蘭觀華　包學(xué)迅　李國(guó)富　史德軍　徐德洪

寧波市鄞州第二醫(yī)院寧波市泌尿腎病醫(yī)院骨科，浙江寧波315100

PFNA在維持性血液透析患者股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用

蘭觀華包學(xué)迅李國(guó)富史德軍徐德洪

寧波市鄞州第二醫(yī)院寧波市泌尿腎病醫(yī)院骨科，浙江寧波315100

目的探討PFNA治療維持性血液透析患者粗隆間骨折的方法及療效。方法2010年6月～2014年9月期間對(duì)23例維持性血液透析合并粗隆間骨折的患者行PFNA治療。術(shù)前糾正基礎(chǔ)疾??；術(shù)中閉合復(fù)位PFNA固定，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)后預(yù)防血栓及功能鍛煉，比較術(shù)前及術(shù)后第1天血紅蛋白、白蛋白、肌酐、尿素氮、血鉀鈣水平等變化。術(shù)后1年評(píng)估患者的髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果23例患者手術(shù)時(shí)間45～90 min，平均65 min，術(shù)中出血量100～400 mL，平均145 mL；術(shù)前、術(shù)后生化指標(biāo)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在對(duì)存活的19例患者術(shù)后1年的隨訪評(píng)估中，根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分分級(jí)系統(tǒng)，優(yōu)5例，較好8例，可5例，差1例。結(jié)論P(yáng)FNA治療維持性血液透析合并粗隆間骨折患者療效確切，是一種較為理想的內(nèi)固定治療方法。

維持性血液透析；股骨粗隆間骨折；PFNA；髖關(guān)節(jié)功能

［Abstract］Objective To explore the methods and curative effects of PFNA in the treatment of femoral intertrochanteric fracture in patients with maintenance hemolysis.Methods A total of 23 patients with maintenance hemolysis complicated with femoral intertrochanteric fracture were given PFNA therapy from June 2010 to September 2014.Basic diseases were corrected before the surgery；the fractures were closed and replaced and fixed by PFNA during the surgery. Surgery time and amount of bleeding during surgery were recorded；thrombus and functional exercises were prevented after the surgery.Changes of hemoglobin，albumin，creatinine，urea nitrogen，blood potassium and calcium levels were compared before the surgery and one day after the surgery.Patients'hip joint function was evaluated one year after the surgery.Results Among the 23 patients，the surgery time was 45-90 min，with an average of 65 min.The amount of bleeding during the surgery was 100-400 mL，with an average of 145 mL；the changes of biochemical indicators before and after the surgery were not significant（P＞0.05）.In the follow-up evaluation for the 19 survived patients one year after the surgery，according to Harris hip joint grading system，5 patients were good，8 patients were fairly good，5 patients were fair and 1 patient was poor.Conclusion PFNA in the treatment of maintenance hemolysis complicated with femoral intertrochanteric fracture has exact curative effects，which is a relatively ideal therapeutic method of internal fixation.

［Key words］Maintenance hemolysis；Femoral intertrochanteric fracture；PFNA；Hip joint function

在維持性血液透析患者中，其骨質(zhì)改變主要表現(xiàn)為：骨營(yíng)養(yǎng)不良、透析相關(guān)性淀粉樣病變、病理性骨折及骨質(zhì)疏松等［1］；隨著腎衰患者生存率的大幅度提高，其髖部發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)也增加，發(fā)生率是正常人群的4倍［2］。我科自2010年6月～2014年9月期間對(duì)收治的維持性血液透析粗隆間骨折患者中，23例行股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotaton，PFNA）治療，臨床療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組23例中，男9例、女14例，平均年齡（67± 11）歲，平均身高（165.3±10.5）cm，平均體重（62.6± 12.8）kg。腎衰竭病因：10例為腎炎相關(guān)疾病、9例為糖尿病性腎病、3例患者多囊腎、1例患者病因未明?；颊呤軅蚓鶠榈顾?。外傷前的透析時(shí)間為（36.5±12.1）個(gè)月。骨折按Evans分型，Ⅰ型18例，Ⅱ型5例。

表1　患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)變化（±s）

表1　患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)變化（±s）

時(shí)間n術(shù)前術(shù)后t值P值A(chǔ)L（g/L）Cr（μmol/L）UN（mol/L）K+（mol/L）Ca2+（mol/L）23 23 Hb（g/L）108.15±18.34 98.55±17.50 0.85 0.18 37.25±6.86 32.58±5.98 0.40 0.34 25.21±5.69 26.63±6.31 0.78 0.21 685.50±190.95 705.94±168.42 0.68 0.25 4.85±0.89 4.59±0.64 0.45 0.32 2.35±0.65 2.25±0.57 0.76 0.24

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后，詳細(xì)了解病情及身體情況并詢(xún)問(wèn)受傷前的生活能力和精神狀態(tài)，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前常需適當(dāng)糾正貧血、水電解質(zhì)平衡、調(diào)節(jié)血糖、控制血壓心衰等，手術(shù)時(shí)機(jī)多選在患者生命狀態(tài)平穩(wěn)時(shí)，本組病例均在骨折后10 d內(nèi)完成。入院后常規(guī)予依諾肝素（賽諾菲安萬(wàn)特進(jìn)口批號(hào)：J20090094規(guī)格：0.4 mL：4000IU）每日1支皮下注射預(yù)防血栓形成，術(shù)前1 d停用，同時(shí)調(diào)整血液透析次數(shù)，所有患者于手術(shù)前1 d行無(wú)肝素血液透析治療。

1.2.2手術(shù)方法本組患者排除手術(shù)絕對(duì)禁忌證后，根據(jù)全身情況，選擇腰硬聯(lián)合麻醉（17例）或者全麻（6例），取仰臥位于牽引床上，墊高患者臀部，患肢保持內(nèi)收位后經(jīng)牽引、內(nèi)外旋閉合復(fù)位，C臂機(jī)檢測(cè)下復(fù)位成功，常規(guī)消毒鋪巾。對(duì)于復(fù)位困難患者，可在克氏針等輔助下復(fù)位。在大粗隆上方約2 cm處作3～5 cm縱形切口，觸及大粗隆頂點(diǎn)，置入導(dǎo)針，C臂機(jī)確認(rèn)位置后再進(jìn)行開(kāi)口、擴(kuò)髓處理。根據(jù)髓腔情況置入粗細(xì)合適的PFNA主釘，在側(cè)向瞄準(zhǔn)器的輔助下，于股骨頸中下1/3平面置入長(zhǎng)短合適的螺旋槳刀頭，位置滿(mǎn)意后鎖緊防旋刀片，植入遠(yuǎn)端固定螺釘，C臂機(jī)透視內(nèi)固定滿(mǎn)意，用生理鹽水反復(fù)沖洗切口，創(chuàng)面充分止血，依次縫合各層，不予放置引流物。

1.2.3術(shù)后處理圍手術(shù)期常規(guī)給予48 h抗生素治療預(yù)防感染，術(shù)后12 h通過(guò)皮下注射低分子肝素鈉、穿彈力襪及早期功能鍛煉預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天予安排一次血透，后按常規(guī)進(jìn)行血液透析。術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者床上進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉、踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉及非手術(shù)關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后第2天進(jìn)行起坐和翻身訓(xùn)練，床上CPM功能訓(xùn)練，逐步行髖關(guān)節(jié)伸屈、扶拐下床不負(fù)重功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。比較術(shù)前及術(shù)后第1天血紅蛋白（haemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，AL）、肌酐（creatinine，Cr）、尿素氮（urea nitrogen，UN）、血鉀（kalium，K+）、血鈣（calcium，Ca2+）水平等變化，上述指標(biāo)由全自動(dòng)生化分析儀（日立7180型）完成。術(shù)后前3個(gè)月，每月門(mén)診隨訪1次，術(shù)后3個(gè)月后每3個(gè)月門(mén)診或者電話隨訪1次。術(shù)后1年隨訪時(shí)根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分表［3］評(píng)估患肢功能。主要根據(jù)患者關(guān)節(jié)疼痛程度、功能（日常活動(dòng)、步態(tài)、行走、關(guān)節(jié)畸形）、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等來(lái)評(píng)估；其中，滿(mǎn)分100分，≥90分為優(yōu)，80～89分為較好，70～79分為良，＜70分為差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)均用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1圍手術(shù)期指標(biāo)變化

本組病例中，23例患者手術(shù)時(shí)間45～90 min，平均65 min，術(shù)中出血量100～400 mL，平均145 mL。術(shù)前與術(shù)后患者檢查指標(biāo)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能

本組病例隨訪過(guò)程中，1例失訪，22例得到隨訪，時(shí)間為12個(gè)月，其中術(shù)后1年內(nèi)死亡3例，2例死于肺部感染，1例死于心肌梗死。在對(duì)存活的19例患者術(shù)后1年時(shí)的隨訪評(píng)估中，根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分表，從髖關(guān)節(jié)疼痛、功能及活動(dòng)范圍來(lái)評(píng)估，優(yōu)5例，較好8例，良5例，差1例。典型病例影像見(jiàn)圖1。

圖1　患者，女性，65歲，維持性血液透析35個(gè)月，右股骨粗隆間骨折

3　討論

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和1，25-（OH）2D3缺乏是導(dǎo)致腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因［4，5］。許多患者從而出現(xiàn)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨痛、頑固性皮膚瘙癢、肌無(wú)力等表現(xiàn)，而骨質(zhì)疏松是造成尿毒癥患者骨折發(fā)生率高的一個(gè)重要因素。由于普通透析器不能有效清除磷及甲狀旁腺激素等物質(zhì)［6］，從而加重骨代謝紊亂以及骨質(zhì)疏松的發(fā)生。上述腎性骨病的臨床表現(xiàn)中，對(duì)患者影響最大的是繼發(fā)骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松性骨折［7，8］。

在維持性血液透析患者中，髖部骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較正常人群明顯增大。在非血透患者中，髖部骨折后1年死亡率是11%～24%，而在血透病人中骨折后1年的死亡率高達(dá)38%～50%［9］。有研究發(fā)現(xiàn)血透患者發(fā)生髖部骨折后采取非手術(shù)治療均在1年內(nèi)死亡，死因主要為相關(guān)并發(fā)癥，如心血管、內(nèi)分泌、胃腸道、骨骼系統(tǒng)和感染等疾病，甚至是那些本身導(dǎo)致腎衰的基礎(chǔ)病因如糖尿病、心血管疾病等的進(jìn)一步加重［10］。本組病例中，手術(shù)后1年內(nèi)死亡3例，其中2例死于肺部感染，其致腎衰病因均為糖尿病，而1例死于心肌梗死，該患者致致腎衰病因?yàn)槟I病，同時(shí)合并高血壓。對(duì)于髖部骨折，為避免長(zhǎng)期臥床引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)治療可為患者早期活動(dòng)創(chuàng)造條件，依然是首選方法［11］。

應(yīng)用假體置換治療股骨粗隆間骨折，減少臥床時(shí)間，有利于術(shù)后功能康復(fù)，但關(guān)節(jié)置換創(chuàng)傷大，麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高，材料費(fèi)用昂貴，存在假體松動(dòng)等并發(fā)癥可能［12，13］。而股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）治療粗隆間骨折是目前臨床應(yīng)用廣泛的技術(shù)。PFNA是在原有PFN基礎(chǔ)上進(jìn)一步研發(fā)的產(chǎn)品。它繼承了PFN的生物力學(xué)特點(diǎn)，股骨干中軸承重，無(wú)需重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性。螺旋刀片是通過(guò)直接打入、填壓股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨，骨量得到保留而避免了擴(kuò)釘?shù)缹?dǎo)致的骨量丟失，其尖端寬大的螺旋形接觸面積與壓實(shí)的骨質(zhì)之間形成牢固的錨合力，使本來(lái)疏松的骨質(zhì)變得扎實(shí)，使股骨頭頸獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，更適用于骨質(zhì)疏松性骨折患者。PFNA具有良好的生物力學(xué)特性，結(jié)合微創(chuàng)操作治療股骨粗隆間骨折，符合生物固定原理，臨床效果良好［14，15］。通過(guò)閉合復(fù)位內(nèi)固定治療，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)；本組病例，手術(shù)時(shí)間一般控制在1 h左右，術(shù)中平均出血145 mL，術(shù)前術(shù)后血紅蛋白、血容比等指標(biāo)變化不明顯。而PFNA其整體固定和成角穩(wěn)定性使骨折固定更加堅(jiān)固，術(shù)后可早期功能鍛煉，尤其適合維持性血液透析患者。

血透患者在骨折創(chuàng)傷后容易并發(fā)心腦血管意外、肺部感染等疾病，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯大于正常人［16-17］，因此其圍手術(shù)準(zhǔn)備極為重要，術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估機(jī)體狀況，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診治療合并癥并評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及患者對(duì)手術(shù)耐受程度。術(shù)前評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，主要依據(jù)血紅蛋白和白蛋白水平，對(duì)血紅蛋白及白蛋白較低患者給予輸血、輸白蛋白治療。維持常規(guī)血液透析，根據(jù)肌酐、尿素氮、血鉀濃度等調(diào)節(jié)透析頻率及時(shí)間，手術(shù)時(shí)機(jī)盡量選擇在血液透析后1～2 d。本組病例均在術(shù)前前一天安排一次無(wú)肝素透析。術(shù)中應(yīng)注意麻醉方式選擇，為了避免肺部感染等并發(fā)癥，盡量選擇椎管內(nèi)麻醉。手術(shù)利用閉合復(fù)位，采取微創(chuàng)、小切口方式完成。本組腎衰患者中有10例的基礎(chǔ)病為糖尿病，因此，重視圍手術(shù)期血糖的管理，將血糖長(zhǎng)期控制在良好水平可有效的改善術(shù)后長(zhǎng)期生存率［18，19］。術(shù)后注意預(yù)防下肢靜脈血栓形成，同時(shí)注意隱性失血［20，21］。盡量避免或減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以減少死亡率。

綜上所述，維持性血液透析患者在發(fā)生粗隆間骨折后喪失行動(dòng)能力，長(zhǎng)期臥床帶來(lái)一系列并發(fā)癥，患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高。而通過(guò)術(shù)前積極評(píng)估準(zhǔn)備及圍手術(shù)期嚴(yán)格管理［22］，PFNA閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療該類(lèi)型患者骨折可減少相關(guān)并發(fā)癥，療效確切，是一種較為理想的內(nèi)固定治療方法。

［1］Sakabe T，Imai R，Murata H，et al.Life expectancy and functionalprognosisafterfemoralneckfracturesin hemodialysis patients［J］.J Orthop Trauma，2006，20（5）：330-336.

［2］Alem AM，Sherrard DJ，Gillen DL，et al.Increased risk of hip fracture among patients with end-stage renal disease［J］. Kidney Int，2000，58（1）：396-399.

［3］Mahomed NN，Arndt DC，McGrory BJ，et al.The harris hip score：Comparison of patient self-report with surgeon assessment［J］.Arthroplasty，2001，16（5）：575-580.

［4］Schober HC，Han ZH，F(xiàn)oldes AJ，et al.Mineralized bone loss at different sites in dialysis patients：Implications for prevention［J］.J Am Soc Nephrol，1998，9（7）：1225-1233.

［5］邢昌贏，沈冬云.慢性腎臟病患者骨-礦物質(zhì)代謝異常的診斷與治療［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（7）：1040-1041.

［6］許俊福，蘭凱，羅群.不同血液凈化方法對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)療效的觀察［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（12）：151-154.

［7］Nickolas TL，McMahon DJ，Shane E，et al.Relationship between moderate to severe kidney disease and hip fracture in the United States［J］.J Am Soc Nephrol，2006，17（11）：3223-3232.

［8］張燕妮，謝席勝.慢性腎臟病骨質(zhì)疏松及骨折研究相關(guān)進(jìn)展［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2015，16（7）：651-653.

［9］Thomas L Nickolas，Mary B Leonard，Elizabeth Shane. Chronic kidney disease and bone fracture：A growing concern［J］.Kidney Int，2008，74（6）：721-731.

［10］Bilgehan Tosun，Halil Atmaca，Umit Gok.Operative treatment of hip fractures in patients receiving hemodialysis［J］.Musculoskelet Surg，2010，94（2）：71-75.

［11］于榮華，梁朝革，唐獻(xiàn)忠.老年髖部骨折手術(shù)時(shí)機(jī)及住院時(shí)間的相關(guān)因素研究［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2013，21（24）：2481-2485.

［12］Karthik K，Natarajan M.Unstable trochantericfractures in elderly osteoporotic patients：Role of primary hemiarthroplasty［J］.Orthop Surg，2012，4（2）：89-93.

［13］張哲，王文軍，劉玉槐.老年骨質(zhì)疏松癥人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)的預(yù)防［J］.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2010，16（12）：927-929.

［14］肖捷，付小軍，余海平.微創(chuàng)治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆骨折［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2016，21（2）：337-339.

［15］Praveen Mereddy，Sri Kamath，Muthukrishnan Ramakrishnan.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation（PFNA）：A new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures［J］.Injury，2009，40（4）：428-432.

［16］Sumi Sukumaran Nair，Aya A Mitani，Benjamin A，et al. Temporal trends in the incidence，treatment，and outcomes of hip fracture in older patients initiating dialysis in the United States［J］.Am J Transplant，2014，14（4）：943-951.

［17］姜源濤，姜源波.老年髖部骨折患者圍手術(shù)期肺部感染危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（21）：5185-5187.

［18］劉曉宇，馬胡晶，邢桂武.股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換合并糖尿病的圍手術(shù)期處理［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（20）：55-56.

［19］董雄軍.終末期糖尿病腎病與非糖尿病腎病維持性血液透析治療效果比較［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（6）：877-878.

［20］孫海波，彭阿欽，張萬(wàn)龍.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折隱性失血量相關(guān)性分析［J］.實(shí)用骨科雜志，2014，20（7）：600-603.

［21］高天君，楊達(dá)宇.圍手術(shù)期不同抗凝藥物對(duì)高齡股骨粗隆間骨折隱性失血和深靜脈血栓的影響分析［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2012，14（3）：244-246.

［22］鮑磊，馬華松，周雪峰，等.高齡股骨粗隆間骨折的圍手術(shù)期處理［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（12）：1206-1208.

Application of PFNA in the femoral intertrochanteric fracture among patients with maintenance hemolysis

LAN GuanhuaBAO XuexunLI GuofuSHI DejunXU Dehong
Department of Orthopedics，Ningbo Yinzhou Second Hospital，Ningbo Urinary and Renal Hospital，Ningbo315100，China

R687.3

B

1673-9701（2016）21-0059-04

2016-03-10）

浙江省寧波市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015C50001）