廣東省深圳市龍崗區(qū)第五人民醫(yī)院（518111）劉建文 張金邦 葉樞 吳云

從上世紀(jì)90年代以來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床上得到普及，同時(shí)也成為膽囊臨床手術(shù)的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)。但是對于急性膽囊炎而言，因炎癥突出、機(jī)體組織水腫、周圍組織不清等因素，使得手術(shù)難度加大，也就增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增加了術(shù)中轉(zhuǎn)開腹術(shù)的可能性[1]。近年來，伴隨臨床手術(shù)技術(shù)發(fā)展和臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富，腹腔鏡急診治療在急性膽囊炎治療中逐步應(yīng)用開展。為此，本文對96例急性膽囊炎患者的腹腔鏡治療情況進(jìn)行分析，探討急診和延期腹腔鏡手術(shù)情況，報(bào)告正文如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將2012年7月～2015年12月我院收治的96例急性膽囊炎患者納入本次研究，均從體征表現(xiàn)及血生化、CT等檢查確診，符合急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中，男患者51例，女患者45例；年齡27到73歲，平均（52.5±8.1）歲。根據(jù)發(fā)病時(shí)間分為急診組（≤72h）和延期組（＞72h），均為48例；臨床表現(xiàn)主要是右上腹部壓痛、發(fā)熱等。兩組患者均無膽總管或膽管結(jié)石，ASA評分在II以下，且無凝血功能障礙等。兩組患者的基本資料、臨床表現(xiàn)、手術(shù)治療等無差異（P＞0.05），可進(jìn)行比較。

附表 兩組腹腔鏡手術(shù)情況對比

1.2 方法 急診組患者在入院后當(dāng)即給予常規(guī)檢查，并進(jìn)行抗炎治療，再進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療。延期組則入院后先應(yīng)用抗生素進(jìn)行消炎治療，待疼痛消失3d～20d后實(shí)施腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)操作：均實(shí)施氣管插管全麻。按照“三孔法”逐一置入腹腔鏡，對患者腹腔進(jìn)行系統(tǒng)全面的探查。然后從膽囊底妥善游離周圍組織粘連，使膽囊三角區(qū)充分暴露，再對膽囊管及膽囊動脈進(jìn)行解剖。如膽囊張力過大，則應(yīng)先進(jìn)行減壓處理；再根據(jù)組織粘連情況處理好膽囊周圍和膽囊三角區(qū)，根據(jù)手術(shù)需要選用超聲刀鈍、吸引器等，進(jìn)行“刮吸解剖法”組織游離；如果膽囊三角粘連較為嚴(yán)重的，解剖不夠清晰的，分離較難的則要實(shí)施逆行切除。根據(jù)術(shù)中實(shí)際需要留置導(dǎo)管引流。術(shù)后24h～72h予以拔管，并使用抗生素進(jìn)行抗感染治療，持續(xù)3～5d。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，同時(shí)記錄好兩組患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理 應(yīng)用SPSS12.5軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示計(jì)量數(shù)據(jù)，用t、X2對進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05表示存在差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腹腔鏡手術(shù)情況對比 通過分析，急診組的轉(zhuǎn)開腹術(shù)率、住院時(shí)間及治療費(fèi)用均要優(yōu)于延期組，存在顯著差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面無差異，不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體如附表。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 手術(shù)后，急診組有1例患者出現(xiàn)膽漏，原因是三角區(qū)的炎癥較為嚴(yán)重，鈦夾掉落引起，通過引流和積極治療后治愈，發(fā)生率為2.0%；延期組出現(xiàn)1例膽漏，原因是Calot三角過密粘連，使得膽囊管受到損傷而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，后采取開腹處理，發(fā)生率為2.0%。兩組均未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，也無死亡病例，兩組對比無差異，不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

臨床上急性膽囊炎采取腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療的時(shí)機(jī)是伴隨腹腔鏡技術(shù)在外科中的發(fā)展而逐步明晰的，但是仍存在一定爭議，在腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用初期被納入禁忌癥范疇?；诩毙阅懩已装l(fā)病時(shí)間在72h內(nèi)，局部粘連度不高，從膽囊三角區(qū)分離和暴露難易度看，在較長時(shí)間內(nèi)急性膽囊炎采取腹腔鏡手術(shù)治療只在發(fā)病72h內(nèi)才可進(jìn)行。因近年來，腹腔鏡在胰十二指腸切除術(shù)、肝門膽管癌根治手術(shù)等難度大而復(fù)雜的手術(shù)中應(yīng)用成功，臨床上已經(jīng)有病程在72h以上的急性膽囊炎患者實(shí)施腹腔鏡治療的報(bào)道?？梢钥闯?，臨床外科技術(shù)的發(fā)展和患者對腹腔鏡手術(shù)的信賴變化情況。臨床研究表明，急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)治療的術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率和手術(shù)時(shí)間要短于72h以上患者，且并發(fā)癥發(fā)生率也要低。病程在72h以上的急性膽囊炎已適合腹腔鏡手術(shù)。本研究中，兩組患者均采取“三孔法”法完成腹腔鏡手術(shù)。現(xiàn)階段，對急性膽囊炎采取腹腔鏡手術(shù)治療已不受技術(shù)限制。為改善和提高患者的生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用，在基本條件一直情況下，采取腹腔鏡手術(shù)治療更理想。

本研究對急診組和延期組兩組患者的腹腔鏡手術(shù)情況對比，兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面無顯著差異，急診組的腹腔鏡手術(shù)難度和延期組基本一致，另外急診組住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用上要低于延期組(P＜0.05) ?？梢钥闯觯痹\腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎臨床上更優(yōu)于延期治療。原因可能是急性膽囊炎發(fā)病在72h內(nèi)，雖說膽囊壁存在水腫充血，膽囊壁和周圍組織存在較大程度粘連，但粘連較松易剝離，Calot三角解剖情況相對清晰，相反剝離就難。在待膽囊炎癥表現(xiàn)消失后，膽囊壁新生血管會出現(xiàn)纖維化攣縮，會增加分離難度，進(jìn)而使得手術(shù)操作更為復(fù)雜，更易出現(xiàn)膽漏、膽道損傷等并發(fā)癥。

本組研究表明，①急性膽囊炎實(shí)施腹腔鏡手術(shù)應(yīng)盡早，否則會增加手術(shù)難度。在對手術(shù)中無法保證安全性時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹術(shù)。本研究中，兩組共有6例患者術(shù)中轉(zhuǎn)開腹，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，均治愈出院。②本研究中兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率雖無明顯差異，但仍有并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)給予重視。急診腹腔鏡手術(shù)雖然有一定難度，需要術(shù)者能熟練應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)和操作經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后有一定的并發(fā)癥，且適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹會有助于減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。③從住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用層面，應(yīng)優(yōu)先選擇急診腹腔鏡手術(shù)。有研究報(bào)道，急診腹腔鏡手術(shù)患者在住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用等方面更具優(yōu)勢，延期患者超過30%會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而再次入院治療，使得醫(yī)療費(fèi)用增加。

綜上所述，在急性膽囊炎的腹腔鏡治療中，實(shí)施急診治療和延期治療的臨床手術(shù)效果、安全性等無明顯差異，但是在住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用方面急診更優(yōu)于延期，在臨床上更具實(shí)踐和推廣價(jià)值。