廣東省肇慶市端州區(qū)人民醫(yī)院（526040）張霖

腕骨骨折與橈骨遠端骨折是臨床中常見的骨折，二者合并出現(xiàn)很少見，診斷及治療也復雜，在常規(guī)X線攝片檢查中不容易被發(fā)現(xiàn)。如今隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，不同類型的橈骨遠端骨折有不同的治療方式，隨著治療理念的轉(zhuǎn)變，很多醫(yī)生都注重手術(shù)方式與骨折堅強固定等和早期鍛煉方式相結(jié)合[1]。但是在橈骨遠端骨折和腕骨骨折臨床愈合時間、所使用的外固定體均存在著異同。為了探討腕骨骨折合并橈骨遠端骨折診斷與治療有效方法，本文主要把我院收治的腕骨骨折合并橈骨遠端骨折患者56例作為研究參與者進行情況研究和相關(guān)分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組研究中選取我院2014年5月～2016年1月收治的腕骨骨折合并橈骨遠端骨折56例患者，其中有男性患者39例，女性患者17例，最大年齡68歲，最小年齡23歲，平均年齡為45.5歲。其中有51例患者是單側(cè)骨折，5例患者為雙側(cè)骨折，8例患者行石膏外固定術(shù)治療，6例患者行外固定支架治療，42例患者實施橈骨遠端T型鋼板固定治療。

1.2 方法 選取我院資深主治醫(yī)師，人數(shù)為不得少于兩人，其對本院的醫(yī)學影像信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進行整理分析，并且研究詳細閱片。對于醫(yī)院臨床資料中難以確定是否存在腕骨骨折以及橈骨骨折等相關(guān)資料進行重新審查，采用CT平掃的方法，在此基礎(chǔ)上還可以采用CT重建的方法。根據(jù)上述的具體操作方法，對臨床資料進行重新整理之后，對于橈骨遠端骨折合并腕骨骨折患者予以相應的跟蹤隨訪，詳細記錄患者的姓名、性別、同時還包括年齡、骨折原因，在此基礎(chǔ)上還有患者的骨折類型以及接受的相應治療方法等。通常情況下，為了給治療提供方便，通常醫(yī)護工作人員會將患者的損傷分成兩種類型，一種是高能量損傷，另一種是低能量損傷。所有病例均按中華醫(yī)學會手外科學會腕關(guān)節(jié)功能評定標準進行評價及比較[2]。

2 結(jié)果

2.1 腕骨骨折合并橈骨遠端骨折類型分析 56例腕骨骨折合并發(fā)生橈骨遠端骨折患者中合并舟狀骨骨折37例(發(fā)生率最高66.1%)，三角骨骨折8例，頭狀骨骨折2例，月骨骨折2例，鉤骨骨折2例，有5例合并至少兩處腕骨骨折（見附表1）。說明在腕骨骨折合并橈骨遠端骨折中，舟骨骨折最常見。

2.2 腕骨骨折合并橈骨遠端骨折診斷方法與治療方法分析 56例患者中有38例無法通過常規(guī)X線發(fā)現(xiàn)腕骨骨折，而是需要CT平掃得以明確。有8例需要X線與CT重建共同明確診斷，CT重建檢查在腕骨折合并橈骨遠端骨折診斷中有重要意義，減少了對腕骨骨折的漏診及誤診。治療方式包括骨折切開復位內(nèi)固定以及石膏外固定，其中8例患者接受非手術(shù)治療，48例患者接受手術(shù)治療，有6例選擇外固定架治療，42例選擇T型鋼板治療，其中選擇切開復位內(nèi)固定術(shù)患者多占比例高。詳見附表2。

3 討論

腕關(guān)節(jié)骨折較為復雜，因此其解剖結(jié)構(gòu)導致患者橈骨遠端骨折將合并多處骨和其他軟組織損傷的復合性損傷。當承受肢體軸向傳導壓力過程中，各腕骨之間會出現(xiàn)轉(zhuǎn)動和滑移的現(xiàn)象，這樣就是使患者關(guān)節(jié)問的受力面積增加，并且提升其緩沖速度。與此同時，患者各個腕骨之間的韌帶張力也會增加，能夠儲存一部分的能量。但是，一旦出現(xiàn)外力超出了其承受的范圍，那么腕部會在外力的作用之下出現(xiàn)機械損壞的現(xiàn)象，從而導致患者出現(xiàn)骨折或者脫位的現(xiàn)象。在已有的腕關(guān)節(jié)解剖學當中，有相關(guān)研究人員認為，橈骨遠端關(guān)節(jié)面上的舟骨凹位于橈背側(cè)，月骨凹位尺掌側(cè)。因此，在受到橈骨遠端骨折機械力的時候，腕關(guān)節(jié)撐地過度會有背伸的現(xiàn)象，并且腕骨不會均勻受力，很容易出現(xiàn)骨折的問題。但是冠狀面上周狀骨與月骨之間韌帶連接較為松弛，有分離的傾向，因此間隙的存在是導致傳力困難的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而外力也會通過該關(guān)節(jié)間隙作用在其他腕骨上，導致出現(xiàn)骨折的現(xiàn)象。

附表1 56例患者骨折類型分析

附表2 56例患者診斷方法與治療方法分析

腕舟骨骨折占全身骨折的2%，占腕骨骨折的75%。腕舟骨的解剖特點、損傷機制和影像學特點決定了腕舟骨骨折的易誤漏診性。因為腕部正側(cè)位X線片難以顯示骨折斷端，而臨床醫(yī)生尤其是非骨科專業(yè)的急診外科醫(yī)生，對腕舟狀骨骨折重視不夠或經(jīng)驗不足，也增加了腕舟狀骨骨折漏診的機會；再者，橈骨遠端骨折合并舟狀骨骨折，由于患者就診時明顯的橈骨遠端骨折的癥狀、體征及X線片顯示，極易使醫(yī)生忽略對腕舟狀骨骨折(尤其是無明顯移位的腕舟狀骨折)的診斷。橈骨遠端骨折在臨床上常見。暴力在導致橈骨遠端骨折的同時往往累及腕關(guān)節(jié)，破壞腕關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)，甚至造成腕骨骨折和腕關(guān)節(jié)的不穩(wěn)。已有的研究表明，橈骨遠端骨折可以合并各種類型的腕骨骨折，發(fā)生率約為7%，其中以合并舟狀骨骨折最常見，發(fā)生率約占腕骨骨折的79%。另有統(tǒng)計表明，所有橈骨遠端骨折患者中約1%～4%合并舟狀骨骨折。除此之外，橈骨遠端骨折又常伴有腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生，其發(fā)生率各家統(tǒng)計不一。有關(guān)學者指出橈骨遠端骨折常并發(fā)腕部韌帶(如三角纖維軟骨復合體、舟月骨間韌帶、月三角骨間韌帶等)損傷?？梢姡瑯锕沁h端骨折應該被視作腕關(guān)節(jié)的復合性損傷，不應忽視其他損傷的存在。但事實上，由于腕骨的解剖特點、損傷機制和影像學特點又注定了腕骨骨折容易漏診誤診。臨床醫(yī)生往往只注重橈骨遠端骨折，或是被患者的腕部癥狀所掩蓋，而忽略了腕骨骨折的存在。腕骨本身體積小，形態(tài)結(jié)構(gòu)復雜且不規(guī)則，骨折后在X線片上往往不出現(xiàn)明顯移位，并且由于X線片的投射角度和清晰度有限，腕骨影像常互相重疊，無法準確反映受傷情況，以致造成腕骨骨折的漏診。鑒于橈骨遠端骨折合并腕骨骨折的高漏診率，首先要求經(jīng)診醫(yī)生提高警惕，仔細檢查。特殊的體征包括腕關(guān)節(jié)壓痛、鼻煙窩部壓痛、腕背月骨區(qū)壓痛、小魚際骨突壓痛、第3掌骨軸向叩擊痛等，可疑的患者通過CT檢查進一步排除。所以臨床醫(yī)生應加深對橈骨遠端骨折合并腕骨骨折的認識，提高警惕，對于可疑的病例盡可能做CT平掃重建以減少腕骨骨折的漏診，從而正確指導進一步的治療。對于腕骨骨折中發(fā)生率最高的舟狀骨骨折應特別重視，避免治療不當引起的骨不愈合，從而導致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。對于閉合的無移位、穩(wěn)定的腕骨骨折，可以通過矯正體位、石膏固定保守治療。如橈骨遠端骨折不需要考慮手術(shù)復位固定，那么需要注意在手法復位橈骨遠端骨折的同時加強對腕部的保護，防止腕骨骨折移位。由于兩處骨折臨床愈合時間不同，在外固定時間選擇上應以舟狀骨愈合時間為主，不應過早解除外固定。對于有移位的腕骨骨折應行切開復位術(shù)內(nèi)固定，手術(shù)可以和橈骨遠端骨折掌側(cè)人路下解剖復位、鋼板固定同時完成?？蛇x擇螺釘進行內(nèi)固定，療效可靠，可有效防止出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。多發(fā)腕骨骨折多伴有移位，同樣應選擇切開復位內(nèi)固定。從本組病例的隨訪觀察，只要充分認識到橈骨遠端骨折合并腕骨骨折的存在，采取早期合理的治療，腕關(guān)節(jié)的功能會有顯著的改善，腕骨骨不愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率也會顯著降低。