北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院（102401）路宗全

近年來隨著生活節(jié)奏的加快及生活水平、生活方式的改變，急性心肌梗死(acute myocardial infarction AMI)的發(fā)病率不斷上升，并且呈現(xiàn)出年輕化趨勢，占所有AMI的3%～7%[1]。本研究對青年AMI患者發(fā)病的相關(guān)危險因素及冠脈造影結(jié)果進(jìn)行回顧分析，探討其臨床特征和可能發(fā)生的機(jī)制，為臨床合理防治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年11月～2015年10月期間在我院急診就診并經(jīng)冠狀動脈造影(coronary arteriography，CAG)檢查并確診為急性心肌梗死的年齡≤40歲的患者共30例為青年觀察組，男性29例，女性1例，年齡26～40 歲，平均(34.53±4.36)歲。隨機(jī)抽取同期就診于我院急診并確診的年齡≥60歲的急性心肌梗死患者90例為老年對照組，男性64例，女性26例，年齡60～86歲，平均（67.37±5.88）。入選的患者均確診為AMI，AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床有典型缺血性胸痛的表現(xiàn)；②心電圖呈特征性改變并有動態(tài)變化；③心肌壞死的血清標(biāo)志物升高并呈動態(tài)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：主動脈夾層、多發(fā)性大動脈炎、先天性冠狀動脈畸形等其他非冠狀動脈粥樣硬化所致AMI患者。

1.2 研究方法 危險因素的確定及相關(guān)定義：①高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2004年中國高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)[2]。②2型糖尿病診斷采用2007年中國2型糖尿病防治指南標(biāo)準(zhǔn)[3]或有明確2型糖尿病史。③血脂異常采用2007年中國成人血脂異常防治指南標(biāo)準(zhǔn)[4]。④體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重（Kg)／身高(m)2，≥28定義為肥胖。⑤早發(fā)冠心病家族史定義為父親55歲以前、母親65歲以前患冠心病。⑥吸煙定義為連續(xù)吸煙2年以上，且每天吸煙≥1支。⑦飲酒史：每天飲酒至少50g，連續(xù)飲酒1年以上，且戒酒未超過半年。

CAG診斷依據(jù)：CAG顯示冠狀動脈管腔狹窄≥50%為冠心病，病變累及冠狀動脈左主干、前降支、回旋支和右冠狀動脈中2支以上者定義為三支病變。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，計數(shù)資料用百分構(gòu)成比表示。用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，組間比較，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

附表1 兩組患者臨床資料比較

附表2 兩組患者冠狀動脈病變特點比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 青年觀察組和老年對照組之間的高血壓患病率及飲酒史和肥胖差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與老年組比較，青年組在吸煙、早發(fā)冠心病家族史比例高于老年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，而老年組合并糖尿病和高脂血癥的比例較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。詳見附表1。

2.2 兩組冠狀動脈病變特點比較 青年組以單支病變?yōu)橹?，?6.7%：而老年組病變以三支病變?yōu)橹髡?0.0%。青年組中有2例患者未見冠狀動脈管腔狹窄≥50%。詳見附表2。

3 討論

近年來隨著冠心病發(fā)病率的不斷增加，青年AMI患者有逐年增多的趨勢。為此本研究將30例青年AMI患者的臨床特點及冠脈造影情況與90例老年AMI患者進(jìn)行了比較。結(jié)果提示青年AMI冠脈造影正常2例，占所有冠脈造影正常的6.7%?？紤]與冠脈痙攣有關(guān)，冠脈長期痙攣可使其內(nèi)皮受到損傷，繼發(fā)血小板的聚集和原位血栓形成，而在血栓形成過程中血液釋放的縮血管物質(zhì)又進(jìn)一步促進(jìn)了冠脈的痙攣。相關(guān)報道指出引起冠脈痙攣的因素包括吸煙、交感神經(jīng)興奮、某些藥物作用(如甲狀腺激素、麻醉藥物、甲基麥角新堿、氟尿嘧啶、可卡因、苯丙胺等)，進(jìn)一步引發(fā)AMI的發(fā)生。此外，也有文獻(xiàn)報道，冠脈解剖的變異，比如冠脈開口異常、冠狀動靜脈瘺或心肌橋等，也可引起冠脈狹窄。繼發(fā)于敗血癥、失血或藥物應(yīng)用所造成的低血壓，氧供與氧需失衡，強(qiáng)烈的交感神經(jīng)刺激，血液高凝狀態(tài)，冠脈損傷等其他疾患也可造成冠脈內(nèi)急性血栓形成，引發(fā)AMI。冠脈造影正常的青年AMI患者實屬更應(yīng)警惕的高危人群，其冠脈易痙攣導(dǎo)致斑塊破裂、血栓形成等，在臨床治療中更應(yīng)得到高度重視。戒煙是預(yù)防冠脈造影正常者AMI發(fā)生的關(guān)鍵因素，在積極控制冠心病危險因素，做好心肌梗死二級預(yù)防的同時，還應(yīng)予以長期的抗血小板治療并做好定期隨訪。

本研究還提示青年組AMI患者吸煙者所占比率明顯高于老年對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義。相關(guān)研究表明吸煙是年輕AMI的獨立危險因素。吸煙與冠脈內(nèi)皮細(xì)胞的功能損害有著劑量效應(yīng)關(guān)系。長期大量吸煙可使冠脈內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管因子增多造成冠脈痙攣，吸煙可增強(qiáng)血管內(nèi)膜的炎癥反應(yīng)，可使血管內(nèi)皮細(xì)胞NO減少，兩者均促進(jìn)了動脈硬化的形成和發(fā)展，吸煙可導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊破裂，同時NO的減少亦可引起增加血小板的聚集，降低纖溶活性、加速原位血栓形成，從而導(dǎo)致AMI發(fā)生。本研究青年AMI患者吸煙率高達(dá)70.0%，吸煙是青年AMI重要的危險因素，所以積極戒煙對預(yù)防青年AMI患者具有重要意義。因此對于該類患者早期預(yù)防至關(guān)重要，積極控制吸煙是防治青年AMI的有效措施。

早發(fā)冠心病家族史不僅使冠心病患病風(fēng)險明顯增加，而且使發(fā)病年齡明顯提前，相關(guān)研究表明有冠心病家族史的人發(fā)生AMI的時間比家族史陰性者早10年以上。本研究證實存在早發(fā)冠心病家族史的青年AMI患者所占比例為30.0%，明顯高于老年組，具有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能因為早發(fā)冠心病家族史的患者更容易發(fā)生較嚴(yán)重的脂代謝紊亂，使AMI的發(fā)病年齡會明顯提前。此外也有研究顯示有早發(fā)冠心病家族史的男性青年可能通過遺傳因素早期內(nèi)皮功能改變而導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。因此有陽性家族史者更應(yīng)重視冠心病的早期預(yù)防。

在冠脈造影方面，本研究提示青年組心肌梗死患者以單支病變?yōu)橹鳎瑔沃Ч诿}病變占56.7%。老年心肌梗死患者的冠脈病變以多支病變?yōu)橹鬟_(dá)到40.0%，考慮老年人發(fā)病與冠狀動脈粥樣硬化有關(guān)，因為老年組糖尿病及高脂血癥發(fā)病率較年輕人高，與年青組比較有統(tǒng)計學(xué)意義，血管彌漫性病變較多出現(xiàn)。年輕患者往往是驟然起病，多為單支病變、考慮與冠脈痙攣消失和冠脈內(nèi)血栓自發(fā)或繼發(fā)溶解有關(guān)，心肌儲備能力較強(qiáng)，心力衰竭發(fā)生較少，所以青年AMI患者及時行介入治療預(yù)后較好。

本研究的不足之處是例數(shù)較少，為回顧性研究，所分析的危險因素指標(biāo)數(shù)量偏少，從而使研究存在一定的局限?？傊?，結(jié)合參考資料回顧分析AMI患者的臨床特點及其冠脈造影結(jié)果，有助于青年急性心肌梗死的診斷、治療、預(yù)后及危險性預(yù)測。吸煙、有陽性家族史的青年人為年輕人急性心肌梗死的高危人群。故預(yù)防冠心病及急性心肌梗死，應(yīng)從青年開始，二級預(yù)防也很重要。