肖　鳳　王慕卿　凌碧珍

福建醫(yī)科大附屬閩東醫(yī)院，福建　福安　355000

?

心肌梗死患者低分子肝素鈣不同注射方法的臨床觀察

肖鳳王慕卿凌碧珍

福建醫(yī)科大附屬閩東醫(yī)院，福建福安355000

目的： 觀察改進低分子肝素鈣皮下注射的操作方式減少注射不良反應的效果。方法：選取80例行腹壁皮下注射低分子肝素鈣的患者,將其隨機分為實驗組和對照組各40例。對照組采用常規(guī)注射方法，實驗組采用垂直皺褶法進針、注射前保留空氣、注射后按壓5～10min、規(guī)律輪換注射部位的注射方法。觀察兩組患者的疼痛、皮下出血及硬結的情況。結果：實驗組注射部位局部發(fā)生皮下出血、硬結以及患者的疼痛程度均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：采用垂直皺褶進針、延長壓迫時間、改進排氣方式、規(guī)律輪換注射能有效減少低分子肝素鈣引起的局部不良反應 ，減輕患者的疼痛，使患者更愿意配合治療。

低分子肝素鈣；注射方法；不良反應

低分子肝素鈣是一種抑制血栓形成的藥物，具有生物利用度高、體內半衰期長、不良反應小等特點，已廣泛用于臨床抗凝治療。常用于急性心肌梗死的治療和預防。但臨床上注射低分子肝素鈣常出現(xiàn)皮下出血、硬結及疼痛等不良反應。造成患者緊張甚至恐懼，從而影響患者依從性，不利于疾病的恢復。臨床可通過改進注射方法，以減少不良反應，減輕患者的心理負擔，促進患者康復。具體報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2014年5月我院收治的急性心肌梗死患者80例，其中男42例，女38例，年齡45～85歲，平均年齡63歲，將患者隨機分為實驗組和對照組，每組各40例。所有病例必須具備以下條件：①血小板計數(shù)，部分凝血酶原時間均在正常范圍；②排除腦出血及其他出血性疾??；③排除對低分子肝素過敏者；④腹部皮膚完好，色澤正常。兩組年齡、性別、病情、治療等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組統(tǒng)一使用葛蘭史克(天津)有限公司生產的低分子肝素鈣(商品名為速碧林，預填充注射器0.3mL/支，生產批號9154)，從入住當日起開始臍周注射低分子肝素鈣0.3mL/次，每12h一次。連續(xù)治療5d一次。

1.2.1對照組①排氣方式：皮下注射前常規(guī)排盡空氣；②選擇部位：避開臍周2cm，隨機選擇注射部位；③進針方法：采用常規(guī)皮下注射法即左手繃緊皮膚，右手持針，進針角度30～40°斜刺；④按壓時間：注射完畢后迅速拔針并用無菌干棉簽按壓穿刺處3min。

1.2.2實驗組①排氣方式：按皮下注射操作規(guī)程預填充注射器不進行排氣，保留空氣；②選擇部位：采用科室自制“低分子肝素鈣注射部位輪換表”在對照組的基礎上，以臍部為中心，將腹部分為4個象限，每個象限在分為2個小域點，共8個小域點，分別為A1、A2、A3、A4、B1、B2、B3、B4。以A1為起點皮下注射，順時針進行，兩次注射點間距2cm以上。每次注射后，護士在輪換表上記錄注射日期、時間、簽全名；③進針方法：護士用左手拇指和實指捏起注射部位皮膚，形成皺褶，右手持注射器在皺褶的最高點垂直進針，在注射過程中保持注射部位皮膚皺褶；④按壓時間：按原進針角度拔針，用棉簽按壓5～10min,按壓力度為皮膚下陷1cm[1]。1.3觀察指標①注射后12h觀察局部皮膚情況：皮下出血面積<0.5cm×0.5cm為無出血；0.5cm×0.5cm～1.0cm×1.0cm為輕度出血；1.0cm×1.0cm～2.0cm×2.0cm為中度出血；>2.0cm×2.0cm為重度出血[2]。②皮下硬結：觸摸注射部位皮膚感覺彈力下降則有，反之則無[3]。③注射20min內詢問患者有無疼痛，采用口述疼痛程度分級評分法[4](verbal descriptors scale, VDS)，將疼痛分為5級，0級為不痛，1級為輕度疼痛，2級為中度疼痛，3級為重度疼痛，4級為劇痛，不能忍受。1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行分析，等級資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果 2.1　不同注射方法對皮下出血的影響　對照組皮下出血發(fā)生率為50%，其中輕度出血12例，中度出血6例，重度出血2例。實驗組皮下出血發(fā)生率為15%,其中輕度出血4例，中度出血2例，無重度出血。兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1　兩組皮下出血情況比較　(例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2不同注射方法對疼痛情況的影響對照組疼痛發(fā)生率為60%,其中輕度疼痛13例，中度疼痛8例，重度疼痛3例，無劇痛。實驗組疼痛發(fā)生率為37.5%，輕度疼痛為10例，中度疼痛為4例，重度疼痛1例，無劇痛。兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2　兩組疼痛情況比較　(例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3不同注射方法對發(fā)生硬結的影響對照組總數(shù)40例，發(fā)生硬結8例，發(fā)生率為20%，實驗組總數(shù)40例，發(fā)生硬結3例，發(fā)生率為7.5%。兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3　兩組硬結發(fā)生率比較　(例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3　討論

低分子肝素鈣在預防和治療急性心肌梗死中發(fā)揮著極其重要的作用。 由于腹壁面積大，皮下脂肪多，毛細血管相對少，皮下溫度恒定，并且腰臍周圍有豐富腹壁脈網(wǎng)，易于低分子肝素鈣在脂肪中的吸收[5]，因此低分子肝素鈣通常采用腹壁皮下注射。由于低分子肝素鈣是抗凝劑，常會出現(xiàn)皮下出血、硬結甚至壞死等，從而導致患者病情加重。此外，并發(fā)癥的出現(xiàn)還影響患者依從性和治療效果，因此減少皮下出血、硬結甚至壞死等不良反應的發(fā)生，改進低分子肝素鈣的操作方式尤為重要。

3.1排氣方式改進后的排氣方式可減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究表明，改進后的排氣方式能夠有效減少患者注射時疼痛的發(fā)生。低分子肝素鈣刺激性強，按常規(guī)方法排氣后會有少許藥液遺留在針尖處，進針后部分藥液滲入皮下表淺處刺激末梢神經(jīng)，增加患者疼痛感。此外，與傳統(tǒng)的排氣方式相比，改進后的排氣方式能夠明顯減少患者局部出血。本研究發(fā)現(xiàn)，改進后的排氣方式局部出血的發(fā)生率為15%，而傳統(tǒng)的排氣方式局部出血的發(fā)生率為50%。這原因可能是改良后的排氣方式保留0.1mL空氣，保證注射前后針尖部分無藥液沾染，避免針頭損傷毛細血管而引起局部出血。可見，改進后的排氣方式能夠減少患者注射時疼痛的發(fā)生及局部出血。

3.2進針方法改進后的進針方式對減少低分子肝素鈣注射處引起的出血及疼痛有重要作用。皮下注射常用的進針方式有斜刺進針和垂直皺褶進針。本研究顯示， 垂直皺褶進針能夠減少疼痛及出血的發(fā)生。這原因可能是：①30°～40°斜刺進針，針頭所損傷區(qū)域較大，且內外穿刺點不在同一位置，如果按壓不當更容易出現(xiàn)皮下出血；②與斜刺進針相比，垂直皺褶進針在注射過程中始終保持皺褶，使毛細血管彎曲，不易被破壞，針頭損傷區(qū)域較小，垂直皺褶進針距離內臟較斜刺遠，減輕患者的疼痛感，這種進針方式更容易被患者所接受。湯玉琴研究結果表明垂直皺褶進針可減少疼痛的發(fā)生，與本研究結果相似[6]。3.3選擇部位選擇不同部位規(guī)律輪換注射可減少硬結的發(fā)生。 本研究顯示，與隨機選擇注射部位相比，規(guī)律輪換注射部位的硬結率明顯減少。隨機選擇注射部位在同一部位重復注射的概率增加，從而增加此部位的藥液濃度；容易發(fā)生皮下出血和硬結。3.4按壓時間適當?shù)陌磯簳r間對減少皮下出血有重要價值。正常機體血液凝固的時間需要3mim，如按壓時間短，機體尚未發(fā)動凝血機制，不能及時凝血，則可形成皮下出血[7]。有文獻報道按壓10min比較安全[8]，適當?shù)难娱L按壓時間可減少出血的發(fā)生，同時采用垂直按壓穿刺部位效果更佳。

建議在腹壁皮下注射低分子肝素鈣期間應注意：①注射時讓患者緩慢呼吸，盡量屏住呼吸，以免針尖隨呼吸移動，增加患者的疼痛；②推藥液速度不宜過快，快速推藥會使局部藥物濃度迅速增高，使患者因刺激更加疼痛，并可能形成硬結；③注射后囑其避免熱敷、按揉注射部位[9]；④密切觀察患者皮膚黏膜、牙齦等出血情況，密切關注凝血功能的情況，避免因凝血功能異常導致皮下出血加重；⑤體重>100kg或<40kg的患者，估計用量比較困難，可能出現(xiàn)低分子肝素用量不足或出血癥狀，對這些患者更要加強觀察。

在皮下注射低分子肝素鈣過程中，改進后的注射方法能減少皮下出血及硬結的發(fā)生，減少患者的痛苦，緩解患者的緊張情緒，增加患者的依從性，有利于病情的恢復，同時也增加了患者對醫(yī)護人員工作的滿意度。

[1]徐紅巖，程紅麗，屈文華.等.低分子肝素鈣垂直于傾斜注射效果比較[J].實用醫(yī)藥雜志，2010，27(07)：07.

[2]薛花，劉海榮.低分子肝素鈣皮下注射持續(xù)時間對注射部位皮下出血的影響[J].解放軍護理雜志，2009，26(12B)：71-72.

[3]謝金霞，張海薇.腹壁垂直皮下注射低分子肝素鈣的療效觀察[J].光明中醫(yī)，2008，23(6)：784-785.

[4]黃鳳仙，黎逢弟，林敏.等.改良低分子肝素鈣皮下注射技術的效果觀察[J].護理學報，2013，20(9A)：57-58.

[5]沈德婷.低分子肝素鈣注射減少皮下出血方法的探討[J].吉林醫(yī)學，2012，33(30)：6643.

[6]湯玉琴.低分子肝素鈣皮下注射引起皮下淤青的防范[J].臨床研究，2011，9：6.

[7]莫筱瑩.低分子肝素皮下注射方法探討[J].北方醫(yī)學，2013，10(8)：100-101.

[8]莫賢倫.腎病綜合征患者應用低分子肝素鈣皮下注射的操作探討[J]. 當代護士(下旬刊)，2012，(08)：38-39.

[9]郝愛玲，寧立立.皮下注射醋酸奧曲肽和低分子肝素鈣的方法和護理體會[J]. 實用醫(yī)技雜志，2012,19(1):969-971.

(編輯：穆麗華)

2016-04-28

肖鳳(1987-)，女，漢族，本科，護師，研究方向為臨床護理學。E-mail:754462930@qq.com

R542.2

A

1007-8517(2016)15-0088-02