廣東省汕頭市中心醫(yī)院（515031）金濤 劉明發(fā) 徐可

高血壓腦出血的病情進展快，致殘率和病死率極高，給患者家庭帶來沉重負擔。在臨床治療中，主要有手術治療和藥物治療兩種，當出血量較大時一般采用外科治療，否則可能導致嚴重后果[1]。在手術治療上，手術本身也會對患者造成一定創(chuàng)傷，因此合理選擇手術方式十分重要。腦水腫則是評估患者繼發(fā)性腦損傷嚴重程度的重要指標，其能反映手術方式選擇的合理與否[2]?；诖耍狙芯繉︼@微手術、開顱手術兩種的術后腦水腫情況進行對比，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中選取的40例患者均被臨床確診為高血壓腦出血，為我院急診科于2014年4月～2015年4月間收治的患者，全部患者均無血管畸形、動脈瘤出血情況，按照手術方法分成A組和B組。A組中患者23例，男16例，女7例，年齡在52～67歲，平均（62.9±3.6）歲；出血量在42～76ml，平均（55.9±12.4）ml。B組患者17例，男12例，女5例，年齡在55～68歲，平均（63.7±4.1）歲；出血量在45～78ml，平均（56.3±13.1）ml。兩組患者的一般資料經對比分析差異不明顯，P＞0.05，故而本研究設計具有可比性。

1.2 治療方法 A組患者給予顯微手術：通過頭顱CT檢查確定出血的具體部位后，全麻后行骨窗開顱術，剪開硬腦膜，使用腦針穿刺血腫腔，將其中的陳舊性血液抽吸出來后，循著腦針穿刺的方向，在顯微鏡的引導下切開皮層直到血腫腔，先進行血腫的清除，然后止血，在血腫腔中放置明膠海綿，然后放置引流管，關閉切口。

B組患者給予開顱術：確定出血部位后，行全麻，剪開硬腦膜，使用腦針穿刺到血腫腔，然后循著腦針穿刺的方向切開皮層直到血腫腔，進行血腫的清除和止血，在血腫腔中填塞明膠海綿，并放置引流管，關閉切口。

1.3 觀察指標 于手術結束后的72h觀察兩組患者的腦水腫體積，對患者行頭顱CT檢查，并采用多田公式進行腦水腫體積的計算。觀察兩組患者的腦水腫徹底消退的時間。

附表1 兩組患者的腦水腫體積對比

附表2 兩組患者的腦水腫消退時間

1.4 統(tǒng)計分析 使用SPSS19.0軟件對數據資料進行對比檢驗，計量資料的對比采用T檢驗，P＜0.05表明對比的兩組數據具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的腦水腫體積對比 從附表1中可以明顯看出，術后72h，A組患者的腦水腫體積明顯少于B組，P＜0.05。

2.2 兩組患者的腦水腫消退時間對比 A組患者的腦水腫徹底消退時間明顯短于B組，P＜0.05，詳見附表2。

3 討論

腦水腫是高血壓腦出血后腦組織損傷的一個病理變化過程，也是導致繼發(fā)性腦損傷的一個重要因素，臨床上將腦水腫的嚴重程度作為繼發(fā)性腦損傷程度的重要評估標準之一。在手術治療后，通過頭顱CT檢查，對患者的腦水腫體積進行測量，從而了解患者的繼發(fā)性腦損傷嚴重程度，進而評估手術治療效果，通過不同手術方法的腦水腫體積對比，尋找出最有效的手術方法，提高治療效果。

在行手術治療中，關于血腫清除量的問題是當前臨床研究的一個重要課題。有學者指出：手術中若過多清除血腫，那么出血點就失去了血腫的壓迫阻礙，術后容易出現再出血現象，影響預后。也有學者指出：殘留的血以及血腫周圍的缺血區(qū)，占位效應比殘留血大很多，而且血腫崩解的產物以及炎癥因子可能對周邊的腦組織產生繼發(fā)性損傷，因此在手術治療中，建議徹底清除血腫，減少血腫對患者腦組織帶來的損傷[3]。在這兩種觀點上，目前醫(yī)學界多數學者支持后一種觀點，認為在手術中徹底清除血腫后，能有效避免凝血酶、紅細胞崩解紅產生的血紅蛋白對腦組織造成損害，避免了術后腦水腫的再一次發(fā)生。同時，通過手術清除血腫后，患者的腦水腫狀況明顯減輕，顱內壓得到降低逐漸趨之平穩(wěn)，從而逐漸恢復腦灌注壓和腦血流量，預防局部腦組織的缺血缺氧而導致的神經元凋亡，減輕神經損傷程度[4]。在本研究中發(fā)現：采用顯微手術治療的A組患者術后72h的腦水腫體積明顯小于采用常規(guī)開顱術治療的B組，且A組患者的腦水腫消退時間短于B組，P＜0.05，指出術后殘留的血腫量與術后腦水腫持續(xù)時間以及腦水腫的嚴重程度之間存在一定的相關性。其中顯微手術能更好地控制術后腦水腫程度，有效縮短腦水腫消退時間，促進患者神經功能的恢復，之所以會出現這一結果，筆者認為可能有如下原因：①開顱術在肉眼直視下進行手術，不僅手術切口大，且無法精細保護患者的某些血腫周圍相鄰組織，手術中可能對周圍的腦血管、腦組織造成一定損傷，嚴重的會引發(fā)血管痙攣、腦組織缺血缺氧等問題，從而導致腦水腫程度的加重。而顯微手術則在顯微鏡的放大下進行操作，通過顯微鏡將血腫周圍的腦組織邊界、細小的穿通血管都顯示出來，定位非常準確，且術野清晰，利于操作的精細化，減輕對周圍組織和血管的損傷，從而使得術后的腦水腫嚴重程度得到有效控制[5]。②常規(guī)開顱術在手術中無法徹底清除所有的積血，對于肉眼下不清晰的微小血管上的出血點無法進行處理，對于血腫壁上與血管連接緊密的血塊無法有效處理，所以使得術后的腦水腫體積較大；而顯微手術則在顯微鏡的支持下放大血腫腔的細微結構，有助于最大限度地清除血腫，并發(fā)現每一個細小的出血點，給予有效止血，有助于減輕術后的腦水腫嚴重程度，并縮短腦水腫消退的時間[6][7][8]。

總之，相較于常規(guī)開顱術而言，顯微手術效果確切，有助于減輕患者術后腦水腫的嚴重程度，并促進腦水腫的消退，提高患者生活質量。