張實(shí)　呂湘琴　何興　程曉明

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·病例報(bào)告·

直腸癌肺淋巴管轉(zhuǎn)移一例

張實(shí)呂湘琴何興程曉明

直腸癌；淋巴管；癌轉(zhuǎn)移

肺外癌性淋巴管炎為呼吸科少見(jiàn)病例，其臨床表現(xiàn)可有咳嗽、咳痰、氣短、喘息，體征可伴有雙肺呼吸音降低、彌散干啰音。典型的CT表現(xiàn)為：①小葉間隔不均勻增厚；②支氣管血管束增粗；③胸膜增厚/病變多見(jiàn)；④肺外癌性淋巴管炎多不伴有肺門淋巴結(jié)腫大。由于該病通常易被誤診為肺間質(zhì)感染、心源性肺水腫、淋巴管結(jié)核等[1]，因此現(xiàn)將我院收治的1例肺外癌性淋巴管炎患者治療情況報(bào)道如下，以加強(qiáng)呼吸科同仁對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

病歷資料

患者63歲，男性，1年前曾在地級(jí)市中心醫(yī)院診斷患有“直腸癌”并行“直腸癌根治術(shù)”，術(shù)后患者因個(gè)人經(jīng)濟(jì)原因未進(jìn)行化療及復(fù)診。8月前患者出現(xiàn)咳嗽、咳少量白色粘痰，并逐漸出現(xiàn)氣短，起初為運(yùn)動(dòng)耐量下降，后逐漸加重，3月前氣短進(jìn)展為爬樓即感氣短。病程中無(wú)發(fā)熱、盜汗、咯血、心悸、水腫等不適?；颊邽榍笤\療，3個(gè)月輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，進(jìn)行抗感染、抗炎、擴(kuò)張支氣管、祛痰、利尿等多種治療后，病情無(wú)緩解，反而加重。為求診療，患者到我院就診。入院時(shí)體格檢查情況：體溫37.2 ℃，血壓120/70 mmHg，心率76次/min，呼吸27次/min，血氧飽和度89%。神志清，精神欠佳。聽(tīng)診呼吸急促，雙肺呼吸音對(duì)稱，無(wú)明顯減弱及增強(qiáng)，未聞及干濕羅音。心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，心音無(wú)減弱。雙下肢無(wú)水腫。淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。 輔助檢查：吸氧前血?dú)夥治觯簆H 7.27，PaO252 mmHg，PCO227 mmHg，HCO3-18 mmol/L。三大常規(guī)、肝腎功、凝血功能、降鈣素原、心臟及腹部超聲、心電圖均正常。腫瘤標(biāo)志物CEA升高，為27 μg/L。肺CT結(jié)果及纖支鏡，見(jiàn)圖1、3。病理結(jié)果詳見(jiàn)圖2。經(jīng)我科病例討論，擬診為“肺外癌性淋巴管炎(直腸癌肺轉(zhuǎn)移)”。入我科后經(jīng)纖維支氣管鏡取病理組織，確診為直腸癌肺轉(zhuǎn)移。后患者因個(gè)人經(jīng)濟(jì)原因，放棄化療，自動(dòng)出院。

討　　論

癌性淋巴管炎(lymphangitic carcinomatosis, LC)又稱癌性淋巴管播散，是腫瘤細(xì)胞沿肺小葉間隔內(nèi)的淋巴管轉(zhuǎn)移而引起的病變。80%由腺癌引起，最常見(jiàn)于肺、胃、乳房、結(jié)腸和胰腺等處癌腫的轉(zhuǎn)移。肺淋巴液引流位于支氣管血管束、小葉間隔及胸膜下，故易累及[1]。

圖1患者的胸部CT，可見(jiàn)雙肺彌散小葉間隔不規(guī)則增厚，支氣管血管束增粗，伴部分小葉性實(shí)變及透光度降低

圖2患者支氣管鏡鉗取物快速石蠟病理檢查(A×10，B×20，Ventana染色)，為中分化腺癌，免疫組化支持直腸癌肺轉(zhuǎn)移

LC根據(jù)其特征可分為兩種轉(zhuǎn)移來(lái)源：①肺外途徑：經(jīng)血行直接轉(zhuǎn)移種植于胸膜下及肺內(nèi)的淋巴管內(nèi)，再順行轉(zhuǎn)移至

圖3患者支氣管鏡檢查，可見(jiàn)雙側(cè)主支氣管多發(fā)小結(jié)節(jié)，黏膜凹凸不平，充血、腫脹、浸潤(rùn)樣改變。支氣管鏡檢查考慮雙肺轉(zhuǎn)移性肺癌可能

肺門和/或縱膈淋巴結(jié)內(nèi)，故此類型LC不一定伴有肺門淋巴結(jié)腫大;②原發(fā)性肺癌：直接浸潤(rùn)或在肺門和縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，由于局部淋巴液引流受阻而致腫瘤細(xì)胞逆行，而在肺內(nèi)小淋巴管內(nèi)生長(zhǎng)，故此類型PLC常伴有肺門淋巴結(jié)腫大[3]。

LC的臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰及氣短，病程進(jìn)行性加重[4]。LC的CT特點(diǎn)前文已經(jīng)描述，其HRCT特點(diǎn)為：可見(jiàn)小葉間隔的明顯增厚，伴或不伴小葉周邊結(jié)節(jié)，肺小葉在增厚的間隔襯托下呈現(xiàn)典型的多邊形形態(tài)；病變可位于雙肺或單側(cè)肺，病變位于單側(cè)常提示腫瘤為同側(cè)支氣管來(lái)源，而非肺外其他部位轉(zhuǎn)移而來(lái)；還有約50%左右的患者可表現(xiàn)小葉核心的增粗，即位于小葉中心的血管壁和支氣管壁增粗。本例患者CT有較典型的小葉間隔不規(guī)則增厚及支氣管血管增粗，但無(wú)胸膜病變，為較典型的LC影像學(xué)病例。

由于LC具有沿肺小葉間隔、支氣管-血管束周圍、葉裂和胸膜下廣泛分布的結(jié)節(jié)影，需與肺間質(zhì)感染、心源性肺水腫、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、沿淋巴管播散的結(jié)核等疾病鑒別。確診仍需病理診斷的支持，PET-CT也有較高的診斷效能[5-6]。

LC的治療仍需根據(jù)原發(fā)腫瘤而制定全身化療方案，其預(yù)后通常較差。診斷LC后的生存期為10～30個(gè)月，平均13個(gè)月，5年存活率極低[7]。

LC，尤其是肺外LC，為呼吸科罕見(jiàn)病例，患者通常因呼吸系統(tǒng)癥狀(咳嗽、氣道)而入住呼吸科。因此，呼吸科醫(yī)生面對(duì)“既往有腫瘤病史”+“雙肺小葉間隔增厚、支氣管血管束增粗、胸膜增厚”的患者，需要考慮LC的可能，避免漏診、誤診。

1Gilchrist FJ, Alton H, Brundler MA, et al. Pulmonary lymphangitic carcinomatosis presenting as severe interstitial lung disease in a 15-year-old female[J]. Eur Respir Rev, 2011, 20(121): 208-210.

2Prakash P, Kalra MK, Sharma A, et al. FDG PET/CT in assessment of pulmonary lymphangitic carcinomatosis[J]. AJR Am J Roentgenol, 2010, 194(1): 231-236.

3Zhuang L, Liu X, Hu C, et al. Pulmonary lymphangitic carcinomatosis

in liver carcinoma: a rare case report and literature review [J]. World J Surg Oncol, 2014, 12: 66.

4Wallach JB, Mcgarry T, Torres J. Lymphangitic metastasis of recurrent renal cell carcinoma to the contralateral lung causing lymphangitic carcinomatosis and respiratory symptoms[J]. Curr Oncol, 2011, 18(1): e35-e37.

5Charest M, Armanious S. Prognostic implication of the lymphangitic carcinomatosis pattern on perfusion lung scan [J]. Can Assoc Radiol J, 2012, 63(4): 294-303.

6Senthil R, Parghane R, Kashyap R, et al. F-18 FDG PET/CT in Bilateral Diffuse Pulmonary Lymphangitic Carcinomatosis[J]. Nucl Med Mol Imaging, 2012, 46(2): 150-151.

7Jaeger T, Zirbs M, Andres C, et al. Lymphangitic carcinomatosis of colon carcinoma: a sign of poor prognosis[J]. Clin Exp Dermatol, 2012, 37(8): 937-939.

(本文編輯：王亞南)

張實(shí)，呂湘琴，何興，等. 直腸癌肺淋巴管轉(zhuǎn)移一例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(4)： 448-449.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.027

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸科

程曉明，Email: cxm65420021@126.com

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2015-06-27)