王新園

（遼寧師范大學研究生院）

一例創(chuàng)傷后應激障礙的臨床干預

王新園

（遼寧師范大學研究生院）

本文主要闡述了一個創(chuàng)傷后應激障礙大學生臨床診斷與干預過程。在心理咨詢過程中，主要采用元認知心理干預技術，通過在來訪者的大腦中輸入一組如何保持平靜情緒從而對抗焦慮的程序性知識，并結合臨床放松訓練使其達到自動化運行，重新新的潛意識條件性情緒反應，使來訪者能夠進入正常的生活軌道。

創(chuàng)傷后應激障礙 元認知干預技術 潛意識條件性情緒反應

創(chuàng)傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD），是指經(jīng)歷異乎尋常的威脅性或災難性應激事件或情境后而引起精神障礙的延遲出現(xiàn)或長期持續(xù)存在。其主要的臨床特點是時過境遷后，痛苦體驗仍揮之不去，處于焦慮狀態(tài)并產(chǎn)生回避與事件有關的刺激的行為。本案例中闡述的是一位大學生，在假期返校途中親眼目睹車禍現(xiàn)場的整個過程后出現(xiàn)一系列癥狀反應的元認知心理干預過程。

1.來訪者基本情況與癥狀表現(xiàn)

1.1 基本情況

文文，女，22歲，大連某高校歷史旅游文化學院大二學生，人如其名，文文看上去十分文靜，性格內向，說話輕聲細語，有一種文科女孩子特有的文藝氣質。筆者見到文文的時候，她是在室友的陪同下前來咨詢的。在溝通過程中文文一直低著頭，說話及其困難，偶爾抬起頭也是眼神直直的盯著人看，在其室友的幫助和文文斷斷續(xù)續(xù)地敘述中了解到，中秋節(jié)三天的假期過后，文文在返校過程中坐在大客車的最前排右側靠窗位置，在一個十字路口處紅燈亮起，大客車旁邊的一輛紅色小轎車剎車不及時，與前方綠燈直行的一輛大貨車相撞，相撞瞬間，紅色小轎車發(fā)生側翻，開車女子從車門處被彈出，此時轎車側翻后再次壓過來，女子身體被壓中，流出一灘血跡。由于文文所坐座位的位置條件，她親眼目睹了整個過程，直接被嚇哭，自述當時好像好像不能呼吸。距離文文目睹車禍事件到現(xiàn)在到前來咨詢共經(jīng)歷了半個月時間里。其室友反應，文文回學校的當天面色蒼白，一直在哭，室友沒前來詢問，她也一直哭，完全沒有反饋，直到哭累了，才漸漸安靜下來。接下來的一段時間內，文文每天早上起來后就直直地坐在床上，目光呆滯，不與人進行交流，也不正常吃飯，偶爾回答室友幾句詢問，也是斷斷續(xù)續(xù)，邊說邊哭。

1.2 癥狀表現(xiàn)

（1）語言表達出現(xiàn)障礙，不能正常說話，有時候想說出一些情況，不知道怎樣表達。

（2）抑制不住地想要哭泣，閉上眼睛感覺就是但是車禍現(xiàn)場的畫面，每次想到那個畫面就感覺全身滿冷汗，手腳冰涼。

（3）晚上失眠、多夢，：晚上上床后不敢閉眼睛，一直到后半夜，好不容易入睡，入睡后也是連夜做夢，夢里均是災難性畫面，通常被噩夢嚇醒。

（4）不愿意同室友說話，及時明明知道室友是關心自己的，但一想到要告訴室友她所遇到的事情，就要重復那個畫面，就感到恐懼、煩躁。慢慢地感覺室友都在遠離自己，不再像一起一樣和自己說話了。

（5）由于是旅游專業(yè)的學生，課堂上經(jīng)常會出現(xiàn)當?shù)芈糜谓煌üぞ咛厣榻B，所以上課的時候感到呼吸困難，腦袋發(fā)漲甚至當場會哭出來。

2.癥狀診斷與成因分析

2.1 癥狀診斷

根據(jù)來訪者的基本癥狀及ICD-10、CCMD-3對PTSD的診斷標準，可以確定來訪者的問題為創(chuàng)傷性應激障礙。

2.2 潛意識條件性情緒反應的形成

潛意識條件性情緒反應是指一種在條件反射形成和發(fā)生過程中，本人未曾意識到或意識到卻控制不了的情緒反應[1]。其中的“條件性”是指通過后天建立起來的反射[2]，它以情緒為核心，以S-E-R為反應式，其中S為問題情境或刺激事件，E為自動實現(xiàn)的條件性情緒，R為條件性情緒推動下的思維及外顯行為反應，人們通過自己的認知、經(jīng)驗、觀念等對條件性情緒反射所引起的反應R進行評價、思考，又產(chǎn)生了新的評價性情緒E′，這種情緒增強了原來的條件性情緒反應，由此開始不斷地積累，從而產(chǎn)生了循環(huán)。如果S所引起的是消極情緒，那么人們就容易形成各種各樣的心理問題和障礙。

據(jù)此原理，文文的應激性障礙，其本質就是一種潛意識條件性情緒反應。屬于強刺激的一次性形成，即當其親眼目睹車禍場面（s）,產(chǎn)生恐懼情緒反應（E），最終形成的行為反應（R），即抑制不住地哭泣，無法正常交流，出現(xiàn)語言障礙。一系列的行為產(chǎn)生后，文文會對自己產(chǎn)生一個消極的評價性情緒（E′），即為什么我這樣倒霉，我怎么看到那些畫面了呢，現(xiàn)在我什么也不敢做，一閉上眼睛就是不好的畫面，于是在恐懼的基礎上更加煩躁，覺得自己肯定是做錯了什么，才會是老天對自己的“懲罰”與“警告”。這樣的評價增強了文文的焦慮情緒，于是形成了SER的增強循環(huán)。

隨著上述刺激循環(huán)的形成，室友在對文文進行詢問的過程中，文文就又一次想到了當時的畫面，其對應的恐懼、焦慮情緒（E）迅速地同室友說話這一刺激（S），建立起新的條件反射，這種反射的行為結果就是出現(xiàn)說話斷斷續(xù)續(xù)的反應，甚至避免和室友說話（R）。這樣產(chǎn)生的反應（R）。逐漸的這種恐懼情緒與她上課等情景建立了同樣的反射，文文便接二連三的出現(xiàn)上課想哭、無法呼吸等行為反應。這樣的行為反應持續(xù)一段時間，來訪者會對自己產(chǎn)生一種消極的評價，即我是有問題的，而我自己居然不法改變自己的狀態(tài)，這種無力感，這使得情緒更加焦慮（E`），增強了不良行為的產(chǎn)生。這也就形成了復雜系統(tǒng)的增強循環(huán)模型。

3.臨床干預

3.1 認知調整

首先，對文文講解條件性情緒反射原理，文文之所以會產(chǎn)生上述癥狀反應，是因為情緒狀態(tài)與情景所建立條件反射所形成及反射，這種反射是潛意識所造成的后天結果，既然是后天建立的，那么后天也是可以消除的。當文文明白了這一過程原理，其面對自己的問題便不再感到害怕，才能夠抑制問題變得更加嚴重。同時，要糾正文文的不正確的認知觀念，看到這個畫面只是偶然的結果，我們一生當中會遇到很多的事情，這是正常的，并不是老天對自己的懲罰或是警告，現(xiàn)在出現(xiàn)了問題，我們只要積極地面對，接受合理的干預，癥狀問題很快就會消失。

3.2 放松訓練

元認知心理干預技術中對來訪者進行臨床干預的，采用的是暗示放松訓練。但在放松訓整個的放松是通過肌肉的漸進式放松，讓來訪者逐漸進入深度放松狀態(tài)，在這種狀體下可以更好避免來訪者原有心理經(jīng)驗的定勢作用，容易建立新的積極的條件性情緒反射。在放松的過程中，以輕松愉悅的音樂作為背景音樂，使來訪者從腳到頭的肌肉群依次繃緊放松，當放松達到一定深度的時候，我們加入情感組織者技術，即讓其想象寧靜愉悅的風景及自己未來的幸福生活，當來訪者的心情達到非常輕松寧靜的時候，讓其回憶車禍的畫面，這時放松訓練及風景想象所引起的輕松愉悅的情緒和不好的畫面這一情境建立了新的條件性情緒反射，即當時的場面很兇險，但是你現(xiàn)在所處的環(huán)境是很安全的，并且以后你牢牢遵守交通規(guī)則，這樣的事情是可以避免的。由于大腦在放松的時候已經(jīng)進入了暗示狀態(tài)，人在暗示狀態(tài)下，其學習能力非常強，是平時的5－50倍，在經(jīng)過三次放松訓練后，新的條件性情緒反射在大腦中的興奮程度已經(jīng)遠遠超過原來的消極的情緒反射，我們再講這個新的條件反射不斷鞏固強化，來訪者的行為就會達到質變的效果。

3.3 防復發(fā)策略指導

來訪者在咨詢的過程中，由于連續(xù)做放松訓練，其生活狀態(tài)基本已經(jīng)恢復正常，與筆者的交流已經(jīng)變得很順暢，5此過后已經(jīng)不需要室友的陪同。為了幫助來訪者在以后的生活中，遇到不可預知的刺激情景時能夠更好地、獨立地解決，我們更要教會來訪者一套行之有效的愈后防復發(fā)策略。即用元認知來指導和監(jiān)控自己的情緒和行為變化，教給來訪者深呼吸和小程序放松的方法，在以后的生活中，如果遇到令自己出現(xiàn)負面情緒的事件發(fā)生，可以進行10~20次的深呼吸，或者做簡單的小程序放松，降低負性情緒強度。在做完放松會，可以進行積極的后暗示來增強自身信念：我已經(jīng)做到很好了。我是一個能夠克服困難的人，這一點小小的困難，怎么能夠難的到我！現(xiàn)在的我已經(jīng)真正成為了情緒的主人，我可以像駕馭小汽車一樣駕馭自己的情緒！

3.4 布置作業(yè)

在咨詢結束后，為了鞏固而降低復發(fā)的可能，要求來訪者每天至少要做30個以上的深呼吸，每當再有恐懼、焦緒情緒出現(xiàn)候立刻做深呼吸，告訴自己停止非理性的思維，并作出相應的積極暗示。另外，還要求來訪者做運動，每天保持半小時以上的運動量，運動過程中想些積極的畫面，比如自己對未來的憧憬等，并且相信通過自己的努力會實現(xiàn)，感覺自己現(xiàn)在變得越來越堅強。

4.干預效果與結論

經(jīng)過八次的干預，來訪者自述，已經(jīng)不再受恐怖畫面的影響，現(xiàn)在能夠正常的和室友進行溝通，上課時也不再出現(xiàn)不受控制哭泣的反應，感覺自己的狀態(tài)在慢慢地恢復。并且，在最后一次咨詢結束后，她告訴筆者現(xiàn)在好像比原來更堅強了，感覺不再像以前那樣膽小怕事，自己笑笑說：“這算不算是因禍得福呢？”

在運用元認知技術進行臨床咨詢的過程中，咨詢師通過對來訪者講明技術原理，使來訪者明確問題產(chǎn)生的心理機制。這樣來訪者就可以靠自己找到解決問題的方法，通過咨詢師的幫助形成正確的處理問題的方式方法，并自動運行。主動積極的調整自己的心理活動，建立起元認知系統(tǒng)，學會通過控制情緒這一核心因素，改善不良行為結果，做情緒的主人，而不是被情緒所牽引。

[1]金洪源，王云峰，魏曉旭.元認知心理干預技術[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，2013

[2]金洪源.元認知心理干預與學生人格的高效培養(yǎng)[J].中小學心理健康教育，2010,11:4-7.