【摘 要】通過對尤溪縣15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)改后的就醫(yī)環(huán)境、診療數(shù)量、藥品費用及病人對醫(yī)改的綜合滿意度等方面的調(diào)查，探討了醫(yī)改下農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的變化，并提出完善措施。

【關(guān)鍵詞】農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；診療數(shù)量；就診環(huán)境；綜合滿意度；雙向轉(zhuǎn)診

農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的農(nóng)村基層衛(wèi)生事業(yè)機(jī)構(gòu)，醫(yī)改后農(nóng)村衛(wèi)生院的發(fā)展變化直接關(guān)系到廣大農(nóng)村居民的身體健康、生活質(zhì)量、生產(chǎn)力質(zhì)量以及農(nóng)村社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是三級醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)的中間層次，是連接縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室的重要樞紐，起著承上啟下的作用。本文通過對尤溪縣15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療數(shù)量、藥品費用及病人對醫(yī)改的綜合滿意度等方面的調(diào)查，探討了醫(yī)改下農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的變化，通過居民對醫(yī)改后的綜合滿意度來說明醫(yī)改后的不足，并就不足提出完善措施。

一、醫(yī)改后農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的變化1.就醫(yī)環(huán)境明顯改善

醫(yī)改后隨著省、市等上級單位對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)的扶持力度不斷加大，除了為農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)發(fā)放了一些專項補(bǔ)助資金，還制定了許多惠農(nóng)政策為農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展注入了很大活力。由表1可看出，尤溪縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨著財政補(bǔ)助的逐年加大，特別是2014年財政基建投入為1606.07萬元，為五年來最多，這使得各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有條件加大本院基建的投入，以增加本院的固定資產(chǎn)。 5年來，尤溪縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總資產(chǎn)從2011年的4749.76萬元增加到2015年的10365.81萬元，總資產(chǎn)增加了1.18倍；固定資產(chǎn)從2011年的2380.24萬元增加到2015年的4215.61萬元，固定資產(chǎn)增加了0.84倍?？傎Y產(chǎn)和固定資產(chǎn)的不斷增加、財政補(bǔ)助和財政基建的逐年加大，使得尤溪縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成了就醫(yī)條件的硬件升級。醫(yī)改后，尤溪縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大多解決了房屋陳舊、設(shè)施老化、缺乏設(shè)備的難題，并基本健全了各鄉(xiāng)鎮(zhèn)科室建設(shè)，很大程度上改善了所在地村民的就醫(yī)環(huán)境和條件。

2.職工績效收入增加

從表2可以看出，尤溪縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2011—2013年績效平均數(shù)為人均0萬元，這是由于全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院創(chuàng)造性收入基本投入到基建建設(shè)、科室改造和設(shè)備更新中，職工只領(lǐng)取人事核定工資。2014年開始從醫(yī)務(wù)性收入中提取部分核算績效增量收入直至2015年全縣核算增量績效工資，在全縣15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工人數(shù)變化不大的情況下職工績效增量收入從154.68萬元到792.59萬元增加了4.12倍，績效平均數(shù)也從0.38萬元到1.90萬元增加了4倍，院長績效增量收入也從20.1萬元到86.25萬元增加了3.29倍，院長績效平均數(shù)從1.34萬元到5.75萬元增加了3.29倍。醫(yī)改后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職工待遇明顯提高。

3.門急診人次上升、藥品費穩(wěn)定

從表3可以看出，2011—2015年尤溪縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門急診人次數(shù)逐年上升，從2011年的24.88萬人上升到2015年的52.05萬人，門急診人數(shù)增加了1.1倍，這是由于基礎(chǔ)普通病、常見病患者相比過去更多停留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院消化，醫(yī)改分級診療、雙向轉(zhuǎn)診起到了關(guān)鍵作用。截至目前，尤溪縣95℅以上農(nóng)村居民都參加了農(nóng)村合作醫(yī)療，農(nóng)民的看病意識不斷提高，看完病后馬上就可報銷醫(yī)藥費，減輕了農(nóng)民負(fù)擔(dān)，給他們帶來了實惠。雖然每門診人次平均收費水平逐年略有提高，這主要是醫(yī)療服務(wù)性收費增加導(dǎo)致的，但其中藥品費浮動不大，從2011年的24.88元到2015年的27.11元，略浮2.23元，5年平均升浮1.79℅，這體現(xiàn)了醫(yī)改后藥品費穩(wěn)定，醫(yī)改主控藥品成效結(jié)果明顯，杜絕了虛高藥品、回扣藥品。

4.患者醫(yī)藥費降低

從表4可以看出，尤溪縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人的每床日收費水平從2011年的174.69元到減少到2015年的155.5元，其中藥品費從2011年的127.13元減少到2015年的79.64元，出院者平均醫(yī)藥費從2011年的889.42元減少到2015年的729.76元，其中藥品費從2011年的644.05減少到2015年的373.91元，費用均有所降低。而病床使用率變化不明顯。這說明醫(yī)改后基本藥物零差價率銷售對農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償影響巨大，為需住院治療的患者帶來了實惠，符合國家醫(yī)改初衷，解決了農(nóng)村百姓看病貴、看不起病的問題。

二、醫(yī)改后的綜合滿意度調(diào)查及分析

新醫(yī)改后農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在上級財政的扶持下，在實施基本藥物制度的影響下，居民在就診環(huán)境、設(shè)備條件和看病費用等方面均得到了很大改善，給廣大居民看病帶來了便利，部分解決了當(dāng)?shù)匕傩湛床≠F、看病難的問題。為了解百姓對農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)改的滿意度情況，筆者通過問卷調(diào)查，采集了當(dāng)?shù)?00個居民的問卷樣本，并采用統(tǒng)計學(xué)分析方法得到一份表格（表5）。

從表5可以看出，醫(yī)改后百姓對農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就診環(huán)境最滿意，滿意率達(dá)到了73%；對衛(wèi)生院中的設(shè)備條件也較滿意，滿意率達(dá)到了66%；對服務(wù)態(tài)度不滿意的則有47%。筆者認(rèn)為造成此種現(xiàn)象有兩方面的原因：一是醫(yī)改政策規(guī)定，衛(wèi)生院只能采購國家規(guī)定的307種基本目錄用藥，而因為各種原因尤溪縣沒有一家衛(wèi)生院能夠?qū)⑦@307種基本目錄藥物采購齊備，導(dǎo)致可用藥物少，患者用藥嚴(yán)重缺乏，有時連普通的感冒用藥都不能滿足群眾需求。二是醫(yī)改前后醫(yī)院工作態(tài)度不一樣。醫(yī)改前醫(yī)療技術(shù)人員掙的是效益工資，為了“生存”會出現(xiàn)“搶”病人的積極主動的工作態(tài)度。新醫(yī)改后醫(yī)療技術(shù)人員變成拿財政工資，享受公務(wù)員待遇，導(dǎo)致工作積極性下降，部分醫(yī)療技術(shù)人員會因擔(dān)心治療安全而害怕開展各類比較復(fù)雜的病癥的診療，一遇到稍難一點、稍復(fù)雜一點的病或者稍麻煩一些的病人就會推到上級醫(yī)院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還出現(xiàn)了諸如個別服務(wù)窗口不及時上班、后勤部門逃崗、看病恰逢醫(yī)生請假或下班、藥房出現(xiàn)斷崗等農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特有的令群眾不滿意的現(xiàn)象，這也導(dǎo)致了群眾對服務(wù)態(tài)度的不滿意。此外，表5也可以看出群眾對醫(yī)療技術(shù)水平不是很滿意，不滿意度達(dá)到了49%。這主要是因為農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員在醫(yī)改后變動過于頻繁，有關(guān)系的和有本事的醫(yī)生大多想離開或已離開到縣級醫(yī)院領(lǐng)年薪制工資，剩下的醫(yī)生資質(zhì)淺，有的還是剛分配來的，導(dǎo)致部分醫(yī)療技術(shù)人員出工不出力；另一方面，藥房沒有藥導(dǎo)致醫(yī)生無藥可用，或用規(guī)格不同的其他藥代替以致患者遲遲無法治愈而懷疑醫(yī)師的水平有問題。雖然醫(yī)改后農(nóng)民看病的費用確實低了很多，但是隨著農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)水平和農(nóng)村交通便利程度的提高，加之新型農(nóng)村合作醫(yī)療在縣鄉(xiāng)報銷比例差距不大，一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特有職能的存在價值就越來越小，形成在衛(wèi)生院看小病報銷后沒感覺，甚至有些群眾還存在醫(yī)改是提高看病費用再把提高的部分還回來的誤解。以上這些不滿意最終造成綜合滿意度不高，僅為48.8%

三、完善農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的對策措施

通過調(diào)查分析，病人到醫(yī)院就醫(yī)的首要目標(biāo)是把病治好，其次是省錢。所以患者不滿的焦點主要集中在提高報銷額度、降低醫(yī)療費、降低醫(yī)藥費用這幾個方面。國家農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)改的目的是為所在地居民提供更好的基本醫(yī)療服務(wù)，開展農(nóng)村常見病、多發(fā)病以及診斷明確的慢性非傳染病的診療護(hù)理工作，及時做好急診搶救轉(zhuǎn)診工作。為讓農(nóng)村百姓對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更加滿意，完善醫(yī)改后的農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，筆者提出如下建議。

1.政府加大扶持力度

政府應(yīng)確實落實財政保障制度，解決農(nóng)村醫(yī)療經(jīng)費不足的問題，各級政府應(yīng)將新農(nóng)合資金列入當(dāng)?shù)刎斦A(yù)算以保證經(jīng)費的足額到位。

2.進(jìn)一步完善新醫(yī)改的基本藥物制度

基本藥物的目錄制定要科學(xué)，決不能和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展相脫節(jié)。應(yīng)以優(yōu)惠的政策引導(dǎo)和鼓勵各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者使用這些藥物，而不是強(qiáng)制性規(guī)定“全部配備和使用”和“零差價銷售”。

3.制定激勵制度，提升服務(wù)水平

醫(yī)院要制定以服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量以及服務(wù)對象滿意為核心的考核和激勵制度，并把激勵制度與政策目標(biāo)結(jié)合起來。強(qiáng)調(diào)工作的“績”和“效”，激勵醫(yī)療人員參加資格考試，工資待遇與持證級別和業(yè)務(wù)能力掛鉤，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，先把病人留住再讓醫(yī)生們都有所為。嚴(yán)格按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動并規(guī)范醫(yī)療文書書寫，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制和安全管理，切實提高醫(yī)療技術(shù)人員的醫(yī)療水平和服務(wù)能力，及時有效處理突發(fā)的公共衛(wèi)生事件，讓醫(yī)生們都敢作為。強(qiáng)化服務(wù)意識，提升服務(wù)理念，從“以藥養(yǎng)醫(yī)”走向“以服務(wù)謀生存”的發(fā)展道路。積極探索患者“雙向轉(zhuǎn)診”和醫(yī)生“雙向交流”機(jī)制，逐步形成規(guī)范的“分診、轉(zhuǎn)診”秩序，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式。

參考文獻(xiàn)：

[1]張麗青，黃術(shù)生.基本藥物制度實施對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的影響和建議[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011.（6）：43

[2]于鳳華，孟慶躍，王健.基本藥物零差率銷售對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)挠绊懷芯縖J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30（3）：42-44

[3]周洋，楊金俠，楊樹圣，等.醫(yī)改前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行狀況比較分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013（5）：367-368

作者簡介：

王春梅（1978—），女，經(jīng)濟(jì)師。