邢仲杰　韓瑋　李煜明

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關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療和切開復(fù)位內(nèi)固定治療老年脛骨平臺骨折的臨床比較

邢仲杰韓瑋李煜明

目的比較關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療和切開復(fù)位內(nèi)固定治療老年患者SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折的療效。 方法2013年4月至2015年4月我院收治的60例老年脛骨平臺閉合性骨折患者，隨機(jī)分為2組,其中30例采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療(關(guān)節(jié)鏡組),30例采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療(對照組)。觀察并比較2組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及骨折愈合時(shí)間、術(shù)后1年VAS評分、膝關(guān)節(jié)功能評分(HSS評分)、膝關(guān)節(jié)活動度。 結(jié)果關(guān)節(jié)鏡組切口長度明顯短于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。關(guān)節(jié)鏡組骨折愈合時(shí)間與對照組比較,差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后1年VAS評分、HSS評分及膝關(guān)節(jié)活動度明顯優(yōu)于對照組 (P<0.05)。關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后1例(3.33%)患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬,對照組8例(26.67%)患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛伴僵硬,經(jīng)對癥治療后癥狀緩解，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療老年SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折切口小,并發(fā)癥少,值得臨床推廣。

老年人; 脛骨平臺骨折; 關(guān)節(jié)鏡; 切開復(fù)位

脛骨平臺由薄層皮質(zhì)骨覆蓋于大量松質(zhì)骨而形成,遭受外力后易發(fā)生骨折。脛骨平臺骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,需要達(dá)到解剖復(fù)位,處理不當(dāng)會嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能。老年患者往往存在骨質(zhì)疏松,輕微的損傷就可能導(dǎo)致脛骨平臺骨折,加之老年人通常伴有各種基礎(chǔ)疾病,為治療帶來了困難。近年來,利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療脛骨平臺骨折取得了良好的效果[1]。我院自2013年4月至2015年4月,收治60例脛骨平臺閉合性骨折患者,分別采取微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下治療以及切開復(fù)位內(nèi)固定治療,現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1患者納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均為閉合性骨折。(2)Schatzker Ⅰ～Ⅳ型骨折,其中Ⅰ型骨折為單純外側(cè)平臺劈裂骨折,Ⅱ型為外側(cè)平臺劈裂、塌陷骨折,Ⅲ型為單純外側(cè)平臺塌陷性骨折,Ⅳ型為內(nèi)側(cè)平臺骨折。(3)入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查,無明顯手術(shù)禁忌,能夠耐受手術(shù)。(4)年齡>60歲。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)同時(shí)存在其他部位的骨折。(2)因病理性病變所致的骨折。(3)合并有重要血管斷裂、神經(jīng)損傷。(4)開放性骨折。(5)有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病,一般情況差,不能耐受手術(shù)或有嚴(yán)重精神疾病不能配合治療者。

1.2一般資料我院自2013年4月至2015年4月收治的60例脛骨平臺閉合性骨折患者,隨機(jī)分為關(guān)節(jié)鏡組和對照組,每組30例,分別采取微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下治療以及切開復(fù)位內(nèi)固定治療。關(guān)節(jié)鏡組:男19例,女11例;年齡61～80歲,平均(67.1±5.2)歲。致傷原因:交通意外傷4例,摔傷21例,其他損傷5例。外傷至接受手術(shù)時(shí)間間隔為1～14 d,平均(4.8±3.6) d。骨折分型:SchatzkerⅠ型6例,Ⅱ型10例,Ⅲ型11例,Ⅳ型3例。合并損傷:同時(shí)合并半月板損傷者4例,合并前交叉韌帶損傷者3例。對照組:男15例,女15例;年齡60～79歲,平均(66.9±5.9)歲。致傷原因:交通意外傷5例,摔傷21例,其他損傷4例。外傷至接受手術(shù)時(shí)間間隔為2～14 d,平均(5.0±4.2) d。骨折分型:SchatzkerⅠ型4例,Ⅱ型9例,Ⅲ型12例,Ⅳ型5例。合并損傷:同時(shí)合并半月板損傷者3例,合并前交叉韌帶損傷者2例。2組患者性別、年齡、外傷至接受手術(shù)時(shí)間間隔,骨折分型、合并損傷比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3治療方法所有病例均由同一治療組醫(yī)師完成。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉,患肢上止血帶驅(qū)血,保持止血帶壓力在79.8 kPa。

1.3.1關(guān)節(jié)鏡組:取前內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)入路,處理損傷半月板,依據(jù)損傷程度,可進(jìn)行縫合、切除或成型術(shù)。骨折的處理:SchatzkerⅠ型骨折:關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位骨折塊,達(dá)到解剖復(fù)位后,予以克氏針引導(dǎo)下擰入空心拉力螺釘2枚。SchatzkerⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折:在塌陷平臺下方開窗,使用骨膜剝離器向上復(fù)位塌陷的骨折塊,恢復(fù)平臺高度,保證關(guān)節(jié)面平整,復(fù)位后予以使用人工骨植骨,采用解剖鋼板固定。Ⅳ型骨折需注意有無后外側(cè)韌帶復(fù)合體及腓總神經(jīng)損傷。前交叉韌帶損傷暫不予以處理,待二期行前交叉韌帶重建術(shù)。

1.3.2對照組:在脛骨近端前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)取縱行或倒L形手術(shù)切口,打開關(guān)節(jié)囊,掀開半月板,充分暴露脛骨平臺骨折處,直視下對骨折進(jìn)行復(fù)位,恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。骨缺損處予以植骨,采用拉力螺釘(4例)或解剖鋼板(26例)進(jìn)行固定,一期行交叉韌帶重建術(shù)。

1.4術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素,患肢加壓包扎,24 h拔除引流管,術(shù)后3 d開始行連續(xù)被動活動(CPM)功能鍛煉,術(shù)后6周逐漸開始負(fù)重。

1.5觀察指標(biāo)記錄2組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后并發(fā)癥,骨折愈合時(shí)間、術(shù)后1年視覺模擬評分(VAS)、膝關(guān)節(jié)功能評分(HSS評分)、膝關(guān)節(jié)活動度。

2　結(jié)果

2.12組患者手術(shù)一般情況比較關(guān)節(jié)鏡組切口長度明顯短于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),但2組之間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1　2組手術(shù)一般情況比較

注：與對照組比較，**P<0.01

2.22組術(shù)后骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能比較2組術(shù)后行X線檢查均達(dá)到骨性愈合,2組愈合時(shí)間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后1年VAS評分、HSS評分及膝關(guān)節(jié)活動度明顯優(yōu)于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.32組術(shù)后并發(fā)癥的比較關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后1例(3.33%)患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬,對照組8例(26.67%)患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛伴僵硬,經(jīng)對癥治療后癥狀緩解，2組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后均未出現(xiàn)感染、內(nèi)固定物松動或斷裂、再骨折等并發(fā)癥發(fā)生。

表2　2組術(shù)后骨折愈合、疼痛和膝關(guān)節(jié)功能評分比較±s,n=30)

注：與對照組比較，*P<0.05,**P<0.01

3　討論

骨質(zhì)疏松在老年患者中普遍存在[2],輕微損傷就能夠?qū)е旅劰瞧脚_骨折的發(fā)生[3]。脛骨平臺骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷,伴有半月板、前交叉韌帶的損傷。脛骨平臺骨折的治療目的在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、糾正下肢力線,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。老年患者因骨質(zhì)疏松、膝關(guān)節(jié)不同程度退變,術(shù)后恢復(fù)往往需要較長時(shí)間,容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療老年脛骨平臺骨折,手術(shù)切口大、創(chuàng)傷大,需要打開關(guān)節(jié)囊,加重關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)以及關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷,不能直視關(guān)節(jié)面復(fù)位情況,術(shù)后容易出現(xiàn)感染、軟組織腫脹壞死、膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥,影響手術(shù)療效[4-5]。此外，老年患者基礎(chǔ)疾病多,對手術(shù)耐受能力低,采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中出血多,組織損傷大,不利于術(shù)后恢復(fù)。

通過研究,筆者認(rèn)為利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療老年脛骨平臺骨折具有以下優(yōu)勢:(1)可以利用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行直視下觀察,能夠擴(kuò)大手術(shù)視野,更加清晰地觀察有無半月板及交叉韌帶的損傷[6]。(2)可以更加徹底地清理關(guān)節(jié)腔,有效避免關(guān)節(jié)碎骨片等脫落組織的殘留,減輕術(shù)后疼痛[7-8]。(3)骨折復(fù)位時(shí)可以直接觀察關(guān)節(jié)復(fù)位情況,減少透視次數(shù)。(4)術(shù)中植入鋼板時(shí)利用微創(chuàng)接骨板技術(shù),通過鈍性分離筋膜和骨膜,對骨折端周圍血供影響小,有利于骨折愈合。(5)手術(shù)切口小,不打開關(guān)節(jié)囊,不破壞膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu),有利于膝關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù),能夠有效減少術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。(6)手術(shù)創(chuàng)傷小,對機(jī)體影響小,有利于老年患者術(shù)后恢復(fù)。

陳濤平等[9]研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)治療老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折,具有良好的臨床療效,并且安全性高。梅廣濤[10]]也利用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療老年脛骨平臺骨折,優(yōu)良率為90.6%,術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下治療老年脛骨平臺骨折,手術(shù)切口小,術(shù)后患者疼痛感輕,便于早期功能鍛煉,術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

同時(shí),根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),在利用關(guān)節(jié)鏡治療老年脛骨平臺骨折的過程中需要注意:(1)手術(shù)操作相對復(fù)雜,需要具有關(guān)節(jié)鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行。(2)單獨(dú)通過關(guān)節(jié)鏡直觀的觀察關(guān)節(jié)面是否存在傾斜情況,必須通過透視才能滿意復(fù)位。(3)塌陷型骨折采用磷酸鈣人工骨植骨,保證復(fù)位的關(guān)節(jié)面下有足夠的骨質(zhì)強(qiáng)度,對于老年患者往往伴隨骨質(zhì)疏松,術(shù)中應(yīng)常規(guī)植骨,促進(jìn)骨折愈合。(4)需注意是否同時(shí)存在關(guān)節(jié)腔外的損傷,如側(cè)副韌帶起止點(diǎn)損傷,單純利用關(guān)節(jié)鏡檢查往往容易造成遺漏。

總之,在關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折的方法,具有手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后并發(fā)癥少,療效滿意等優(yōu)勢,具有較廣泛的推廣價(jià)值。

[1]趙森,衛(wèi)小春.關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療與切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折療效的Mate分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2014,3(5):385-389.

[2]王鵬,崔曉芳,劉建啟. 老年性骨質(zhì)疏松癥的藥物治療新進(jìn)展[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2014,28(9):771-773.

[3]Yu GR,Liu YP.Posterolateral approaches for the treatment of tibial plateau fractures and total knee arthroplasty[J]. J Orthop Trauma, 2011,25(7): e83-e85.

[4]Ruan Z,Luo C, Feng D, et al. Intraoperative three-dimensional imaging in tibial plateau fractures with complex depressions[J].Technol Health Care, 2011, 19(2): 71-77.

[5]范忠明,劉衛(wèi)華,殷健，等.關(guān)節(jié)鏡加微創(chuàng)鎖定加壓鋼板治療脛骨平臺骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2010,17(10):747-749.

[6]傅俊偉,陳卓,吳俊彪.關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺骨折48例[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(12):1271-1272.

[7]萬斌,呂征. 老年膝骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2015,29(9):712-715.

[8]郝興哲. 關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨平臺骨折的治療[J].實(shí)用骨科雜志, 2010, 16(1): 59-60.

[9]陳濤平,焦建寶,劉曉.膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療老年脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折的療效[J].中國老年學(xué)雜志,2015,25(12):3355-3356.

[10]梅廣濤.關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療老年脛骨平臺骨折的臨床價(jià)值分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,25(4):95-96.

Effect of arthroscopy assisted percutaneous internal fixation and open reduction internal fixation for tibial plateau fracture in the elderly patients

XINGZhong-jie,HANWei,LIYu-ming.

DepartmentofOrthopedics,NanjingCentralHospital,Nanjing210018,China

ObjectiveTo compare the effect of arthroscopy assisted percutaneous internal fixation and open reduction internal fixation for Schatzker type Ⅰ～Ⅳ tibial plateau fracture in the elderly patients.MethodsFrom April 2013 to April 2015, 60 elderly inpatients with tibial plateau fracture of Schatzker typesⅠ-Ⅳ in our hosipital were enrolled, and randomly divided into arthroscopy group and control group, with 30 cases in each group. The operation time, incision length, amount of bleeding during operation, postoperation drainage volume, incidence rate of complications, fracture healing time, score of VAS and knee function, the range of motion 1 year after operation were observed and compared between two groups.ResultsThe incision length in arthroscopy group was significantly smaller than that in control group (P< 0.01).One year after the operation,the scores of VAS and HSS and the range of motion in arthroscopy group were significantly better than those in control group (P< 0.05). Morning stiffness occurred in 1 case (3.33%) of the arthroscopy group, while joint pain and stiffness occurred in 8 cases (26.67%) of the control group, which were cured after symptomatic treatment. There was significant difference in the incidence rate of complications between two groups(P< 0.05).ConclusionsThe arthroscopy assisted percutaneous internal fixation is better than open reduction internal fixation in the treatment of Schatzker type Ⅰ-Ⅳ tibial plateau fracture in the elderly patients, and it has smaller incision length and shorter fracture healing time.

aged; tibial plateau fracture; arthroscope percutaneous; open reduction

南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目(YKK12201)

210018江蘇省南京市,南京市中心醫(yī)院骨科

李煜明: Email:lee202525@sina.com

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.013

2016-05-06)