陳夢(mèng)楠　楊榮禮　李璐　李雷　鄧麗華　楊榮勝

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·基礎(chǔ)與臨床·

老年糖尿病合并敗血癥患者的病原菌分布及耐藥性分析

陳夢(mèng)楠楊榮禮李璐李雷鄧麗華楊榮勝

我國(guó)老齡化逐漸加劇,老年人在糖尿病患者中占著較大比例。老年糖尿病患者包括≥60歲發(fā)病的或者<60發(fā)病而延續(xù)至60歲以后的患者,其在糖尿病患者的群體中有著特殊性,包括免疫力低下、病情變化迅速、癥狀不典型、并發(fā)癥多、多器官功能損害等。糖尿病及老年患者的特殊性導(dǎo)致了并發(fā)感染的概率高并且較難以控制,甚至發(fā)展成為敗血癥。感染成為其住院及死亡的重要原因之一[1-2]。本文就2012年9月至2015年6月期間,在本院收治住院的147例老年糖尿病合并敗血癥患者的病原菌及其耐藥性進(jìn)行回顧性分析,為臨床治療提供相應(yīng)的依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2012年9月至2015年6月收治住院的147例老年糖尿病合并敗血癥患者;男84例(57.1%),女63例(42.9%)。年齡60～101歲,平均(71.0±8.6)歲?；颊叻植嫉目剖抑饕獮镮CU 47例(32.0%)、內(nèi)分泌科13例(8.8%)、血液科13例(8.8%)和呼吸內(nèi)科9例(6.1%)。其中術(shù)后患者16例(10.9%)。同一患者分離的相同菌株不重復(fù)記錄。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患者糖尿病的診斷均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WTO)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:任意時(shí)間血糖≥11.1 mmol/L,或空腹血糖≥7.0mmol/L,或糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L。

敗血癥的診斷符合全國(guó)高等教材傳染病學(xué)第8版的敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:急性高熱患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高,不限于某一系統(tǒng)感染時(shí);新近出現(xiàn)的皮膚、黏膜感染或創(chuàng)傷,有擠壓瘡癤史,局部癥狀加重伴高熱、寒戰(zhàn)及全身中毒癥狀者;尿路膽道、呼吸道感染及局部感染,經(jīng)有效抗菌藥物治療不能控制者;急性高熱、寒戰(zhàn),而化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、軟組織膿腫、皮膚膿點(diǎn)疑為遷移病灶者;或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,靜脈或動(dòng)脈放置器械或?qū)Ч芏霈F(xiàn)發(fā)熱(體溫>38℃)或低體溫,低血壓或少尿,原有疾病或其他疾病不能解釋者,均應(yīng)疑診敗血癥。血培養(yǎng)和(或)骨髓培養(yǎng)陽性是確診的依據(jù)。

1.3儀器與試劑美國(guó)BD公司BACTEC FX全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及其配套培養(yǎng)瓶,美國(guó)BD公司Phoenix-100型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀及其配套的鑒定/藥敏復(fù)合板,細(xì)菌分離培養(yǎng)按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)進(jìn)行。

1.4質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、白色念珠菌ATCC90028購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

2　結(jié)果

2.1感染途徑呼吸道感染為主,共80例(54.4%),其次是泌尿系感染28例(19.0%),膽道感染16例(10.9%),皮膚及軟組織感染6例(4.1%),臟器膿腫5例(3.4%),腸道感染4例(2.7%),原因未明8例(4.1 %)。

2.2病原菌分布共檢出164株病原菌,革蘭陰性菌最多,共88株(53.7%),其中分離出最多的病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷白菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。革蘭陽性菌株67例(40.8%),凝固酶陰性的葡萄球菌最多,其次為金黃色葡萄球菌以及糞腸球菌,見表1,2。共檢出真菌9株(5.5%),白色假絲酵母菌3株、都柏林假絲酵母菌2株,熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑假絲酵母菌以及其他念珠菌均1株。

表1　革蘭陰性菌的分布及構(gòu)成比(n)

表2　革蘭陽性菌的分布及構(gòu)成比(n)

2.3主要革蘭陰性菌耐藥情況大腸埃希菌及肺炎克雷白菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的檢出率分別為19.5%(8/41)和26.3%(5/19),從革蘭陰性桿菌對(duì)臨床常用的抗生素的藥物敏感性試驗(yàn)來看,大腸埃希菌及肺炎克雷白菌對(duì)亞胺培南、美羅培南以及阿米卡星較為敏感,對(duì)于ESBLs類抗生素具有廣泛耐藥性。鮑曼不動(dòng)桿菌出現(xiàn)廣泛耐藥,對(duì)ESBLs類抗生素中的主要品種、氟喹諾酮類中的環(huán)丙沙星和左氧氟沙星、氨基糖苷類中的慶大霉素和阿米卡星、 碳青酶烯類、氯霉素等廣泛耐藥,對(duì)復(fù)方新諾明較為敏感,見表3。

2.4主要革蘭陽性菌耐藥情況葡萄球菌中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的檢出率為78.1%(25/32),耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為50.0%(8/16),在常用抗菌藥物的敏感試驗(yàn)中它們都表現(xiàn)出較高的耐藥性,并發(fā)現(xiàn)1株對(duì)萬古霉素、替考拉寧耐藥的菌株,尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺耐藥的菌株,見表4。

表3　主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率(%)

表4　主要革蘭陽性菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率(%)

2.5真菌耐藥情況本組資料共分離出9株真菌, 除了有5株對(duì)5-氟尿嘧啶耐藥,1株對(duì)益康唑耐藥外,其余菌株對(duì)兩性霉素、伊曲康唑、5-氟尿嘧啶、益康唑、制霉菌素以及伏立康唑等常用抗真菌藥物均敏感。

2　討論

本研究顯示,老年糖尿病合并敗血癥患者致病菌的感染主要通過呼吸道80例(占54.4%),其次是泌尿系感染28例(占19.0%),膽道感染16例(占10.9%)。肺部感染是最常見的感染類型,其主要原因?yàn)?糖尿病患者上呼吸道器官功能減退, 呼吸道的清除和防御功能低下,再加上由于長(zhǎng)期糖、脂質(zhì)及蛋白質(zhì)的代謝紊亂,以及各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展,最終導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降,易發(fā)生重癥肺炎且預(yù)后差,因而感染引發(fā)敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著上升[5-6]。

本研究顯示，老年糖尿病并發(fā)敗血癥患者的致病菌以革蘭陰性菌為主，占53.7%,主要為大腸埃希菌(占25.0%)、肺炎克雷白菌(占11.6%)以及鮑曼不動(dòng)桿菌(4.9%),與文獻(xiàn)報(bào)道的普通成年人群糖尿病患者資料一致[7],與文獻(xiàn)報(bào)道的老年患者資料相一致[8]。ESBLs由質(zhì)粒介導(dǎo),可水解青霉素類、頭孢菌素類和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類,并常攜帶喹諾酮類耐藥基因,是產(chǎn)ESBLs菌株呈高度耐藥的重要原因。大腸埃希菌和肺炎克雷白桿菌是產(chǎn)生ESBLs的常見菌,其ESBLs檢出率分別為19.5%(8/41)和26.3%(5/19),并且青霉素類、頭孢菌素類以及單環(huán)β-內(nèi)酰胺類耐藥率達(dá)到100%,亞胺培南、美羅培南及阿米卡星的敏感性均>65%,哌拉西林/他巴唑坦敏感性>45%,為臨床的經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)。鮑曼不動(dòng)桿菌出現(xiàn)了廣泛的耐藥性,對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類以及喹諾酮類等的耐藥率均>60%,其對(duì)亞胺培南的耐藥率達(dá)到了75%,可能由于其產(chǎn)生了由質(zhì)粒編碼的碳青霉烯類抗菌藥物酶,從而水解亞胺培南,而對(duì)于復(fù)方新諾明有較好的敏感性(37.7%)。

本組資料中革蘭陽性球菌占40.8%,以凝固酶陰性葡萄球菌(19.5%)、金黃色葡萄球菌(9.8%)以及糞腸球菌(6.1%)為主。MRCNS的檢出率為78.1%(25/32例),MRSA檢出率為50.0%(8/16例),兩者對(duì)ESBLs類抗生素中的主要品種、氟喹諾酮類中的環(huán)丙沙星, 大環(huán)內(nèi)酯類的紅霉素、 氨基糖苷類抗生素中的慶大霉素、妥布霉素和阿米卡星、 碳青酶烯類等廣泛耐藥;凝固酶陰性葡萄球菌及糞腸球菌對(duì)青霉素耐藥率甚至達(dá)到100%;發(fā)現(xiàn)1株對(duì)萬古霉素和替考拉寧耐藥的菌株,尚未發(fā)現(xiàn)本組患者對(duì)利奈唑胺耐藥,此數(shù)據(jù)可為臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥提供參考。

在本組老年糖尿病合并真菌性敗血癥的患者中,感染的菌株主要為白色假絲酵母菌和都柏林假絲酵母菌。本資料分離的所有真菌對(duì)常用抗真菌藥物多數(shù)敏感,因此在療效近似的條件下可以選用不良反應(yīng)較小的抗真菌藥物。

綜上所述,老年糖尿病患者合并敗血癥常見,感染途徑以呼吸道為主。常見的病原菌為革蘭陰性菌，并且其耐藥性較高，應(yīng)早期積極進(jìn)行病原菌和耐藥性檢測(cè),以指導(dǎo)臨床用藥控制感染。在血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)尚未出結(jié)果前,可根據(jù)常見致病菌進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性用藥。

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221000江蘇省徐州市，徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年科

R 587.1; R 446.11

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.022

2015-11-17)