丁榮晶

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老年雙心疾病的研究進(jìn)展

丁榮晶

丁榮晶　教授

雙心疾病既不能歸為單純的心血管疾病,也不是單純的精神心理問題,屬于心身疾病范疇,是一門新興的交叉醫(yī)學(xué)學(xué)科。雙心疾病主要有如下3種表現(xiàn)形式:(1)明確的心血管疾病繼發(fā)精神心理問題；(2)明確的精神心理問題合并心血管疾??；(3)單純的精神心理問題表現(xiàn)為無法解釋的心臟病癥狀。心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)互相影響,導(dǎo)致2種疾病的臨床表現(xiàn)相似度很高,鑒別困難,并對患者的心血管疾病預(yù)后和預(yù)期壽命造成不良影響。老年人群由于器官功能老化和代謝功能下降,常伴隨多種慢性病如代謝性心血管疾病和老年退行性病變,以及社會角色和家庭角色的轉(zhuǎn)變,也是精神心理問題高發(fā)人群[1]。由于目前對老年人群雙心疾病的研究有限,如何早期識別老年患者隱匿復(fù)雜的雙心疾病癥狀,是臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。老年人群雙心疾病亟需開展更多研究,本文就有限的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

1　社會老齡化現(xiàn)狀

根據(jù)第6次全國人口普查統(tǒng)計,截至2010年底,我國≥60歲的老年人口達(dá)到1.78億,占總?cè)丝诘?3.26%,≥65歲人口1.19億,占總?cè)丝诘?.9%。我國是世界上唯一老齡人口過億的國家。預(yù)計至2040年,≥60歲老人將達(dá)4億,占人口總數(shù)的26%,而城市約2～3人中就有1位老人。隨著壽命的延長,老年人易患疾病的發(fā)病率和傷殘率上升,我國≥60歲的老年人50%左右患有高血壓等慢性病,對醫(yī)療衛(wèi)生和保健服務(wù)形成較大壓力。

2　老年人雙心疾病流行病學(xué)現(xiàn)狀

老年人是心血管疾病和精神心理疾病高發(fā)人群,焦慮、抑郁是最常見的精神心理問題,也是雙心疾病中常見的表現(xiàn)形式,有焦慮、抑郁的老年人更容易發(fā)生心血管事件,心血管疾病患者的焦慮、抑郁患病率也明顯高于一般人群。因焦慮、抑郁容易表現(xiàn)為類心臟病癥狀,導(dǎo)致焦慮、抑郁與心血管疾病癥狀鑒別存在挑戰(zhàn)。研究顯示,一般人群焦慮、抑郁的患病率為6%,冠心病合并焦慮、抑郁的患病率為35%～45%,高血壓合并焦慮、抑郁的患病率為50%～60%,腦血管病合并焦慮、抑郁的患病率為40%～50%,心力衰竭患者中抑郁的發(fā)生率達(dá)21.5%[2],隨著心力衰竭的嚴(yán)重程度越高,抑郁的發(fā)生率越高(心功能NYHA分級Ⅰ級和Ⅳ級的患者抑郁發(fā)生率分別為11%和41%)。成都調(diào)查267例老年冠心病患者,發(fā)現(xiàn)老年冠心病患者合并抑郁癥的患病率為32.8%[3]。

冠心病、心力衰竭和高血壓患病率隨著年齡的增加而增加。抑郁是冠心病的獨(dú)立危險因素。2004年的一篇meta分析綜合多篇前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在普通人群中,校正其他危險因素之后,患有抑郁的人群發(fā)生冠心病的概率是沒有患抑郁人群的1.5～2.0倍[4];而在冠心病患者中,合并有抑郁的人群遠(yuǎn)期發(fā)生心血管事件的危險度是未合并抑郁的2.0～2.5倍。2006年,另外一篇綜合54項觀察性研究的meta分析得出相同的結(jié)論[5]。焦慮是心血管疾病患者最常見的精神心理問題,Janszky等[6]對49,321名年輕瑞典男性,隨訪37年后發(fā)現(xiàn),焦慮作為冠心病的獨(dú)立危險因素,可預(yù)測冠脈事件的發(fā)生,冠心病和急性心肌梗死的相對危險度分別為2.17 (95%CI: 1.28 ～3.67) 和2.51 (95%CI: 1.38 ～ 4.55)。Roest等[7]經(jīng)過meta分析發(fā)現(xiàn)焦慮獨(dú)立于其他冠心病危險因素,冠心病發(fā)生率和心臟死亡的相對危險度分別為1.26(95%CI: 1.15～1.38)和1.48(95%CI: 1.14～1.92)。另有研究表明情緒障礙是老年心力衰竭患者獨(dú)立的預(yù)后預(yù)測因素。臺灣一項研究納入207例年齡>75歲的老年人,觀察抑郁、心血管疾病等臨床情況與神經(jīng)功能惡化的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)抑郁而非心血管疾病是老年人神經(jīng)功能惡化的重要影響因素[8]。我國一項對80例老年冠心病患者的臨床分析顯示,存在焦慮、抑郁的老年冠心病患者更易發(fā)生室性或房性心律失常,且心率變異性明顯減低[9]。高血壓的控制程度與焦慮的存在與否密切相關(guān),尤其是老年高血壓患者，因擔(dān)心血壓高引起卒中而致偏癱,影響自己和子女的生活,常容易發(fā)生預(yù)期焦慮,導(dǎo)致血壓波動不易控制。心律失?；颊?、冠脈介入治療前后、冠狀動脈搭橋術(shù)前后、植入起搏器和植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的老年患者常合并焦慮或抑郁,導(dǎo)致治療效果下降,生活質(zhì)量受到很大影響。

3　老年人發(fā)生雙心疾病的病因及可能機(jī)制

老年人容易并發(fā)多種慢性病,如心血管疾病、骨關(guān)節(jié)病、卒中、消化系統(tǒng)疾病等,是老年人群的焦慮抑郁患病率高于一般人群的重要原因。由于合并多種慢性病,需要同時服用多種藥物,這也是導(dǎo)致老年人焦慮抑郁的原因,如鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑、他汀類降脂藥、治療骨關(guān)節(jié)病的藥物、非甾體抗炎藥等。同時,由于老年人生理功能下降,各器官系統(tǒng)老化,導(dǎo)致自理能力、社交能力下降,發(fā)生適應(yīng)障礙導(dǎo)致焦慮抑郁;老年人由于子女離家、朋友親人遠(yuǎn)離,無朋友親人情感支持,導(dǎo)致社會孤立發(fā)生焦慮抑郁;由于無工作或宗教信仰,導(dǎo)致對未來生活失去目標(biāo),這些生活中不可避免的情況是老年患者發(fā)生焦慮抑郁,導(dǎo)致雙心疾病的重要原因。

目前已經(jīng)明確,存在精神心理問題的患者處于精神應(yīng)激狀態(tài),這類患者有更高的交感水平、高皮質(zhì)醇和兒茶酚胺水平、血小板激活、炎癥激活以及內(nèi)皮功能紊亂。這些變化與下丘腦-垂體-腎上腺軸以及交感腎上腺系統(tǒng)激活密切相關(guān)。同時,存在高交感狀態(tài)、高兒茶酚胺水平、血小板激活、炎癥激活以及內(nèi)皮功能紊亂的患者,常處于心血管疾病高危狀態(tài),不僅容易觸發(fā)心血管事件,而且增加心血管疾病的死亡風(fēng)險。由此提出,精神心理問題和心血管疾病可能有共同的發(fā)病途徑,可能存在基因變異及環(huán)境相互作用。炎癥是許多慢性年齡相關(guān)疾病如動脈粥樣硬化、代謝綜合征、糖尿病、腎病、慢性阻塞性肺疾病、骨關(guān)節(jié)炎、肌無力、阿爾茨海默病等的共同特征,近年發(fā)現(xiàn)炎癥本身可以直接導(dǎo)致機(jī)體老化速度加速。因此,老年雙心疾病的發(fā)病機(jī)制中炎癥是否為核心機(jī)制和干預(yù)靶點(diǎn),值得關(guān)注。

4　老年人雙心疾病的臨床表現(xiàn)

4.1心血管疾病繼發(fā)或合并焦慮抑郁這部分患者有明確的心血管疾病病史,在治療過程中,表現(xiàn)出煩躁、急躁、脾氣大、過度擔(dān)心緊張、失眠、乏力、心境低落、對感興趣的事情失去興趣等焦慮抑郁癥狀;有些患者表現(xiàn)為治療效果差,部分表現(xiàn)為經(jīng)有效的藥物或手術(shù)治療,雖臨床客觀檢查顯示恢復(fù)良好,但患者仍反復(fù)主訴胸悶、胸痛、頭暈、心悸、呼吸困難等心臟病癥狀,反復(fù)就診或住院治療。部分患者雖經(jīng)有效的藥物或手術(shù)治療,仍處于高交感激活狀態(tài),反復(fù)發(fā)作心肌缺血、高血壓、交感電風(fēng)暴或心力衰竭不緩解。重癥老年患者，尤其是住在重癥監(jiān)護(hù)室的老年患者,因全身疾病狀態(tài)差導(dǎo)致大腦皮層缺血缺氧,發(fā)生譫妄,又稱監(jiān)護(hù)室綜合征。

4.2單純的精神心理問題表現(xiàn)為類心臟病癥狀老年人的焦慮抑郁癥狀多不典型,常以軀體癥狀為主要表現(xiàn),常見癥狀包括乏力、胸悶、心悸、不典型胸痛、背痛、胃痛、頭痛等,與心臟病癥狀不好鑒別,但焦慮抑郁的患者同時存在睡眠障礙、心境低落、興趣感喪失、過度緊張、擔(dān)心和急躁等精神癥狀,尤其是經(jīng)過心血管病客觀檢查,沒有發(fā)現(xiàn)有陽性意義的臨床結(jié)果可供鑒別。

老年患者有時不能清楚描述自己的癥狀,心臟科的臨床診療節(jié)奏快,對患者的情緒體驗難以逐一澄清，而心理問題篩查尤為重要。對于有上述臨床表現(xiàn)的老年患者,可在診療時,采用簡短的三問法,初步篩出可能有問題的患者。3個問題是:(1)是否有睡眠不好,已經(jīng)明顯影響白天的精神狀態(tài)或需要用藥;(2)是否有心煩不安,對以前感興趣的事情失去興趣;(3)是否有明顯身體不適,但多次檢查都沒有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因。3個問題中如果有2個回答是,符合精神障礙的可能性為80%左右[10]。

對于心血管科患者焦慮抑郁的篩查,《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識》[10]推薦使用患者健康問卷-9項(patient health questionnaire depression scale,PHQ9)、廣泛焦慮問卷7項(generalized anxiety disorder 7-item scale,GAD-7)和軀體化癥狀自評量表,同樣適用于老年雙心疾病患者。

5　老年人雙心疾病的治療

老年患者的雙心疾病臨床情況復(fù)雜,從環(huán)境因素和個性因素導(dǎo)致的單純精神心理問題,到慢性神經(jīng)癥患者的特殊應(yīng)對方式,到患病行為異常及適應(yīng)障礙,到藥物不良反應(yīng)造成的精神癥狀以及心臟疾病嚴(yán)重時出現(xiàn)的腦病表現(xiàn)。因此,老年患者雙心疾病的治療需要多種方式融合。

5.1心理支持由于老年人無工作,子女離家,與親戚朋友溝通減少,孤獨(dú)感和社會支持下降是發(fā)生精神心理問題的常見原因。因此,鼓勵子女抽時間定期看望、陪伴老人,子女應(yīng)理解老人出現(xiàn)的一些情緒異常或軀體不適癥狀,多傾聽,少批評,積極帶老人到醫(yī)院看病;鼓勵老年人積極與外界交流,參加老年大學(xué)、與朋友親戚結(jié)伴旅行等;鼓勵老年人學(xué)習(xí)一項新的技能;鼓勵老年人侍養(yǎng)寵物,研究顯示,寵物陪伴是一個緩解老年患者精神心理問題的有效方法。

5.2認(rèn)知行為治療從心理上幫助患者重新認(rèn)識疾病,合理解釋患者心臟疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后,糾正患者不合理的負(fù)性認(rèn)知,恢復(fù)患者的自信心,可使很多患者的焦慮抑郁情緒得到有效緩解。

臨床醫(yī)生須幫助患者認(rèn)識到其目前的病情與精神心理障礙可能有關(guān),同時幫助患者正確判斷其心血管疾病的嚴(yán)重程度,客觀評價患者臨床癥狀與心血管疾病之間的關(guān)系,讓患者自己認(rèn)識到夸大的疾病和癥狀。詳細(xì)解釋精神心理障礙治療的必要性,解釋藥物使用過程中的特點(diǎn)和注意事項,以取得患者對疾病診斷的充分理解和對治療的積極配合。

5.3保持健康的生活方式大量研究證明，運(yùn)動改善心血管病患者生存率的同時能夠改善患者的焦慮、抑郁癥狀。Lavie等[11]進(jìn)行的隨機(jī)對照研究顯示，運(yùn)動訓(xùn)練可改善冠心病患者的焦慮和抑郁癥狀,并且不論患者是年輕人還是老年人都有效。Richard等[12]對522例冠心病患者追蹤觀察平均長達(dá)4年,結(jié)果顯示運(yùn)動治療能使合并抑郁障礙的冠心病患者死亡率降低73%,同時該研究結(jié)果還提示只需較小程度改善患者的心肺功能,即可降低抑郁障礙的發(fā)病率以及冠心病患者的死亡率。國內(nèi)學(xué)者研究同樣得出相似結(jié)論,運(yùn)動治療對心血管疾病和負(fù)性心理應(yīng)激兩方面都有肯定療效[13]。

老年人的健康飲食習(xí)慣有助于降低焦慮抑郁,適當(dāng)進(jìn)食高質(zhì)量蛋白、未加工碳水化合物、不飽和脂肪、足夠量的蔬菜水果對保證老年人的營養(yǎng)和體能非常重要,避免進(jìn)食過量高糖和精細(xì)碳水化合物,導(dǎo)致血糖代謝紊亂,繼發(fā)一系列生理功能異常。

老年人睡眠時間減少,失眠患病率非常高。睡眠質(zhì)量下降可以導(dǎo)致焦慮抑郁或加重焦慮抑郁,因此指導(dǎo)老年人養(yǎng)成規(guī)律的睡眠作息習(xí)慣,營造安靜舒適的睡眠環(huán)境,睡前避免咖啡、濃茶、酒精以及劇烈運(yùn)動,避免閱讀和觀看情節(jié)緊張或興奮的書籍或電視節(jié)目,對改善睡眠質(zhì)量非常重要。必要時服用輔助睡眠藥物。

5.4抗抑郁藥物治療抗抑郁藥物治療對老年雙心疾病患者的療效同年輕個體一樣有效。目前針對心血管病患者抑郁、焦慮的藥物治療主要有選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs類)、復(fù)合制劑——氟哌噻噸美利曲辛和去甲腎上腺素能和5-羥色胺能抗抑郁劑(NaSSA類),均可改善患者的焦慮抑郁情緒,尚無證據(jù)改善患者的心血管病預(yù)后。

老年雙心疾病患者的治療要考慮到多種合并因素,如患者發(fā)生精神心理問題的主要原因是孤獨(dú),單純藥物治療的效果有限,必須同時幫助患者改善孤獨(dú)感,增加社會支持。又如患者的精神心理問題繼發(fā)于心血管疾病,疾病癥狀的存在或加重是導(dǎo)致患者發(fā)生精神心理問題的主要原因,治療上需要先積極治療心血管疾病,緩解心血管癥狀,如仍存在影響疾病恢復(fù)和生活質(zhì)量的精神心理問題,同時給予抗抑郁藥物治療。

需要注意的是,老年患者本身代謝機(jī)能和器官功能下降,同時服用多種慢性病治療藥物,服用抗抑郁藥物容易出現(xiàn)不良反應(yīng),因此服用抗抑郁藥物時需要密切監(jiān)測。

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.003

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