廣東省云浮市婦幼保健院（527300）蘇朝暉 譚潔銀

盆底由肌肉群和其他組織構(gòu)成，它們?cè)谏砦恢蒙现С种枨慌K器，在女性一生中，這些結(jié)構(gòu)可能會(huì)由于懷孕、生產(chǎn)、手術(shù)、體重超重或便秘?fù)p傷而變得薄弱。盆底功能障礙包括一系列病因?qū)е碌哪蚴Ы?、盆腔器官脫垂和盆部疼痛，?huì)在很大程度上降低女性生活質(zhì)量[1]。盆底功能障礙康復(fù)措施包括盆腔肌肉訓(xùn)練、生物反饋、電刺激、便秘治療、雌激素藥物治療等[2]。本文為患者制定盆腔康復(fù)訓(xùn)練方案，包括縮肛運(yùn)動(dòng)、陰道啞鈴、電刺激、生物反饋等，研究生物反饋+電刺激+陰道啞鈴方案和單純縮肛運(yùn)動(dòng)之間療效差別，以期為康復(fù)治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2013年3月～2015年1月于我院婦產(chǎn)科行子宮全切除或次全切除術(shù)后出現(xiàn)重度盆腔肌力降低（手測(cè)會(huì)陰肌力小于Ⅲ級(jí)）252例，依照康復(fù)治療方法分為觀察組和對(duì)照組各126例，兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)附表1。

1.2 方法 觀察組患者予以加拿大Thought公司生產(chǎn)MyoTrac生物刺激反饋儀進(jìn)行治療，采用“評(píng)估-治療-評(píng)估”模式，囑患者半臥位平躺于治療臺(tái)，將電極插入陰道內(nèi)，先予以盆底肌肉功能評(píng)估，后予以盆底訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容由盆底肌肉生物反饋訓(xùn)練、可視化Kegel訓(xùn)練和功能性電刺激組成。盆底生物反饋訓(xùn)練包含多個(gè)場(chǎng)景的訓(xùn)練，包括肌肉放松訓(xùn)練、肌肉耐力訓(xùn)練等。可視化的Kegel訓(xùn)練中患者自主做Kegel訓(xùn)練，使儀器采集到的信號(hào)和模板圖形盡量吻合，從而達(dá)到更好效果。功能性電刺激利用特定電流強(qiáng)度（頻率10～50hz，波寬200us，電流0～100mA）刺激神經(jīng)肌肉，從而增強(qiáng)神經(jīng)的興奮性及盆底肌肉的本體感覺(jué)。最后再行盆底肌肉功能評(píng)估。每次訓(xùn)練半小時(shí)，一周兩次。囑患者回家后自行使用陰道啞鈴進(jìn)行訓(xùn)練，每次15min，一天兩次，訓(xùn)練應(yīng)逐步推進(jìn)，選用啞鈴應(yīng)從小到大開(kāi)始，動(dòng)作難度從容易到困難。對(duì)照組患者進(jìn)行縮肛運(yùn)動(dòng)培訓(xùn)，使其正確理解并掌握，囑其在家自行練習(xí)，一天兩次，每次15min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 會(huì)陰肌力測(cè)定：包括手測(cè)和生物反饋治療儀評(píng)估。手指檢測(cè)會(huì)陰肌力并分級(jí)，食、中指置于陰道后穹窿，囑患者收縮、放松陰道以及咳嗽來(lái)評(píng)估肌力、漏尿及陰道脫垂情況。具體分級(jí)見(jiàn)附表2[3]。生物反饋治療儀評(píng)估Ⅰ類(lèi)肌纖維（持續(xù)收縮振幅≥40%）和Ⅱ類(lèi)肌纖維（持續(xù)收縮振幅≥60%）收縮最大肌張力和肌電值振幅，治療有效標(biāo)準(zhǔn)為肌電值倍率改變大于1.5，疲勞度基線(xiàn)為0，表示正常未疲勞狀態(tài)，負(fù)值表示疲勞程度。

1.3.2 尿失禁評(píng)估：采用ICIQ -SF國(guó)際簡(jiǎn)表進(jìn)行評(píng)估[4]，包括漏尿次數(shù)、總量及生活質(zhì)量的評(píng)估(1～10分)等。得分高低與嚴(yán)重程度正相關(guān)。

1.3.3 器官脫垂評(píng)估[5]：采用盆腔肌力和POP-Q盆腔器官脫垂定量分度法評(píng)估療效，顯效=痊愈+有效，見(jiàn)附表3。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后肌力比較 兩組治療3個(gè)月后，觀察組手測(cè)和生物反饋治療儀評(píng)估盆底肌力均高于治療前及對(duì)照組。治療前后對(duì)照組兩種方法對(duì)比均P＞0.05。見(jiàn)附表4、附表5。

2.2 治療前后尿失禁情況比較 觀察組治療后較治療前和對(duì)照組尿失禁明顯改善（P＜0.05），具體表現(xiàn)為漏尿次數(shù)和總量減少。觀察組治療后生活質(zhì)量評(píng)估較治療前和對(duì)照組明顯增高。對(duì)照組治療前后相比統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不明顯。見(jiàn)附表6、附表7。

2.3 治療前后器官脫垂療效比較 治療后，觀察組33例盆腔器官脫垂患者痊愈9例、有效16例、無(wú)效8例，顯效率75.76%；對(duì)照組30例脫垂患者痊愈1例、有效3例、無(wú)效26例，顯效率13.33%，觀察組顯效率明顯高于對(duì)照組。

3 討論

子宮切除術(shù)需要結(jié)扎相應(yīng)血管，切斷幾條主要的子宮韌帶，甚至包括卵巢圓韌帶，操作過(guò)程將造成一定程度的神經(jīng)、血管、肌肉、筋膜、韌帶及部分結(jié)締組織損傷，這些損傷削弱盆底支持結(jié)構(gòu)，造成盆底功能異常[6]。一個(gè)療程后，生物反饋聯(lián)合電刺激和陰道啞鈴能明顯改善盆底功能，增強(qiáng)肌群肌力，大大改善尿潴留、器官脫垂等功能障礙癥狀，可明顯提高生活質(zhì)量，在改善盆底肌群肌力、改善盆腔功能障礙癥狀、提高生活質(zhì)量及預(yù)后上明顯優(yōu)于單純的縮肛運(yùn)動(dòng)。而單純的縮肛運(yùn)動(dòng)在一個(gè)療程的觀察期內(nèi)在上述方面的改善并不明顯。

附表1 兩組基本情況比較

附表2 盆底肌力分級(jí)（手測(cè)法）

附表3 盆腔器官脫垂療效評(píng)估表

附表4 治療前后肌力比較（手測(cè)法）

附表5 生物反饋治療儀評(píng)估兩組治療前后肌力比較（uV,±s）

附表5 生物反饋治療儀評(píng)估兩組治療前后肌力比較（uV,±s）

注：*表示與對(duì)照組比較P＜0.05。

項(xiàng)目 觀察組 (n=126) 對(duì)照組(n=126)治療前 治療后 治療前 治療后總肌電值 7.65±3.17 10.38±6.14* 7.85±3.01 8.08±5.37Ⅰ類(lèi)肌電值 3.68±1.83 5.14±2.51* 3.76±1.80 4.07±2.28Ⅰ類(lèi)疲勞值 -5.23±3.91 -4.65±3.53* -5.30±4.11 -5.20±3.59Ⅱ類(lèi)肌電值 4.67±2.44 5.63±2.80* 4.66±2.59 4.74±3.45Ⅱ類(lèi)疲勞值 -1.13±1.67 -0.48±1.93* -1.22±2.36 -1.19±2.14

附表6 兩組治療前后尿失禁對(duì)比(例)

附表7 兩組治療前后生活質(zhì)量影響情況和ICIQ-SF總分比較

盆底功能障礙非手術(shù)治療措施最經(jīng)典的療法是Kgel訓(xùn)練（包括縮肛運(yùn)動(dòng)），通過(guò)特定方式訓(xùn)練肌肉收縮、舒張，從而提高盆底神經(jīng)興奮性及盆底肌群肌力，自被提出以來(lái)，廣泛應(yīng)用于臨床，但這種療法效果不太理想，病人依從性欠佳。生物反饋治療技術(shù)是指將盆底肌肉運(yùn)動(dòng)的情況用視覺(jué)或者聽(tīng)覺(jué)的信號(hào)傳導(dǎo)出來(lái)，從而使患者對(duì)正常和異常的盆底運(yùn)動(dòng)有一個(gè)直觀的認(rèn)識(shí)，該技術(shù)目前在國(guó)外應(yīng)用廣泛，國(guó)外為達(dá)到盆底肌肉訓(xùn)練的最大療效，多采用盆底鍛煉結(jié)合生物反饋治療技術(shù)[7]。對(duì)于盆底功能障礙的患者，通過(guò)陰道放置的壓力感受器或電位感受器，將盆底肌肉收縮的信號(hào)轉(zhuǎn)換成電腦的視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)信號(hào)，患者能接收并通過(guò)與該儀器相應(yīng)模塊標(biāo)準(zhǔn)圖形的對(duì)比掌握正確的鍛煉方法。生物刺激反饋儀還能發(fā)出適宜強(qiáng)度的電刺激，進(jìn)而提高盆底神經(jīng)興奮性，提高盆底肌肉本體感知覺(jué)。Moroni RM[8]等人的研究表明生物反饋治療結(jié)合電刺激治療尿失禁效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)療法，大規(guī)模臨床研究和Meta分析中的數(shù)據(jù)充分說(shuō)明了這一方法在盆腔功能障礙所致尿失禁方面的顯著療效。Thubert T[9]等人的研究表明生物反饋治療法能比單純盆底肌肉鍛煉更有效治療盆腔器官脫垂。馬靜等人的研究表明陰道啞鈴訓(xùn)練對(duì)盆底功能障礙患者盆底肌肉的肌力增強(qiáng)明顯。這些與我們的研究結(jié)果一致。

綜上所述，生物反饋電刺激療法在治療盆腔功能障礙方面更具優(yōu)勢(shì)，值得應(yīng)用。