿孔的十二指腸肌層，可有效改善患者的臨床癥狀[7]。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，近年來，穿孔修補術多在腹腔鏡下進行，通過腹腔鏡對病灶進行探查，對穿孔部位進行修補，可有效減輕手術操作對十二指腸周圍組織的損傷，減少術中出血量，還可以減少手術時間[8]。但有臨床研究報道指出，單純的腹腔鏡穿孔修補術近期療效較好，但術后由于胃酸排出較多，導致其遠期療效欠佳，潰瘍愈合不佳，容易出現(xiàn)復發(fā)以及十二指腸狹窄等并發(fā)癥[9]。高選擇性迷走神經切斷術是一種治療十二指腸潰瘍穿孔的新術式，主要是通過切斷支配胃壁細胞區(qū)以及延伸向胃底和食管的迷走神經分支，來減輕患者的腹部疼痛，促使胃酸排出減少，有利于患者手術后的潰瘍穿孔愈合，同時，其與腹腔鏡穿孔修補術聯(lián)合應用，可彌補腹腔鏡穿孔修補術的不足，具有較好的協(xié)同作用[10]。

本次研究中，對照組施行單一的腹腔鏡穿孔修補術，觀察組在腹腔鏡穿孔修補術基礎上施行高選擇性迷走神經切斷術，研究結果顯示，兩組患者手術時間、術中出血量無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但觀察組住院時間較對照組明顯更短(P<0.05)，觀察組臨床總有效率明顯高于對照組80%(P<0.05)，說明加用高選擇性迷走神經切斷術治療不僅不會增加患者的術中出血量，不會延長手術時間，反而能夠促進患者術后恢復，縮短住院時間；手術后3個月隨訪發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組患者最大胃酸排出量明顯更少(P<0.05)，其潰瘍愈合率明顯更高(P<0.05)，復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯更低(P<0.05)，說明加用高選擇性迷走神經切斷術可有效減少胃酸排出，促進患者潰瘍穿孔的愈合，減少復發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在十二指腸潰瘍穿孔的臨床治療中，采用高選擇性迷走神經切斷術聯(lián)合穿孔修補術具有顯著的療效，可有效促進潰瘍的愈合，減少復發(fā)和并發(fā)癥。

[1]周任.高選擇性迷走神經切斷加穿孔修補術治療十二指腸潰瘍穿孔的療效觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2012,11(17):1417,1419.

[2]宋學舜.高選擇性迷走神經切斷術治療十二指腸潰瘍穿孔療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志,2014,17(13):104-105.

[3]張棟軍.腹腔鏡下穿孔修補聯(lián)合高選擇性迷走神經切斷術治療十二指腸潰瘍的臨床效果觀察[J].中國當代醫(yī)藥,2015,8(1):45-46,49.

[4]伍崗泉,車蕭,鄒國杰，等.腹腔鏡下高選擇性迷走神經切斷術治療穿孔性十二指腸潰瘍的臨床研究[J].吉林醫(yī)學,2011,32(20):4171-4172.

[5]李衛(wèi)東.腹腔鏡下穿孔修補術加高選擇性迷走神經切斷術治療十二指腸潰瘍穿孔[J].中國實用醫(yī)刊,2012,39(6):90-91.[6]Yogesh K Vashist,Emre F Yekebas,Florian Gebauer，et al.Management of the difficult duodenal stump in penetrating duodenal ulcer disease: a comparative analysis of duodenojejunostomy with “classical” stump closure (Nissen-Bsteh)[J].Langenbeck’s archives of surgery,2012,397(8):1243-1249.

[7]王陽龍,吳新勇.十二指腸潰瘍穿孔修補術臨床分析[J].吉林醫(yī)學,2011,32(35):7542-7543.

[8]曲軍.胃十二指腸潰瘍穿孔的外科治療分析[J].中國實用醫(yī)藥,2011,06(36):100-101.

[9]王冰,梁世杰,蒙政初，等.腹腔鏡修補術加高選擇性迷走神經切斷術在十二指腸潰瘍穿孔治療中的價值[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2015,10(2):236-238.

[10]Oida T,Kawasaki A,Mimatsu K，et al.Is Jaboulay gastroduodenostomy effective for treating duodenal stricture due to duodenal ulcer in the early postoperative term Clinical consideration[J].Hepato-gastroenterology,2011,58(109):1235-1239.

(編輯：劉斌)

2016-04-28

王自兵(1975-)，男，本科，外科主治醫(yī)師，研究方向為普外。

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1007-8517(2016)15-0104-03