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        腕骨骨折合并橈骨遠端骨折診斷與治療探討

        2016-10-17 15:03:24廣東省肇慶市端州區(qū)人民醫(yī)院526040張霖
        首都食品與醫(yī)藥 2016年18期
        關(guān)鍵詞:腕骨舟骨腕關(guān)節(jié)

        廣東省肇慶市端州區(qū)人民醫(yī)院(526040)張霖

        腕骨骨折與橈骨遠端骨折是臨床中常見的骨折,二者合并出現(xiàn)很少見,診斷及治療也復(fù)雜,在常規(guī)X線攝片檢查中不容易被發(fā)現(xiàn)。如今隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,不同類型的橈骨遠端骨折有不同的治療方式,隨著治療理念的轉(zhuǎn)變,很多醫(yī)生都注重手術(shù)方式與骨折堅強固定等和早期鍛煉方式相結(jié)合[1]。但是在橈骨遠端骨折和腕骨骨折臨床愈合時間、所使用的外固定體均存在著異同。為了探討腕骨骨折合并橈骨遠端骨折診斷與治療有效方法,本文主要把我院收治的腕骨骨折合并橈骨遠端骨折患者56例作為研究參與者進行情況研究和相關(guān)分析。

        1 資料和方法

        1.1 一般資料 本組研究中選取我院2014年5月~2016年1月收治的腕骨骨折合并橈骨遠端骨折56例患者,其中有男性患者39例,女性患者17例,最大年齡68歲,最小年齡23歲,平均年齡為45.5歲。其中有51例患者是單側(cè)骨折,5例患者為雙側(cè)骨折,8例患者行石膏外固定術(shù)治療,6例患者行外固定支架治療,42例患者實施橈骨遠端T型鋼板固定治療。

        1.2 方法 選取我院資深主治醫(yī)師,人數(shù)為不得少于兩人,其對本院的醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進行整理分析,并且研究詳細閱片。對于醫(yī)院臨床資料中難以確定是否存在腕骨骨折以及橈骨骨折等相關(guān)資料進行重新審查,采用CT平掃的方法,在此基礎(chǔ)上還可以采用CT重建的方法。根據(jù)上述的具體操作方法,對臨床資料進行重新整理之后,對于橈骨遠端骨折合并腕骨骨折患者予以相應(yīng)的跟蹤隨訪,詳細記錄患者的姓名、性別、同時還包括年齡、骨折原因,在此基礎(chǔ)上還有患者的骨折類型以及接受的相應(yīng)治療方法等。通常情況下,為了給治療提供方便,通常醫(yī)護工作人員會將患者的損傷分成兩種類型,一種是高能量損傷,另一種是低能量損傷。所有病例均按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會腕關(guān)節(jié)功能評定標準進行評價及比較[2]。

        2 結(jié)果

        2.1 腕骨骨折合并橈骨遠端骨折類型分析 56例腕骨骨折合并發(fā)生橈骨遠端骨折患者中合并舟狀骨骨折37例(發(fā)生率最高66.1%),三角骨骨折8例,頭狀骨骨折2例,月骨骨折2例,鉤骨骨折2例,有5例合并至少兩處腕骨骨折(見附表1)。說明在腕骨骨折合并橈骨遠端骨折中,舟骨骨折最常見。

        2.2 腕骨骨折合并橈骨遠端骨折診斷方法與治療方法分析 56例患者中有38例無法通過常規(guī)X線發(fā)現(xiàn)腕骨骨折,而是需要CT平掃得以明確。有8例需要X線與CT重建共同明確診斷,CT重建檢查在腕骨折合并橈骨遠端骨折診斷中有重要意義,減少了對腕骨骨折的漏診及誤診。治療方式包括骨折切開復(fù)位內(nèi)固定以及石膏外固定,其中8例患者接受非手術(shù)治療,48例患者接受手術(shù)治療,有6例選擇外固定架治療,42例選擇T型鋼板治療,其中選擇切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者多占比例高。詳見附表2。

        3 討論

        腕關(guān)節(jié)骨折較為復(fù)雜,因此其解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致患者橈骨遠端骨折將合并多處骨和其他軟組織損傷的復(fù)合性損傷。當承受肢體軸向傳導(dǎo)壓力過程中,各腕骨之間會出現(xiàn)轉(zhuǎn)動和滑移的現(xiàn)象,這樣就是使患者關(guān)節(jié)問的受力面積增加,并且提升其緩沖速度。與此同時,患者各個腕骨之間的韌帶張力也會增加,能夠儲存一部分的能量。但是,一旦出現(xiàn)外力超出了其承受的范圍,那么腕部會在外力的作用之下出現(xiàn)機械損壞的現(xiàn)象,從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨折或者脫位的現(xiàn)象。在已有的腕關(guān)節(jié)解剖學(xué)當中,有相關(guān)研究人員認為,橈骨遠端關(guān)節(jié)面上的舟骨凹位于橈背側(cè),月骨凹位尺掌側(cè)。因此,在受到橈骨遠端骨折機械力的時候,腕關(guān)節(jié)撐地過度會有背伸的現(xiàn)象,并且腕骨不會均勻受力,很容易出現(xiàn)骨折的問題。但是冠狀面上周狀骨與月骨之間韌帶連接較為松弛,有分離的傾向,因此間隙的存在是導(dǎo)致傳力困難的關(guān)鍵環(huán)節(jié),而外力也會通過該關(guān)節(jié)間隙作用在其他腕骨上,導(dǎo)致出現(xiàn)骨折的現(xiàn)象。

        附表1 56例患者骨折類型分析

        附表2 56例患者診斷方法與治療方法分析

        腕舟骨骨折占全身骨折的2%,占腕骨骨折的75%。腕舟骨的解剖特點、損傷機制和影像學(xué)特點決定了腕舟骨骨折的易誤漏診性。因為腕部正側(cè)位X線片難以顯示骨折斷端,而臨床醫(yī)生尤其是非骨科專業(yè)的急診外科醫(yī)生,對腕舟狀骨骨折重視不夠或經(jīng)驗不足,也增加了腕舟狀骨骨折漏診的機會;再者,橈骨遠端骨折合并舟狀骨骨折,由于患者就診時明顯的橈骨遠端骨折的癥狀、體征及X線片顯示,極易使醫(yī)生忽略對腕舟狀骨骨折(尤其是無明顯移位的腕舟狀骨折)的診斷。橈骨遠端骨折在臨床上常見。暴力在導(dǎo)致橈骨遠端骨折的同時往往累及腕關(guān)節(jié),破壞腕關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu),甚至造成腕骨骨折和腕關(guān)節(jié)的不穩(wěn)。已有的研究表明,橈骨遠端骨折可以合并各種類型的腕骨骨折,發(fā)生率約為7%,其中以合并舟狀骨骨折最常見,發(fā)生率約占腕骨骨折的79%。另有統(tǒng)計表明,所有橈骨遠端骨折患者中約1%~4%合并舟狀骨骨折。除此之外,橈骨遠端骨折又常伴有腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生,其發(fā)生率各家統(tǒng)計不一。有關(guān)學(xué)者指出橈骨遠端骨折常并發(fā)腕部韌帶(如三角纖維軟骨復(fù)合體、舟月骨間韌帶、月三角骨間韌帶等)損傷??梢姡瑯锕沁h端骨折應(yīng)該被視作腕關(guān)節(jié)的復(fù)合性損傷,不應(yīng)忽視其他損傷的存在。但事實上,由于腕骨的解剖特點、損傷機制和影像學(xué)特點又注定了腕骨骨折容易漏診誤診。臨床醫(yī)生往往只注重橈骨遠端骨折,或是被患者的腕部癥狀所掩蓋,而忽略了腕骨骨折的存在。腕骨本身體積小,形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜且不規(guī)則,骨折后在X線片上往往不出現(xiàn)明顯移位,并且由于X線片的投射角度和清晰度有限,腕骨影像常互相重疊,無法準確反映受傷情況,以致造成腕骨骨折的漏診。鑒于橈骨遠端骨折合并腕骨骨折的高漏診率,首先要求經(jīng)診醫(yī)生提高警惕,仔細檢查。特殊的體征包括腕關(guān)節(jié)壓痛、鼻煙窩部壓痛、腕背月骨區(qū)壓痛、小魚際骨突壓痛、第3掌骨軸向叩擊痛等,可疑的患者通過CT檢查進一步排除。所以臨床醫(yī)生應(yīng)加深對橈骨遠端骨折合并腕骨骨折的認識,提高警惕,對于可疑的病例盡可能做CT平掃重建以減少腕骨骨折的漏診,從而正確指導(dǎo)進一步的治療。對于腕骨骨折中發(fā)生率最高的舟狀骨骨折應(yīng)特別重視,避免治療不當引起的骨不愈合,從而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。對于閉合的無移位、穩(wěn)定的腕骨骨折,可以通過矯正體位、石膏固定保守治療。如橈骨遠端骨折不需要考慮手術(shù)復(fù)位固定,那么需要注意在手法復(fù)位橈骨遠端骨折的同時加強對腕部的保護,防止腕骨骨折移位。由于兩處骨折臨床愈合時間不同,在外固定時間選擇上應(yīng)以舟狀骨愈合時間為主,不應(yīng)過早解除外固定。對于有移位的腕骨骨折應(yīng)行切開復(fù)位術(shù)內(nèi)固定,手術(shù)可以和橈骨遠端骨折掌側(cè)人路下解剖復(fù)位、鋼板固定同時完成??蛇x擇螺釘進行內(nèi)固定,療效可靠,可有效防止出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。多發(fā)腕骨骨折多伴有移位,同樣應(yīng)選擇切開復(fù)位內(nèi)固定。從本組病例的隨訪觀察,只要充分認識到橈骨遠端骨折合并腕骨骨折的存在,采取早期合理的治療,腕關(guān)節(jié)的功能會有顯著的改善,腕骨骨不愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率也會顯著降低。

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