許俊民

江西省吉水縣人民醫(yī)院，江西吉水331600

髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折的臨床應(yīng)用價(jià)值

許俊民

江西省吉水縣人民醫(yī)院，江西吉水331600

目的研究髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選擇我院骨科2013年5月～2015年3月住院接受治療的81例脛腓骨骨折患者，采用分層隨機(jī)化法將81例患者分為外固定組和髓內(nèi)釘組。外固定組采取的手術(shù)方式為外固定支架固定治療；髓內(nèi)釘組則給予交鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)比治療效果。結(jié)果（1）髓內(nèi)釘組相比于外固定組骨折愈合優(yōu)良率更高，其中，外固定組75.00%，髓內(nèi)釘組95.12%（P＜0.05）；（2）髓內(nèi)釘組手術(shù)治療后出血、骨不連、骨折畸形愈合、骨折端感染、固定松動(dòng)、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率更低（P＜0.05）；（3）術(shù)前兩組生活質(zhì)量評(píng)分、獨(dú)立生活能力評(píng)分相似（P＞0.05）；術(shù)后兩組生活質(zhì)量評(píng)分、獨(dú)立生活能力評(píng)分與術(shù)前比較明顯改善（P＜0.05）。但髓內(nèi)釘組改善明顯高于外固定組（P＜0.05）。（4）髓內(nèi)釘組骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯少于外固定組（P＜0.05）。結(jié)論髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折的臨床應(yīng)用價(jià)值高，可有效提高骨折愈合率，縮短骨折的愈合時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后自理能力和生活質(zhì)量的提升，值得推廣。

髓內(nèi)釘；脛腓骨骨折；骨折畸形；生活質(zhì)量；優(yōu)良率

［Abstract］Objective To study the clinical application value of intramedullary nail in the treatment of tibial and fibula fractures.Methods 81 cases of fracture of tibia and fibula were treated in our hospital from May 2013 to March 2015. Patient group method:stratified randomization.81 patients were divided into two groups:external fixation group and intramedullary nail group.The external fixation group was treated with external fixation，and the intramedullary nail group was treated with interlocking intramedullary nail.The intervention results were contrasted.Results（1）Compared with the external fixation group，the excellent rate of intramedullary nail group was higher than that in the external fixation group，the external fixation group was 75.00%.Intramedullary nail group was 95.12%（P＜0.05）；（2）The incidence of complications of fractures such as surgery after hemorrhage，nonunion，fracture malunion，end infection，loosening，joint dysfunction of intramedullary nail group were lower（P＜0.05）；（3）Before operation，two groups quality of life scores，independent life ability score were similar（P＞0.05）；after the operation，the two groups scores of quality of life，independent life ability score with operation were improved obviously（P＜0.05）.But the improvement of intramedullary nail group was significantly higher than that of external fixation group（P＜0.05）；（4）The union time，length of stay，hospital costs of intramedullary nail group were significantly less than that of external fixation group（P＜0.05）.Conclusion Intramedullary nail clinical application value in the treatment of fracture of tibia and fibula，can effectively improve the fracture healing rate，and shorten fracture healing time，promote the patients self-care ability and the quality of life improved，and is worthy to be popularized.

［Key words］Intramedullary nail；Fracture of tibia and fibula；Fracture deformity；Quality of life；Excellent and good rate

脛腓骨骨折為常見骨折類型，多為開放性下肢外傷。脛腓骨骨折治療方式較多，但目前臨床關(guān)注的焦點(diǎn)在于選擇何種骨折端固定方式。臨床上脛腓骨骨折多采用外固定支架和交鎖髓內(nèi)釘固定這兩種方式，各有優(yōu)缺點(diǎn)［1，2］。其中，髓內(nèi)釘對(duì)骨膜影響小，更符合生物力學(xué)原則，遮擋效應(yīng)理想，固定牢靠，有利于術(shù)后早期鍛煉，但其無法用于遠(yuǎn)近端脛骨骨折骨骺未閉合的患者，且髓內(nèi)釘有一定阻攔作用，應(yīng)力過強(qiáng)也容易導(dǎo)致主釘斷裂，破壞骨內(nèi)膜血運(yùn)。外固定支架操作比較簡(jiǎn)單，對(duì)軟組織干擾少，對(duì)開放性骨折、多發(fā)創(chuàng)傷性骨折效果好，但固定強(qiáng)度低，容易出現(xiàn)骨質(zhì)缺損和術(shù)后骨折塊移位。本研究探討了髓內(nèi)釘及外固定支架治療脛腓骨骨折的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇我院骨科2013年5月～2015年3月住院接受治療的81例脛腓骨骨折患者。按分層隨機(jī)化法將81例患者分為外固定組和髓內(nèi)釘組兩組。所有患者無既往骨折史，無合并凝血障礙等系統(tǒng)性和全身疾病。骨折位于脛骨平臺(tái)下6 cm至踝關(guān)節(jié)平面上5 cm之間。

41例髓內(nèi)釘組患者中：男28例，女13例；年齡24～62歲，平均（42.34±5.71）歲。體重41.6～82.6 kg，平均（53.13±1.23）kg。其中，摔傷所致10例，交通事故所致23例，其他包括鈍器打擊傷等8例。7例患者為閉合型骨折，34例患者為開放型骨折。其中，左側(cè)骨折13例，右側(cè)骨折28例。受傷至手術(shù)時(shí)間最短1 d，最長(zhǎng)7 d，平均（3.45±1.21）d。40例外固定組患者中：男28例，女12例；年齡23～62歲，平均（42.13±5.21）歲。體重41.7～82.1 kg，平均（53.13±1.23）kg。其中，摔傷所致11例，交通事故所致22例，其他包括鈍器打擊傷等7例。6例患者為閉合型骨折，34例患者為開放型骨折。其中，左側(cè)骨折12例，右側(cè)骨折28例。受傷至手術(shù)時(shí)間最短1 d，最長(zhǎng)7 d，平均（3.34±1.24）d。兩組患者骨折原因、年齡、性別、骨折部位、骨折類型、受傷至手術(shù)時(shí)間等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者給予連續(xù)硬膜外麻醉，采取仰臥位進(jìn)行手術(shù)。

外固定組采取手術(shù)方式為外固定支架固定治療，手術(shù)全程在C型臂X線機(jī)下復(fù)位，進(jìn)釘點(diǎn)結(jié)合骨折部位進(jìn)行選擇，并選擇適當(dāng)?shù)耐夤潭ㄖЪ?，?jīng)皮鉆孔進(jìn)入，將螺紋釘進(jìn)入，并對(duì)外固定支架進(jìn)行調(diào)整，確保螺釘鎖緊。若合并軟組織損傷，需進(jìn)行皮瓣移植、擇期植皮，手術(shù)后10周可取出外固定支架，并進(jìn)行動(dòng)力性固定。

髓內(nèi)釘組則給予交鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行手術(shù)治療。所有患者麻醉方式采取連續(xù)硬膜外麻醉，止血采取氣囊，從脛骨前外緣將小腿前外側(cè)切開，對(duì)骨折端組織進(jìn)行清理，清理骨折端組織，在骨膜剝離時(shí)確保剝離范圍盡可能小，復(fù)位骨折斷端，骨折端用骨鉗進(jìn)行臨時(shí)固定，關(guān)節(jié)屈曲角度70°～90°，在髕骨下極間、脛骨結(jié)節(jié)正中取縱向切口，促進(jìn)髕韌帶內(nèi)側(cè)脛骨結(jié)節(jié)上斜坡的顯露，在脛骨結(jié)節(jié)后上進(jìn)行擴(kuò)髓和擴(kuò)孔，減輕髓腔內(nèi)壓力，避免損傷血運(yùn)。采用擴(kuò)髓器進(jìn)行髓內(nèi)釘安裝，髓內(nèi)釘插入到骨髓腔，復(fù)位處理骨折斷端，將骨鉗取出。復(fù)位成功后，將髓內(nèi)釘置入，確保骨折斷端完全接觸。

兩組術(shù)后均予抗生素常規(guī)預(yù)防感染，治療7 d，術(shù)后根據(jù)恢復(fù)情況，7～14 d后可拆線，并逐步開展關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：（1）骨折愈合優(yōu)良率、手術(shù)治療后出血、骨不連、骨折畸形愈合、骨折端感染、固定松動(dòng)、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率；（2）術(shù)前、術(shù)后患者生活質(zhì)量評(píng)分、獨(dú)立生活能力評(píng)分。（3）患者骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：治療后患側(cè)肢體無縮短，骨折端對(duì)位大于90°，骨折部位沒有出現(xiàn)成角移位，患側(cè)肢體功能完全恢復(fù)；良：治療后患側(cè)肢體縮短低于2 cm，骨折端對(duì)位大于80°，骨折部位前后角度在10°以內(nèi)，未見側(cè)方成角，患側(cè)肢體功能基本恢復(fù)；差：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)［3］。

生活質(zhì)量評(píng)分用SF-36量表評(píng)估，共36個(gè)問題，8個(gè)生存質(zhì)量因子，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，生存質(zhì)量越高［2］。

獨(dú)立生活能力采用ADL量表評(píng)估，0分表示ADL完全依賴，100分表示ADL正常，分?jǐn)?shù)越高，獨(dú)立生活能力越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS21.0軟件；計(jì)數(shù)資料以%形式表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（±s）形式表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者骨折愈合優(yōu)良率比較

髓內(nèi)釘組相比于外固定組骨折愈合優(yōu)良率更高（χ2=6.923，P＜0.05），其中，外固定組優(yōu)10例，占25.00%，良20例，占50.00%，差10例，占25.00%，優(yōu)良30例，占75.00%。髓內(nèi)釘組優(yōu)29例，占70.73%，良10例，占24.39%，差2例，占4.88%，優(yōu)良39例，占95.12%。

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

髓內(nèi)釘組出血、骨不連、骨折畸形愈合、骨折端感染、固定松動(dòng)、關(guān)節(jié)功能障礙分別有2例、0例、0例、1例、0例、1例，發(fā)生率為9.76%；外固定組出血、骨不連、骨折畸形愈合、骨折端感染、固定松動(dòng)、關(guān)節(jié)功能障礙分別有3例、2例、2例、4例、3例、7例，發(fā)生率為52.50%，髓內(nèi)釘組手術(shù)治療后出血、骨不連、骨折畸形愈合、骨折端感染、固定松動(dòng)、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率更低（χ2=13.134，P＜0.05）。

2.3兩組患者術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分、獨(dú)立生活能力評(píng)分比較

術(shù)前兩組生活質(zhì)量評(píng)分、獨(dú)立生活能力評(píng)分相似（P＞0.05）；術(shù)后兩組生活質(zhì)量評(píng)分、獨(dú)立生活能力評(píng)分與術(shù)前比較明顯改善（P＜0.05），但髓內(nèi)釘組改善明顯高于外固定組（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分］獨(dú)立生活能力評(píng)分比較（±s）

表1　兩組患者術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分］獨(dú)立生活能力評(píng)分比較（±s）

注：與干預(yù)前比較，#表示P＜0.05（髓內(nèi)釘組：t=4.923、5.024；外固定組t=3.013、3.864）；與外固定組術(shù)后比較，*表示P＜0.05（t=4.193、4.814）

組別n 獨(dú)立生活能力評(píng)分生活質(zhì)量評(píng)分髓內(nèi)釘組41外固定組40術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后38.95±2.92 78.22±3.59#*38.75±2.91 57.11±3.94#54.97±1.72 85.58±3.26#*54.85±1.16 67.28±1.12#

2.4兩組患者住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院費(fèi)用比較

髓內(nèi)釘組骨折愈合時(shí)間（4.12±1.14）個(gè)月、住院時(shí)間（8.95±2.92）d、住院費(fèi)用（3638.95±422.42）元明顯少于外固定組愈合時(shí)間（5.95±1.92）個(gè)月、住院時(shí)間（12.25± 2.85）d、住院費(fèi)用（4738.16±674.64）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者住院時(shí)間］骨折愈合時(shí)間］住院費(fèi)用比較（±s）

表2　兩組患者住院時(shí)間］骨折愈合時(shí)間］住院費(fèi)用比較（±s）

組別n 住院時(shí)間（d）愈合時(shí)間（月）住院費(fèi)用（元）髓內(nèi)釘組外固定組t值P值41 40 8.95±2.92 12.25±2.85 4.923 0.001 4.12±1.14 5.95±1.92 3.241 0.003 3638.95±422.42 4738.16±674.64 8.234 0.000

3　討論

脛腓骨骨折多為高能量創(chuàng)傷所致，若合并軟組織損傷或骨折斷端粉碎，則臨床癥狀更為嚴(yán)重，容易出現(xiàn)延遲愈合和骨折不愈合等情況，加上骨折斷端血供不足，滋養(yǎng)血管損傷，關(guān)節(jié)固定時(shí)間過長(zhǎng)，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬癥狀。因而，對(duì)脛腓骨骨折的治療應(yīng)遵循早期患處血供和穩(wěn)定性的維護(hù)和早期關(guān)節(jié)功能鍛煉的原則［4，5］。

本研究中，外固定組采取的手術(shù)方式為外固定支架固定治療；髓內(nèi)釘組則給予交鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)果顯示，髓內(nèi)釘組相比于外固定組骨折愈合優(yōu)良率更高，其中，外固定組優(yōu)10例，占25.00%，良20例，占50.00%，差10例，占25.00%，優(yōu)良共30例，占75.00%。髓內(nèi)釘組優(yōu)29例，占70.73%，良10例，占24.39%，差2例，占4.88%，優(yōu)良共39例，占95.12%（P＜0.05），且髓內(nèi)釘組骨折愈合時(shí)間短于外固定組，本文的研究結(jié)果跟汪鵬［6］在《用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定法治療脛腓骨骨折的療效觀察》中的研究結(jié)果相似，其研究顯示，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定法治療的患者其優(yōu)良率和骨折愈合時(shí)間明顯優(yōu)于外固定組患者，與交鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢(shì)相關(guān)，其在骨折遠(yuǎn)端加用鎖釘，可預(yù)防骨折端旋轉(zhuǎn)、重疊移位，有相對(duì)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，無需用石膏進(jìn)行外固定，在術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，可加速骨折愈合；另外，交鎖髓內(nèi)釘通過中軸線固定，其所受彎曲應(yīng)力為零，且屬于彈性固定，可對(duì)骨折端進(jìn)行刺激，促使骨痂生長(zhǎng)，因而可提高愈合率［7，8］。

本研究還顯示，髓內(nèi)釘組手術(shù)治療后出血、骨不連、骨折畸形愈合、骨折端感染、固定松動(dòng)、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率更低（P＜0.05），這主要是因?yàn)榻绘i髓內(nèi)釘固定骨折多數(shù)情況下可采用閉合復(fù)位，創(chuàng)傷較小，可降低感染風(fēng)險(xiǎn)，且用于中軸固定時(shí)，負(fù)重時(shí)可通過骨皮質(zhì)和骨痂直接傳導(dǎo)，不存在應(yīng)力遮擋作用，可提高骨痂質(zhì)量，在內(nèi)固定取出后不容易發(fā)生再骨折等風(fēng)險(xiǎn)［9，10］。

另外，術(shù)前兩組生活質(zhì)量評(píng)分、獨(dú)立生活能力評(píng)分相似（P＞0.05）；術(shù)后兩組生活質(zhì)量評(píng)分、獨(dú)立生活能力評(píng)分跟術(shù)前比較明顯改善（P＜0.05）。髓內(nèi)釘組改善明顯高于外固定組（P＜0.05），與髓內(nèi)釘治療加速骨折愈合、縮短骨折愈合時(shí)間和提高愈合優(yōu)良率相關(guān)，骨折愈合的良好情況可提高患者的獨(dú)立生活能力和生活質(zhì)量［11］。

同時(shí)，髓內(nèi)釘組住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯少于外固定組（P＜0.05），說明髓內(nèi)釘治療效果確切，通過減少并發(fā)癥，加速康復(fù)，可縮短患者住院觀察和康復(fù)時(shí)間，也減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，具有重大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益［12］。

但需要注意的是，髓內(nèi)釘治療雖然有明顯優(yōu)勢(shì)，但也有相應(yīng)的適應(yīng)證，其一般適用于位于脛骨平臺(tái)下6 cm至踝關(guān)節(jié)平面上5 cm之間的骨折，尤其是多段骨干、其他方式無法滿意復(fù)位的不穩(wěn)定型骨折，本研究所納入患者均屬于脛骨平臺(tái)下6 cm至踝關(guān)節(jié)平面上5 cm之間的骨折。外固定支架臨床多用于軟組織條件不佳、粉碎性脛腓骨骨折或危重癥脛腓骨骨折患者，對(duì)此類型患者，采取外固定治療可減少手術(shù)操作對(duì)骨組織的破壞，有利于局部血運(yùn)的保護(hù)［13-15］。

綜上所述，髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折的臨床應(yīng)用價(jià)值高，只要把握手術(shù)適應(yīng)證，可有效提高骨折愈合率，縮短骨折的愈合時(shí)間，且可規(guī)避和減少骨不連、骨折畸形愈合、骨折端感染等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)加速術(shù)后康復(fù)意義重大，有助于縮短住院時(shí)間，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)，良好的解剖復(fù)位和功能恢復(fù)，也促進(jìn)了患者術(shù)后自理能力和生活質(zhì)量的提升。

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Clinical application of intramedullary nail in the treatment of tibia and fibula fracture

XU Junmin
Jishui People's Hospital in Jiangxi Province，Jishui331600，China

R687.3

B

1673-9701（2016）21-0069-03

2016-05-10）