熊震　陽光輝　黎光強　史海廣　朱為祿　譚發(fā)展

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·病例報告·

肺隱球菌病3例

熊震陽光輝黎光強史海廣朱為祿譚發(fā)展

肺新型隱球菌病；病例報道

肺隱球菌病是由隱球菌感染引起的一種急性、亞急性或慢性呼吸系統(tǒng)真菌病[1]。我國肺真菌病前5位致病原依次為曲霉菌、念珠菌、隱球菌、孢子菌及毛霉菌[2]。相對于其他肺真菌病而壽，肺隱球菌病患者發(fā)病年齡較輕，社區(qū)發(fā)病多，預后較好。但是隱球菌肺炎在臨床中診斷并不多見，王麗芳等[3]對3所醫(yī)院13年間診斷的65例隱球菌肺炎進行回顧性分析，表明隱球菌肺炎在影像學上表現多樣，臨床癥狀相比其他真菌感染癥狀較輕微，難與肺癌、肺結核、肺曲霉病等疾病相鑒別。我科近期診斷肺隱球菌病3例，現對其臨床癥狀、檢驗檢查、治療等方面加以分析，旨在為診治肺隱球菌病提供幫助。

臨床資料

病例1：患者男性，36歲，醫(yī)務人員，既往體健。2013年2月體檢發(fā)現雙上肺占位，考慮結核球。行胸部CT檢查提示：雙上肺見多個大小不等結節(jié)狀密度增高影。予自行抗結核治療2個月。復查胸部CT提示：雙上肺結節(jié)較前增大，左上肺較大者約1.3 cm×1.5 cm，邊緣光整，余肺野及縱膈未見明顯異常。行PET/CT檢查提示：提示左肺上葉貼近胸膜多發(fā)類圓形結節(jié)病灶，大者約為1.3 cm×1.5 cm，邊緣光整；PET-CT提示病灶區(qū)域高代謝反應，考慮淋巴瘤可能。2013年5月行左上肺胸腔鏡手術治療，術中病理提示：隱球菌感染。予大呋康抗隱球菌治療1周后改用口服氟康唑治療半年。復查胸部CT提示病灶基本吸收。

病例2：患者男性，39歲，公務員，因“咳嗽、咳痰、氣促10天”于2014年7月10日入院。既往高血壓病史1年余，最高血壓180/100 mmHg，一直服用氯沙坦鉀片50 mg 1/d，血壓控制尚可；“慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化”病史近4年，2010年10月初我院傳染科門診就診后予以每日口服阿德福韋酯抗病毒治療。2014年6月30日無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，并伴輕微氣促，2014年7月2日門診胸片提示：兩中下肺野紋理粗亂、模糊，可見散在片狀高密度影，病灶邊緣模糊，邊界不清，以右中下肺居多。門診予頭孢曲松、阿奇霉素抗感染治療，咳嗽、氣促癥狀逐步加重，夜間明顯，不能平臥。復查胸部CT提示，見圖1：雙肺可見片狀、絮狀陰影，邊界欠清。入院后檢驗提示：血氣分析pH 7.461，PaO264.7 mmHg，PaCO235.5 mmHg，血常規(guī)、肝腎功未見明顯異常，CRP: 106.37 mg/L，ESR 82 mm/1 h，凝血功能：FIB 5.97 g/L、D-二聚體 4.07 mg/L，真菌D葡聚糖總量 75.50 pg/ml。入院診斷考慮“真菌感染”可能性大。予“卡鉑芬凈”抗真菌治療。痰培養(yǎng)及肺泡灌洗液培養(yǎng)均未找到致病菌。且治療過程中患者臨床癥狀持續(xù)加重，2014年7月12日復查胸部CT提示雙肺病變較前明顯進展。為明確病因，2014年7月14日予行經皮穿刺肺活檢術及組織培養(yǎng)，提示：隱球菌感染。治療上改用兩性霉素B+氟康唑聯(lián)合治療?；颊咧委熯^程中出現劇烈頭痛，腰穿腦脊液提示未見明顯異常，加用地塞米松10 mg/d，頭痛癥狀明顯緩解。應用兩性霉素B治療3周后復查胸部CT提示：雙肺病灶較前明顯吸收。出院后門診口服氟康唑維持治療8個月。2015年1月復查胸部CT提示：雙肺病灶吸收好轉，見圖2。

病例3：患者男性，47歲，農民，因“反復咳嗽1年余”，門診就診，胸部CT提示(圖3)：右下肺占位，考慮肺癌可能，右下肺多發(fā)結節(jié)考慮轉移瘤可能。入院后血常規(guī)、肝腎功、大小便常規(guī)、凝血四項、腫瘤標記物均未見明顯異常。予行經皮肺穿刺活檢術，病理提示“新型隱球菌感染”。予兩性霉素B治療2周后繼續(xù)口服氟康唑抗感染治療，隨后3、6、9個月門診隨訪，病灶明顯吸收好轉，見圖4。

圖1胸部CT提示雙肺多發(fā)團塊狀病灶，周邊滲出明顯；圖2 病例2規(guī)律治療6月后復查胸部CT提示提示病灶較前明顯吸收，左下肺可見結節(jié)狀病灶，大小約1.2 cm×1.3 cm大??；圖3左下肺靠近胸壁可見一大小約1.3 cm×1.1 cm淺分葉、有長短不一毛刺結節(jié)病灶，考慮肺癌可能；圖4病例3規(guī)律治療9月后復查提示原有病灶基本吸收好轉，留有一薄壁空洞

討　　論

肺隱球菌病是一種亞急性或慢性肺霉菌病。吸入含菌氣溶膠是人體最重要的感染途徑。隱球菌屬于條件致病菌，但在沒有基礎疾病的正常人群也可能發(fā)生播散型感染[4]。肺隱球菌病患者與其他肺真菌病患者相比，患病年齡較輕，多為社區(qū)發(fā)病，合并基礎疾病與免疫功能低下者少，且預后較好。

本研究以“肺新型隱球菌病”為檢索詞，通過Pubmed、萬方醫(yī)學網、中國知網平臺進行檢索，結合近年文獻，現歸納總結肺隱球菌病的各項特點如下。

一、流行病學

新型隱球菌和格特隱球菌是主要的致病菌種[5]。新生隱球菌于1894年由意大利學者Sanfelice首次從桃汁中分離出[6]。以前研究認為隱球菌常存在于鳥糞、鼠糞、土壤、空氣、水果、蔬菜中，一般不寄生于人體，但隨后的研究發(fā)現，新生隱球菌在地球上分布廣泛，在城市中心、房屋內塵埃中均可發(fā)現隱球菌孢子[7]。甚至寵物貓狗也可攜帶隱球菌，通過接觸直接傳播。隱球菌病的易感人群主要是細胞免疫功能低下者，如艾滋病、器官植移、惡性腫瘤、白血病、淋巴瘤或應用大劑量糖皮質激素或化療等患者[8]。隱球菌病目前有著較高的發(fā)病率和病死率[9]。并且無基礎病患者的比例越來越高，本組3例患者，僅有一例是有肝硬化病史，但是其平素身體無明顯不適，其余兩位均為身體健康的中青年男性患者。

二、臨床確診

肺隱球菌病的診斷在臨床上存在許多實際困難，原因有以下幾個方面，首先肺隱球菌病缺乏特異性臨床表現，根據何立杭等研究[10]及我科實際診斷的病例，大部分診斷肺隱球菌病的患者僅有輕微的咳嗽、咳痰癥狀或者是體檢發(fā)現肺部病變，而像本組中病例2的臨床癥狀如此嚴重的病例極其少見；再次肺隱球菌病的影像學表現為多樣性，研究報道肺隱球菌病的影像學很難與其他疾病鑒別，根據影像學表現主要分為以下幾種類型：①孤立結節(jié)或腫塊型：此型最常見，本組中病例2和病例3屬于此類型，影像學表現需與周圍型肺癌和肺結核鑒別；②多發(fā)結節(jié)型：需與肺結核或轉移性肺癌鑒別，本組中病例1屬于此類型；③肺實變型：需與普通細菌性肺炎相鑒別；④彌漫混合型：需與肺結核及肺炎相鑒別。臨床上確診肺隱球菌病需要病理學依據，而針對肺部結節(jié)或腫塊型、實變型病變的病理學標本往往可以通過經皮肺穿刺活檢或者手術取得，而經皮肺穿刺活檢對患者創(chuàng)傷小、風險低，操作性強，是臨床診斷肺隱球菌病的首選方法[11]。實變型和彌漫型病變則可通過支氣管鏡下經支氣管肺活組織檢查(transbronchial lung biopsy, TBLB)取得病理標本。特別在臨床工作中值得注意的問題，在送檢可疑病例的病理標本時需注明行PAS染色或銀染以便于明確診斷。

三、規(guī)范化治療

根據2010年美國感染病學會更新隱球菌病處理臨床實踐指南[12]，對于非免疫抑制輕中癥肺部隱球菌感染患者，給予氟康唑(400 mg/d，口服)治療6～12個月，血清學隱球菌抗原效價持續(xù)陽性并非是繼續(xù)治療的標準。重癥肺炎治療方案與中樞神經系統(tǒng)感染相同，即分為誘導治療(AmBd 0.7～1.0 mg·kg-1·d-1聯(lián)合氟胞嘧啶100 mg·kg-1·d-1≥4周)；鞏固治療氟康唑(400～800 mg/d，8周)；維持治療(氟康唑200 mg/d，6～12個月)。肺部隱球菌病且免疫正常的患者，需要進行腰椎穿刺除外無癥狀中樞神經系統(tǒng)感染。不過，對于無癥狀僅肺部結節(jié)或滲出的患者，無中樞神經系統(tǒng)癥狀，血清隱球菌抗原效價陰性或很低，可以不進行腰椎穿刺。對有免疫抑制肺部隱球菌病患者，需作腰椎穿刺以除外腦膜炎。如果存在中樞神經系統(tǒng)感染，誘導治療的劑量和療程是不同的，并需要進行顱內壓力監(jiān)測，其治療方案與無免疫抑制重癥肺部隱球菌患者相同，發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)時，需要使用皮質類固醇治療。輕中癥患者，無彌漫肺部浸潤、無嚴重的免疫抑制狀態(tài)、無病原菌播散者，可采用氟康唑400 mg(6 mg/kg)/d口服治療6～12個月。

綜上所述，近年來肺部隱球菌感染發(fā)病率逐步升高，診斷相對困難，且治療療程長，但臨床療效確切。廣大臨床醫(yī)師需進一步提高對該疾病的認識和規(guī)范治療對患者有著重要的意義。

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4何禮賢. 肺隱球菌病[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2011: 197-216.

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(本文編輯：黃紅稷)

能震，陽光輝，黎光強，等. 肺隱球菌病3例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(4)： 446-447.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.026

541002 桂林，中國人民解放軍第181醫(yī)院呼吸內科

熊震，Email：xiongzhen007@163.com

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2016-03-17)