姜友定　陳穗　江濤　勞燕萍　伍靜儀

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·論著·

183例結核性肺病的微創(chuàng)手術治療

姜友定陳穗江濤勞燕萍伍靜儀

目的探討胸腔鏡手術(video-assisted thoracotomy surgery, VATS)及胸腔鏡輔助小切口手術(video-assisted minithoracotomy surgery, VAMTS)治療結核性肺病的可行性和臨床療效。 方法回顧性分析2010年1月至2014年12月我院胸外科利用VATS及VAMTS治療的183例結核性肺病患者的臨床資料。結果楔形切除術對肺結核病灶準確切除率達100%，痰菌陰轉率為84.15%，結核復發(fā)或播散為4.37%，24(13.1%)例患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，主要種類包括頑固性殘腔、呼吸道感染、胸腔出血、傷口感染、持續(xù)性肺漏氣、支氣管胸膜瘺、胸腔感染、呼吸衰竭、氣胸復發(fā)，術后隨訪(26.3±7.32)個月，死亡3例患者，死亡率1.6%，其余患者均治愈，未見中遠期并發(fā)癥，臨床治愈率為98.4%。結論VATS及VAMTS治療結核性肺病安全可行，療效滿意。

肺結核；胸腔鏡；肺切除術；肺楔形切除術；葉切除術

結核病依然嚴重威脅著全球人類健康，每年約170萬例死于結核病，盡管結核病發(fā)病年遞降率小于1%[1-2]，每年仍有逾900萬例新發(fā)結核病。肺是最主要的結核病靶器官，控制結核性肺病對遏制結核病疫情具有重大的意義。上世紀40年代抗結核藥物出現(xiàn)之前，手術是肺結核的唯一治療方法?，F(xiàn)今，雖然有許多藥物能治愈大多數(shù)結核性肺病，但仍有2%～5%的肺結核患者需要手術治療[3-4]。標準后外側的開胸手術曾經(jīng)是肺結核外科的主導術式，隨著VATS的發(fā)展，現(xiàn)代胸外科已進入VATS為標準的微創(chuàng)時代。但是，因受到胸膜致密粘連和“困難肺門”的制約，VATS在結核性肺病中的運用和發(fā)展極為緩慢和滯后。近期，我院運用VATS或VAMTS治療了183例結核性肺病患者，現(xiàn)對其臨床可行性和應用價值進行分析。

資料與方法

一、一般資料

我院胸外科2010年1月至2014年12月采用VATS或VAMTS治療183例結核性肺病患者，男102例，女81例，年齡19～67歲，平均年齡(42.3±9.68)歲。術前病程1 d～11.8年，平均術前病程(32.6±6.27)個月。癥狀包括：長時間咳嗽咳痰，痰中帶暗紅色血絲(血塊)，突發(fā)胸痛胸悶，低熱、乏力、盜汗等。主要診斷方法有：痰液或支氣管肺泡灌洗液的實驗室診斷，胸部影像學診斷，病理學診斷。術前處理包括：①抗結核藥物治療；②胸部X線、胸部CT、電子支氣管鏡(氣胸患者不檢查)、心電圖、肺功能(氣胸患者不檢查)、痰液或支氣管肺泡灌洗液的分枝桿菌涂片和培養(yǎng)等檢查。全組患者痰菌和/或支氣管肺泡灌洗液菌涂片和/或培養(yǎng)呈陽性者33例。

二、疾病和手術情況

手術情況：①雙腔氣管插管靜吸復合全身麻醉，健側單肺通氣；②健側90°臥位、肩下墊枕、腰橋抬高；③10 mm、5 mm、0°胸腔鏡；④聯(lián)合使用常規(guī)開胸器械和胸腔鏡器械，主要包括鈍頭直角電凝鉤、吸引器、超聲刀、卵圓鉗、長直角鉗、內(nèi)鏡直線切割縫合器；⑤切口基本同于相關報道[5-6]：腋中線第7或8肋間、1.5 cm長的鏡孔，腋前線為中心、第4或5肋間的主操作孔(長度3～15 cm，平均9±3.2 cm，VAMTS操作切口不切除背闊肌，有時用兒童開胸器牽開肋骨，肉眼直視與胸腔鏡光源聯(lián)合、手在胸內(nèi)操作與胸外胸腔鏡器械操作聯(lián)合；上、中肺葉切除選在腋前線第 4肋間，下及中、下肺葉切除選在腋前線第5肋間)，肩胛下角線第7或8肋間、或腋后線第6肋間、2 cm長的副操作孔；⑥術者和鏡手站于患者胸前側，第一助手站于患者背側。具體病種和手術分布情況見表1。

結　　果

一、手術中及手術后主要情況

根據(jù)術后胸部CT復查，183例結核性肺病患者楔形切除術準確切除率100%，結核復發(fā)或播散8例(4.37%)；33例分枝桿菌陽性患者痰菌轉陰28例(84.84%)，見表2。

表2　手術中及手術后主要情況

二、主要并發(fā)癥

術中沒有出現(xiàn)肺動、靜脈破裂情況，沒有死亡病例，術后共83例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，個別患者有多個并發(fā)癥出現(xiàn)，術后死亡3例患者，見表3。

表3　并發(fā)癥分布、處理及轉歸情況

表1　疾病程度和手術方式的分布

三、隨訪及療效

術后繼續(xù)抗結核藥物治療，門診定期復查。根據(jù)術后痰菌陰轉率、并發(fā)癥、手術病死率、術后生活質(zhì)量等情況，評估療效[7]。門診、電話共隨訪152例、失訪31例，隨訪時間6～46(26.3±7.32)個月，未見中遠期并發(fā)癥，其中，術后死亡3例，1例患者死于胸腔開放換藥時，血管殘端破裂大出血，2例患者死于術后呼吸衰竭，臨床治愈率98.4%。

討　　論

胸膜致密粘連一度是VATS的禁區(qū)或中轉開胸手術的指征[8-9]。胸膜致密粘連和完全閉鎖、葉間裂粘連融合、肺門組織粘連包裹等是結核性肺病的主要“特色”，因此，VATS很少用于治療結核性肺病，而較多地采用傳統(tǒng)后外側開胸手術治療。標準的后外側手術有“切口長，胸壁切斷組織多，出血多，開、關胸時間長，術后切口疼痛明顯，手術瘢痕長，術后恢復慢，并發(fā)癥多”等不足[10]?，F(xiàn)今，已有較多VATS微創(chuàng)治療結核性肺病的報道[9,11-17]，但這些報道病例的胸膜粘連較輕，病種多集中為肺結核瘤、局限的肺結核病等。本組患者均采用VATS或VAMTS治療，病種基本涵蓋了結核肺外科常見手術病種，并且，復雜病種占79.8%，術中見到這些復雜病例的胸膜、肺門組織均呈致密粘連。本組的手術指征、手術時機、手術方案、術后藥物等均遵循傳統(tǒng)開胸手術的原則[4,7]，手術方式基本涵蓋了結核肺外科常見手術方式。

本組手術中，沒有運用“超聲法”判別胸膜粘連，我們在鏡孔處切開壁胸膜后，運用“手指法”探查和感知胸腔粘連情況[18]：較輕的粘連，用手指簡單的鈍性游離后置入切口保護套；緊密的粘連或胸膜肥厚時，用手指、電刀或超聲刀向主操作孔方向游離后置入切口保護套；最后放入胸腔鏡光源視查整個胸膜粘連情況。若整個胸腔粘連較輕，則選擇VATS操作；若粘連較重、胸腔閉鎖、尤其主操作孔周圍的胸膜粘連致密，則選擇VAMTS操作。主操作孔切開后，用手指、超聲刀和電凝鉤鈍、銳性分離切口周圍的粘連，直至與鏡孔分離出的間隙會師，然后聯(lián)合胸腔鏡屏幕和肉眼胸腔內(nèi)直視繼續(xù)分離。我們體會到：胸膜致密粘連可能是VATS的禁區(qū)，但可以在VAMTS下完成操作。

本組中對一些簡單病例，我們選擇三切口或二切口的VATS操作。大的肺大皰以直線切割縫合器切除，小的肺大皰采用絲線結扎或電凝法處理；手指觸摸法定位肺結核瘤，腔內(nèi)切割吻合器作楔形切除。嚴重粘連的患者則選擇VAMTS操作，該手術的主要難點和特點在于分離胸膜腔的嚴重粘連、解剖肺門和分離融合的葉間裂。

VAMTS操作的幾點體會：①VAMTS既改善了術野視線，又避免了全胸腔鏡操作難度大、風險高等問題，還便于游離胸膜粘連和止血，尤其對胸頂、胸壁上后方、前上縱隔、后肋膈角、膈面等胸膜廣泛的胼胝樣粘連效果較好；②本組所有上肺葉切除術的患者均出現(xiàn)胸頂、胸壁上后方、前上縱隔的廣泛的胼胝樣粘連，尤其那些上肺葉空洞肺結核、上肺空洞肺結核合并曲菌球病、毀損肺等患者更常見；③左、右上肺靜脈干變異較多，游離時應充分保護共干的肺靜脈；④對復雜的前、后肋膈角、膈面胸膜均有不同程度粘連的患者，通過操作孔分離后肋膈角和膈面的胸膜粘連困難時，可在肌層后、往下2～3個肋間切開肋間肌(肌層后第2切口)，再分離這些粘連；⑤盡可能解剖性鞘膜內(nèi)分離肺血管，但遇到肺門組織嚴重瘢痕粘連、肺門固定腫大、腫大淋巴結纏繞肺血管、有較多異常的側支血管等“困難肺門”時，則不要過分剝離，而應盡量在直視下、靠近血管近端或心包內(nèi)處理；⑥盡可能充分游離支氣管周圍的淋巴結和肺組織，若淋巴結與支氣管壁粘連甚密時，則勿骨骼化分離，以免損傷支氣管壁；采用直線形吻(縫)合器釘合支氣管時，應使軟骨環(huán)與膜部充分釘合，釘合懷疑不牢靠時，可用3-0可吸收縫線、帶蒂胸膜間斷或連續(xù)縫合加固；盡可能單獨處理增粗的支氣管動脈，支氣管斷端出血，可用鈦夾夾閉或3-0可吸收縫線縫合處理；⑦處理肺門組織和葉間裂時，我們沒有固定的程序，而是先易后難地處理肺動、靜脈，支氣管和葉間裂，有時參照“北京大學人民醫(yī)院經(jīng)驗”[19]，有時參照“單向式全胸腔鏡肺葉切除術”經(jīng)驗[20]；⑧對患者無需系統(tǒng)清掃淋巴結；⑨空洞患者有時需要空洞壁外分離，以防止空洞內(nèi)病灶破潰污染胸腔；通?？上确蛛x前下縱隔、心包、前下胸壁、前肋膈角等粘連較疏松的胸膜；胸膜閉鎖處和胸膜粘連緊密處有時做胸膜外分離；盡量貼近肺表面分離臟層胸膜；并盡可能全面分離胸腔粘連，以促進肺復張和減少術后殘腔；⑩有些下肺韌帶或其他條索狀粘連帶內(nèi)有異常增生的血管，需用絲線或超聲刀結扎。

本組患者的手術并發(fā)癥發(fā)生情況基本同于傳統(tǒng)開胸手術治療結核性肺病[12,21-23]，且沒有乳糜胸發(fā)生，其中，術后3例患者死于并發(fā)癥，病死率1.6%，臨床治愈率98.4%，隨訪未見中遠期并發(fā)癥，總療效滿意，VATS聯(lián)合VAMTS基本能取代傳統(tǒng)開胸術治療結核性肺病。

對于術后并發(fā)癥的處理，周逸鳴等[24]報道術后殘腔多發(fā)于一葉以上肺葉切除、術中粘連緊密、左上葉前段合并背段切除等病例中，多由于余肺復張不全、持續(xù)肺瘺而形成。本組單肺葉切除、余肺復張完全的患者也出現(xiàn)了頑固性殘腔?？紤]可能與肺順應性下降、臟胸膜剝離不全有關。減少臟層胸膜的大面積破損能很好的減少術后持續(xù)性肺漏氣；肺切割面漏氣較多時，可用絲線縫扎或噴灑生物蛋白膠。為避免支氣管殘端結核殘留、應清除肺門腫大的或干酪樣壞死的淋巴結或用帶蒂肌瓣包埋支氣管殘端等可以減少支氣管胸膜瘺的發(fā)生[25-36]。本組患者的支氣管胸膜瘺發(fā)生率4.4%(8/183)，接近相關文獻0.8%～28%發(fā)生率的報道[37-38]。支氣管胸膜瘺發(fā)生后，我們均先予胸腔閉式引流處理，無效病例選擇“胸壁開窗術”的治療模式。雖然該模式耗時長、操作較麻煩，但僅1例死亡，低于支氣管胸膜瘺12.5%～71.2%病死率的報道[27-28]，總體療效較滿意。一般來說，胸膜粘連越重，胸壁毛細血管也就越豐富，術中術后滲血也就越多，尤其是中老年、營養(yǎng)不良患者。我們除了改善術前患者營養(yǎng)狀態(tài)、加強術中止血、輸新鮮冰凍血漿外，對于創(chuàng)面沒有明確出血、但又廣泛滲血的患者，我們有時在手術結束時，往胸腔內(nèi)放置長紗布條壓迫止血并關胸，術后第1～3天視胸腔引流液顏色、數(shù)量而拔除長紗條，拔出后幾天，胸腔內(nèi)予生理鹽水反復沖洗。該方法在17例患者中施行，未發(fā)現(xiàn)一例患者出現(xiàn)胸腔感染，且術后滲血和輸血均明顯減少。胸腔沖洗引流是胸腔感染的主要處理方法，尤其對毀損肺及空洞肺結核術后易出現(xiàn)胸腔感染的患者，引流無效的患者均可選擇上述“胸壁開窗術”的處理模式。本組有2例胸腔沖洗引流無效的患者經(jīng)該模式治療后痊愈。對持續(xù)性肺漏氣患者，胸腔內(nèi)注入紅霉素、高滲葡萄糖等粘連劑，同時加強營養(yǎng)支持。對呼吸衰竭患者可予呼吸機等支持治療，但預后較差。

本研究將VAMTS和VATS作為結核性肺病的微創(chuàng)治療方式，但本組研究為單中心回顧性分析，缺乏對照組的對比研究，也缺乏肺段切除和支氣管袖狀切除等高難度手術的總結，故還需進一步觀察和探索該術式的臨床使用情況。隨著操作步驟和臨床研究的進一步優(yōu)化，我們相信VAMTS和VATS有可能成為結核性肺病手術治療的主流。

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(本文編輯：黃紅稷)

姜友定，陳穗，江濤，等. 183例結核性肺病的微創(chuàng)手術治療[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(4)： 400-404.

Mini-invasive surgical therapy for 183 cases with tuberculosis pulmonary disease

JiangYouding,ChenSui,JiangTao,LaoYanping,WuJingyi.

DepartmentⅠofThoracicSurgery,GuangzhouChestHospital,Guangzhou510095,China

JiangYouding,Email:jydmgkyc@sina.com

ObjectiveTo discuss the feasibility and clinical efficacy of video-assisted thoracotomy surgery(VATS) and video-assisted minithoracotomy surgery(VAMTS) for the surgery treatment of tuberculous pulmonary disease. MethodsThe clinical data of 183 cases with tuberculous pulmonary disease patients treated by VATS and VAMTS were analyzed retrospectively in our hospital thoracic surgery from January 2010 to December 2010. ResultsThe accurate removal rate of wedge resection was 100%, the negative conversion rate of sputum smear was 84.84%, the rate of tuberculosis recurrence and spread was 4.37%. A total of 24 (13.1%) patients developed postoperative complications, the main types include refractory residual cavity, respiratory infections, chest cavity bleeding, wound infection, persistent pulmonary air leak, bronchial pleural fistula, chest cavity infection, respiratory failure, pneumothorax recurrence. Postoperative follow-up (26.3±7.32) months, 3 patients died, the mortality rate was 1.6%, and the rest of patients were cured, no long-term complications, clinical cure rate was 98.4%. ConclusionsVATS and VAMTS in the treatment of tuberculosis pulmonary tuberculosis is safe and feasible, the curative effect is satisfactory.

Pulmonary tuberculosis;Thoracoscope;Pneumectomy;Pulmonary wedge resection;Lobectomy

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.010

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目(20161A011032)

510095 廣州市胸科醫(yī)院胸外科一區(qū)

姜友定，Email: jydmgkyc@sina.com

R562

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2015-11-05)