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大樣本體檢人群中亞臨床甲狀腺功能減退與腎功能的相關(guān)性研究

王坤林陳吉海婁青林唐偉卞茸文

目的探討亞臨床甲狀腺功能減退(甲減)患者甲狀腺功能與腎功能之間的關(guān)系。方法從我院2012年8月至2013年8月42269例健康體檢的對(duì)象中篩選出544例亞臨床甲減患者作為研究對(duì)象,并從甲狀腺功能正常的人群中篩選出性別及年齡匹配的個(gè)體544例作為正常對(duì)照組,計(jì)算2組人群預(yù)估的腎小球?yàn)V過率(eGFR),并將eGFR <60 ml/(min·1.73m2)定義為慢性腎功能不全(CKD)。結(jié)果人群中亞臨床甲減的總體發(fā)病率為4.61%,女性發(fā)病率為5.96%,男性發(fā)病率為3.89%,女性發(fā)病率高于男性。亞臨床甲減組與正常對(duì)照組之間肌酐(Cr)、eGFR、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)水平以及CKD的患病率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相關(guān)分析研究提示,2組eGFR均與TSH呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01),與FT3呈顯著正相關(guān)(P<0.01),而與FT4的關(guān)系則不顯著(P>0.05)。結(jié)論甲狀腺功能與腎功能之間密切相關(guān),常規(guī)監(jiān)測(cè)亞臨床甲減患者的腎功能具有一定的臨床意義。

亞臨床甲狀腺功能減退; 預(yù)估的腎小球?yàn)V過率; 促甲狀腺激素; 慢性腎臟病

亞臨床甲狀腺功能減退癥(subclinical hypothyroidism,SCH),是以血液中促甲狀腺激素(TSH)水平升高,而游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)在正常范圍為特點(diǎn)的一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病,隨著近年來(lái)甲狀腺疾病的研究進(jìn)展,這一疾病狀態(tài)已逐漸被臨床所重視。目前關(guān)于甲狀腺功能紊亂如甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)及甲狀腺功能減退(甲減)等對(duì)腎臟功能的影響國(guó)內(nèi)外已不斷有所報(bào)道,然而在SCH狀態(tài)下甲狀腺激素水平的變化與腎功能之間的關(guān)系目前仍鮮有報(bào)道。本文通過對(duì)我院大樣本健康體檢人群中SCH患者的甲狀腺激素(TH)水平及腎功能指標(biāo)的觀察,旨在探討甲狀腺功能與腎功能之間的相互關(guān)系。

1　資料與方法

1.1研究人群及入選標(biāo)準(zhǔn)從我院2012年8月至2013年8月42269例健康體檢人群中篩選出SCH患者544例(SCH組),其入選標(biāo)準(zhǔn)符合:(1)有完整的臨床資料,如一般信息、甲狀腺功能、腎功能及相關(guān)病史等,同時(shí)符合SCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];(2)排除既往有明確甲減或甲亢病史或治療過程中出現(xiàn)過SCH、甲狀腺相關(guān)腫瘤及其術(shù)后、垂體病變、慢性腎炎、腎病綜合征、腎上腺皮質(zhì)功能減退等疾病。另選擇544例甲狀腺功能正常的個(gè)體作為正常對(duì)照組,其年齡及性別組成與SCH組相匹配。

1.2研究方法通過專業(yè)的研究調(diào)查表對(duì)體檢人群進(jìn)行病史采集,包括一般情況、飲食和生活習(xí)慣、既往病史、家族史及藥物服用史等,同時(shí)按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)由專業(yè)人員測(cè)定清晨空腹體質(zhì)量、身高、血壓等,計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。留取體檢人群清晨空腹血,并對(duì)其血清各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè),其中空腹血糖(FBG)、血脂譜、腎功能等使用全自動(dòng)生化分析儀(Hitachi 7020),血清脂質(zhì)成分包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等水平均通過酶法定量,甲狀腺功能包括TSH、FT3、FT4等水平通過電化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測(cè)(Roche E170)。甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考值范圍分別如下:TSH 0.34～5.6 μIU/ml,FT3 3.67～10.43 pmol/L,FT4 7.46～21.1 pmol/L。研究人群腎功能的情況通過預(yù)估的腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)進(jìn)行評(píng)估,采用校正簡(jiǎn)化的MDRD公式進(jìn)行計(jì)算:eGFR [ml/(min·1.73m2)]=175×肌酐(Scr,mg/dL)-1.234×年齡 (歲)-0.179(若為女性×0.79)[2];其中慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD)定義為 eGFR <60 ml/(min·1.73 m2)[3]。

2　結(jié)果

2.1一般資料及生化指標(biāo)比較本研究中有甲狀腺功能資料的對(duì)象共11813例,其中男7738例,女4075例,其中SCH患者544例,男301例,女243例。SCH的總體發(fā)生率為4.61%,男性發(fā)病率為3.89%,女性發(fā)病率為5.96%,男女比例為0.65:1,女性發(fā)病率高于男性。SCH組FBG、肌酐(Cr)、TSH水平高于正常對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),eGFR、FT3、FT4則低于正常對(duì)照組(P<0.01)。正常組CKD患病率為3.45%,亞臨床甲減組CKD共35例,患病率為6.4%,2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035)。見表1。

項(xiàng)目正常對(duì)照組SCH組年齡(歲)62±1462±14女性(n,%)243(44.7)243(44.7)BMI24.15±3.1624.19±3.12SBP(mmHg)131±19132±19DBP(mmHg)79±1180±11FBG(mmol/L)5.79±1.375.62±1.09*TC(mmol/L)5.10±1.075.06±0.96LDL-C(mmol/L)2.92±0.742.87±0.76HDL-C(mmol/L)1.26±0.291.25±0.29TG(mmol/L)1.58±2.141.60±1.13BUN(mIU/L)5.47±1.255.50±1.31Cr(pmol/L)73.12±15.3576.30±16.74*eGFR[ml/(min·1.73m2)]82.83±12.5679.57±12.27*TSH(mIU/L)2.20±0.818.04±4.56*FT3(pmol/L)4.61±0.754.46±0.61*FT4(pmol/L)16.47±2.1115.09±2.15*CKD(n,%)19(3.4)35(6.4)

注:與正常對(duì)照組比較,*P<0.05,**P<0.01

2.2腎功能與甲狀腺功能相關(guān)性Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,在總體、正常對(duì)照組以及SCH組中,eGFR與TSH均呈顯著負(fù)相關(guān)(r分別為-0.112,-0.136,-0.106,P均<0.01),與FT3均呈顯著正相關(guān)(r分別為0.157,0.141,0.151,P均<0.01),而與FT4無(wú)明顯相關(guān)(P>0.05)。

3　討論

大量臨床研究證實(shí),甲狀腺與腎臟關(guān)系密切,兩者之間相互調(diào)節(jié)、相互影響[4]。甲狀腺激素在維持腎臟的發(fā)育、正常結(jié)構(gòu)、水和電解質(zhì)平衡、腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate,GFR)等方面發(fā)揮著重要作用。原發(fā)性甲減可以減少腎臟的血流,降低GFR,從而升高Cr水平,甲減患者的GFR比正常人下降約20%～30%左右,并且可隨著治療后甲狀腺功能的改善而逐漸恢復(fù)[5-6]。CKD患者往往合并甲狀腺功能紊亂,且該人群甲減的發(fā)病率明顯高于非CKD人群[7],因此,探討甲狀腺功能異常與腎臟疾病的相互影響對(duì)于2種疾病的診治都具有較大的意義。

在本研究中,SCH組的eGFR為(79.57±12.27)ml/(min·1.73 m2),而正常對(duì)照組則為(82.83±12.56)ml/(min·1.73 m2),前者顯著低于后者(P<0.01),且2組的CKD患病率也有著顯著差異(P<0.05),提示甲狀腺功能的輕度下降在一定程度上導(dǎo)致腎功能的下降。國(guó)外有研究對(duì)患有CKD 2～4期的SCH病人進(jìn)行甲狀腺激素替代治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該治療可延緩80%的患者進(jìn)展為CKD5期的時(shí)間。在接受上述治療前,患者eGFR平均每年下降4.31 ml/(min·1.73 m2),而接受治療后,患者eGFR下降速度明顯放緩,平均每年為1.08 ml/(min·1.73 m2)[8-9]。綜合本研究結(jié)果,推測(cè)對(duì)SCH尤其是伴有CKD的患者適當(dāng)給予補(bǔ)充TH以糾正其SCH狀態(tài),可在一定程度上保護(hù)及改善其腎臟功能。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)eGFR與FT3呈顯著正相關(guān)(r=0.151,P<0.01)，而與TSH呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.106,P<0.01),進(jìn)一步提示TH可影響腎臟的功能,TH是決定eGFR的一個(gè)主要因素之一,而FT3是甲狀腺激素在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮生理作用的活化形式,也是影響腎功能的主要的TH,這與我們的研究結(jié)果相一致。目前關(guān)于TH水平變化對(duì)腎臟功能影響的可能機(jī)制主要有以下幾點(diǎn):一方面,甲狀腺功能的異?？梢鹉I臟血流動(dòng)力學(xué)的改變。TH能夠?qū)π难芟到y(tǒng)產(chǎn)生直接的影響,其水平持續(xù)低下時(shí)可導(dǎo)致外周血管的阻力增加,心臟收縮能力及心搏出量下降,腎臟血流量減少,從而使得GFR下降[10]。TH還可調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)以及腎小管鈉鉀泵等的活性從而對(duì)腎臟的水、鹽代謝產(chǎn)生影響,進(jìn)而可能影響GFR[11]。另一方面,甲狀腺疾病往往伴發(fā)機(jī)體的免疫異常,這種免疫學(xué)異?？赏瑫r(shí)對(duì)腎臟功能產(chǎn)生一定損傷,從而誘發(fā)繼發(fā)性腎臟疾病,臨床又稱AITD-N。Shima等[12]曾對(duì)同時(shí)患有Graves病和膜性腎病患者的腎組織進(jìn)行活檢以及免疫熒光檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在其腎臟組織中可檢測(cè)到甲狀腺過氧化物酶抗體的存在。然而關(guān)于免疫因素在兩者之間的作用機(jī)制目前仍未完全明確。

綜上所述,甲狀腺功能的異?？赏ㄟ^多種作用機(jī)制并發(fā)腎臟功能的改變,兩者之間密切相關(guān)。臨床上對(duì)甲狀腺功能異常的患者可常規(guī)評(píng)估其GFR,從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)某些潛在的腎功能改變,另一方面,對(duì)于腎功能異常的患者積極檢測(cè)其甲狀腺相關(guān)激素水平往往能夠早期發(fā)現(xiàn)異常并給予及時(shí)有效的治療。在臨床實(shí)踐中,我們必須綜合考慮到甲狀腺功能及腎臟功能之間的多種關(guān)系,避免誤診、誤治,從而作出更加合理的、個(gè)體化的治療決策。

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Association of subclinical hypothyroidism with renal function in a larger health check-up population

WANGKun-lin,CHENJi-hai,LOUQing-lin,TANGWei,BIANRong-wen.

DepartmentofEndocrinology,JiangsuProvinceGeriatricHospital,Nanjing210024,China

ObjectiveTo explore the relationship of subclinical hypothyroidism(SCH) with renal function.Methods544 cases of SCH (SCH group) and 544 healthy control (control group) matched in sex and age were enrolled and evaluated from the database of 42269 adults in the health check-up center of Jiangsu Province Official Hospital from August 2012 to August 2013. Estimated glomerular filtration rate (eGFR) was calculated using Chinese modified Modification of Diet in Renal Disease (CMDRD) equation, while moderate chronic kidney disease (CKD) was defined as eGFR <60 ml/(min·1.73 m2).ResultsThe prevalence of SCH was 4.61% in total,5.96% in women and 3.89% in men respectively. There were significant difference in the levels of creatinine(Cr), eGFR, free triiodothyronine(FT3), free thyronine(FT4), thyroid stimulating hormone(TSH), and the incidence rate of CKD between two groups. A significant negative correlation was observed between TSH and eGFR in two groups(P<0.01), while positive correlation was found between FT3 and eGFR (P<0.01). There was no significant correlation between FT4 and eGFR in two groups(P>0.05).ConclusionsThere is a close relationship between the biochemical parameters of renal function and SCH status, and monitoring renal function in SCH patients has important clinical significance.

subclinical hypothyroidism; estimated glomerular filtration rate; thyroid stimulating hormone; chronic kidney disease

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(71373132)

210024江蘇省南京市，江蘇省老年醫(yī)院內(nèi)分泌科

卞茸文，Email：bianrw@126.com

R 581.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.019

2016-01-18)