李慶　王振華　門倩倩　鄭曉燕　鄭超

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·護(hù)理園地·

循證護(hù)理在單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的應(yīng)用

李慶1王振華2門倩倩1鄭曉燕1鄭超1

循證護(hù)理；單孔胸腔鏡；手術(shù)肺葉切除

胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)相對于傳統(tǒng)開胸具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢。2009年國內(nèi)首次報(bào)道單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，單孔VATS不僅進(jìn)一步減輕了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛，且切口更美觀[1]。單孔VATS肺葉切除的創(chuàng)傷小也只是相對而言，由于手術(shù)患者病情各異，同樣會出現(xiàn)各種并發(fā)癥影響患者術(shù)后恢復(fù)，甚至危及生命[2]，因此，護(hù)理質(zhì)量也是關(guān)系到手術(shù)效果的關(guān)鍵。自2015年7月我院胸外科護(hù)理人員配合單孔VATS肺葉切除的開展，針對其手術(shù)患者采取循證護(hù)理的方法，有預(yù)見性地制定個體護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了VATS的綜合治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組68例患者，男41例，女27例，年齡34～72歲，平均51歲。根據(jù)護(hù)理方法的不同將以上入選患者以隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組采用循證護(hù)理方法、對照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方法。每組均為34例。觀察組肺癌18例(腫瘤局限于一個肺葉內(nèi)，直徑<5 cm，手術(shù)原則只需行單個肺葉切除)，肺大皰10例，肺結(jié)節(jié)4例, 肺炎性假瘤2例；對照組肺癌19例(適應(yīng)證同前)，肺大皰9例，肺結(jié)節(jié)4例，肺硬化性血管瘤2例?；颊咝姆喂δ芫梢阅褪軉慰譜ATS的一側(cè)肺葉切除術(shù)手術(shù)。兩組在年齡、病情、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，患者及家屬同意參與本護(hù)理研究，本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。分別記錄兩組患者的恐懼、疼痛、余肺感染、肺不張、皮下氣腫及住院時間。

二、手術(shù)方法

用雙腔氣管插管、靜吸復(fù)合麻醉，取健側(cè)90°體位臥位，利用健側(cè)肺通氣，常規(guī)消毒鋪巾，于腋前線第六或七肋間作3.0～4.5 cm小切口，置入5 mm、10 mm、12.5 mm Trocar，分別置操作器械和30°胸腔鏡。以電凝鉤或超聲刀打開縱隔胸膜及肺裂，對于肺動脈、肺靜脈主及支氣管干均用內(nèi)鏡切割縫合器切斷,肺葉切除后常規(guī)置胸腔引流管1～2根。全部患者手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，其中有2例因胸膜粘連嚴(yán)重增加了一個操作孔。

三、循證護(hù)理

1. 循證支持：我科于2015年7月在VATS護(hù)理小組的基礎(chǔ)上成立“單孔VATS循證護(hù)理小組”，并請手術(shù)醫(yī)師及護(hù)理專家進(jìn)行專題講座，從知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)及維普網(wǎng)查閱和檢索VATS相關(guān)治療、護(hù)理方法的文獻(xiàn)報(bào)道166篇，并對所查閱的文獻(xiàn)進(jìn)行了分析和總結(jié)。

2. 循證問題： 學(xué)習(xí)循證方法，尋找與護(hù)理相關(guān)的并發(fā)癥，找出恐懼、疼痛、余肺感染、肺不張、引流管周圍滲血或皮下氣腫是常見護(hù)理問題?？偨Y(jié)分析產(chǎn)生的原因，作為循證的方向，依據(jù)以上問題結(jié)合我院現(xiàn)有的醫(yī)療條件及患者具體情況，制訂出科學(xué)、合理的護(hù)理操作規(guī)程。

3. 護(hù)理干預(yù)

(1)心理干預(yù)：循證護(hù)理小組結(jié)合患者的年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入等因素進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解單孔胸腔鏡手術(shù)方法，介紹其傷口小、不損傷肋間神經(jīng)等優(yōu)點(diǎn)。鼓勵患者與手術(shù)成功的同類患者多交流，因?yàn)榛颊咧g更容易溝通，他們之間也更有信任感，這樣可提高患者及家屬對治療的依從性。

(2)疼痛護(hù)理： 耐心傾聽患者對疼痛的訴說，用同情、安慰、鼓勵的語言支持患者，指導(dǎo)患者通過與人交談、看電視、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力。術(shù)后協(xié)助排痰等以減輕咳嗽時的疼痛。疼痛明顯患者，給予芬必得、鹽酸曲馬多及泰勒寧等鎮(zhèn)痛藥。

(3)肺部并發(fā)癥護(hù)理： 循證護(hù)理要點(diǎn)：①術(shù)前肺功能訓(xùn)練、術(shù)前戒煙，教會患者腹式呼吸和縮唇呼吸；②稀釋痰液，超聲霧化吸入可以濕潤呼吸道，既可稀釋痰液也有平喘消炎的作用[3]。取半坐臥位吸氣末屏氣可以增加霧滴在呼吸道沉積的時間，每次15～30 min；③止痛，傷口疼痛會影響主動咳嗽排痰，護(hù)理小組在指導(dǎo)患者排痰，輔助患者咳嗽時可向中間擠壓胸部減輕疼痛；④采用二步咳痰法，即深吸氣后屏住呼吸5 s，慢慢呼盡，再深吸氣后屏住呼吸3 s，用力將痰咳出，也有利于防止肺不張。另外我們使用了震肺儀輔助治療，3次/d，也有較好的輔助排痰的效果。

(4)胸腔引流管的護(hù)理：操作孔的肋間血管損傷、胸腔粘連帶及肺創(chuàng)面出血是引起VATS術(shù)后出血常見原因，術(shù)后6 h內(nèi)應(yīng)觀察引流液質(zhì)、量，每1 h 對胸管進(jìn)行擠壓, 以防血凝塊堵塞引流管，如發(fā)現(xiàn)引流液顏色較深、濃，連續(xù)3 h大于150 ml/h時，應(yīng)懷疑有活動性出血，并及時向醫(yī)生匯報(bào)[4]。另外，因單孔VATS比多孔VATS切口稍大，切口處容易出現(xiàn)出血和滲液，應(yīng)需注意有無皮下氣腫。本組患者胸腔中位引流時間為 2～8 d，2例患者出現(xiàn)術(shù)后皮下氣腫，纖維支氣管鏡檢查確認(rèn)吻合口愈合良好，繼續(xù)胸腔閉式引流未給特殊處理。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)　　果

兩組并發(fā)癥及住院時間情況比較 觀察組和對照組患者恐懼的發(fā)生率分別是11.76%和35.29%, 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組和對照組患者不良反應(yīng)和并發(fā)癥的總發(fā)生率分別是32.35%和79.41%，有顯著差異(P<0.01)，見表1。觀察組患者的住院時間(8.34±2.25)d低于對照組(11.68±2.75)d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　兩組不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況(n)

討　　論

VATS單操作孔肺葉切除手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕，經(jīng)過的胸壁層次少，肋間肌彈性好出血易自止[5]。但是，單孔VATS肺葉切除的創(chuàng)傷小只是相對而言，仍存在疼痛、出血、肺感染等術(shù)后并發(fā)癥的可能，患者和家屬也會對手術(shù)效果和安全性存在疑慮[6-7]。

循證護(hù)理是將有價值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果與護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)、患者個體差異相結(jié)合，從而制定相應(yīng)的程序，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。手術(shù)患者對麻醉、手術(shù)及胸腔鏡儀器缺乏了解，因而產(chǎn)生疑慮，據(jù)此對患者講解單孔胸腔鏡手術(shù)操作過程及優(yōu)點(diǎn)，可有效緩解患者的焦慮，增強(qiáng)手術(shù)信心。即使是微創(chuàng)的胸部手術(shù)，疼痛也是較明顯的，疼痛可致血壓升高，呼吸急促，而急促的呼吸又會引起胸部疼痛和呼吸暫停，為阻斷這一惡性循環(huán)術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，腹式呼吸可彌補(bǔ)術(shù)后因疼痛導(dǎo)致的胸式呼吸不足。術(shù)前及早戒煙，可防止術(shù)后因咳嗽引起的疼痛，術(shù)后指導(dǎo)或幫助有助于患者進(jìn)行有效咳嗽排痰。胸腔鏡手術(shù)因操作水平及操作空間的限制出血風(fēng)險(xiǎn)大，因此活動性出血也是VATS術(shù)后常見的并發(fā)癥[8]，術(shù)后需嚴(yán)密觀察引流液的質(zhì)量，達(dá)到拔管指證后應(yīng)及時拔出，因?yàn)樾厍婚]式引流管也是引起疼痛的一個因素[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后疼痛、恐懼不良反應(yīng)低于對照組，術(shù)后總發(fā)病率低于對照組，同時也縮短了患者住院時間，這與金德芹[10]的研究結(jié)果相一致。單孔胸腔鏡圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用循證護(hù)理干預(yù)，可有效地提高了臨床護(hù)理質(zhì)量，是一種切實(shí)可行的有效的護(hù)理方法。

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(本文編輯：黃紅稷)

李慶，王振華，門倩倩，等. 循證護(hù)理在單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的應(yīng)用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(4)： 461-462.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.034

100042 北京，中國人民解放軍海軍總醫(yī)院兒科1

胸外科2

王振華，Email: jun_jie668@163.com

R563，R47

B

2016-03-22)