唐昊　梁澤平　蔣東坡　楊雪飛　王耀麗　李鵬飛　雷洋　周健

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·論著·

俯臥位通氣在重癥急性呼吸窘迫綜合征臨床救治中的價值

唐昊梁澤平蔣東坡楊雪飛王耀麗李鵬飛雷洋周健

目的探討俯臥位通氣對不同程度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者預(yù)后的臨床效果。方法回顧性分析2013年1月至2014年1月在第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科實施俯臥位通氣的42例ARDS患者，按照ARDS柏林標(biāo)準分為輕中度ARDS組20例和重度ARDS組22例。記錄人口學(xué)資料和臨床資料(年齡、性別、APACHE Ⅱ、SOFA評分、基礎(chǔ)疾病數(shù)量)，及第0、1、3、7天氧合指數(shù)情況，預(yù)后指標(biāo)(呼吸機使用時間、帶管時間、ICU住院時間、總的住院時間，第28天和90天的病死率)。結(jié)果2組患者人口學(xué)資料和臨床資料，第0、1、3、7天氧合指數(shù)之間，呼吸機使用時間、帶管時間和總住院時間之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異，重度ARDS組比輕中度ARDS組住院時間更長，P=0.031。輕中度ARDS組28 d和90 d的病死率分別為40%和65%，重度ARDS組28 d和90 d的病死率分別為18.2%和27%，P值分別是0.175和0.006，第90天病死率兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論與輕中度ARDS患者相比，重度ARDS患者住院時間更長，俯臥位通氣更能夠降低重度ARDS患者的病死率。

急性呼吸窘迫綜合征；臨床特征；俯臥位通氣；氧合指數(shù)；病死率

上世紀70年代中期發(fā)表了俯臥位通氣改善急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)患者氧合的第一個臨床研究[1-2]。隨后的研究發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣與仰臥位相比能夠顯著改善ARDS患者的氧合，但是同時也發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣在改善患者生存率方面仍然是令人失望的[3-4]，這項治療僅僅依然是一項當(dāng)各種方法失敗后患者情況仍然繼續(xù)惡化的挽救措施[5]。近年來循證醫(yī)學(xué)的META分析顯示，在特定的ARDS患者中，俯臥位通氣能夠顯著改善患者生存率[6]。本研究回顧性分析了2013年1月至2014年1月在第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科實施俯臥位通氣的42例ARDS患者的治療情況，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

按照國際疾病分類標(biāo)準編碼(ICD-10)檢索出2013年1月至2014年1月入住第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ICU的108例患者。納入標(biāo)準為年齡≥18歲，入住ICU超過24 h，符合ARDS柏林診斷標(biāo)準，氣管插管機械通氣治療<36 h。排除標(biāo)準：具有俯臥位禁忌的患者，包括：顱內(nèi)高壓、近期接受過頜面部或胸部大手術(shù)、大咯血需立即手術(shù)治療，血流動力學(xué)不穩(wěn)定、2 d內(nèi)置入心臟起搏器、低血壓、腹腔高壓患者。

二、觀察指標(biāo)

1. 分組：按照2011年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會柏林會議提出的ARDS準斷標(biāo)準篩選患者分為輕中度ARDS組(100≤PaO2/FiO2≤300，PEEP≥5 cmH2O)和重度ARDS組(PO2/FiO2<100，PEEP≥5 cmH2O)[7]。

2. 方法：入科24 h后即采用俯臥位的方法進行治療，按照俯臥位的標(biāo)準化操作，每日上午在徹底清除氣道分泌物后，使用咪達唑侖和芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，Ramsay達到4～5分后實施，俯臥位時通氣模式不變，每日俯臥位時間>16 h。記錄兩組患者第0、1、3、7、14天的氧合指數(shù)以及相關(guān)的預(yù)后指標(biāo)(呼吸機使用時間、ICU住院時間、總住院時間、28 d、90 d病死率)。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)　　果

一、一般資料

2013年1月至2014年1月入住我院ICU的患者108例，被納入本組研究的患者42例，年齡22～71歲(平均年齡56歲)，納入患者中男性31例，女性11例。其中肺炎10例，吸入性肺炎4例，膿毒癥9例，創(chuàng)傷19例。平均APACHEⅡ評分28.4±6.4分、SOFA評分9.8±4.7分、平均基礎(chǔ)疾病的數(shù)量2.7±1.3個(P>0.05)。輕中度ARDS組20例，重度ARDS組22例，兩組患者在年齡、男性患者比例、APACHEⅡ評分、SOFA評分均無明顯差異。重度ARDS組基礎(chǔ)疾病(糖尿病、慢支炎、高血壓、冠心病、肝炎、腹部手術(shù)史、輸血史)數(shù)量多于輕中度ARDS組，見表1。

表1　患者人口學(xué)和臨床資料

注：ARDS：急性呼吸窘迫綜合征

輕中度ARDS組和重度ARDS組的第0、1、3、7、14天的氧合指數(shù)之間無明顯差異，見表2。

二、預(yù)后指標(biāo)

觀察的指標(biāo)，包括呼吸機使用時間、氣管插管的時間、總的住院時間，輕中度ARDS組和重度ARDS組之間無差異，ICU住院時間重度ARDS組長于輕中度ARDS組，P=0.031。輕中度ARDS組患者和重度ARDS組第28天死亡率分別為40%、18.2%，P為0.175，無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組間第90天死亡率分別為65%、27.2%，P為0.006，<0.05有統(tǒng)計學(xué)差異，見表3。。

表3　預(yù)后指標(biāo)

注：與輕中組ARDS患者比較，aP<0.05

表2　氧合指數(shù)

注：ARDS：急性呼吸窘迫綜合征

討　　論

俯臥位通氣作為治療ARDS的治療手段已經(jīng)應(yīng)用了超過30年，但是在改善ARDS患者生存率方面仍然存在爭議，該治療仍然僅作為常規(guī)治療手段失敗后的一項補救措施，最可能的原因就在于患者的選擇。本研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位通氣能夠改善不同程度ARDS患者的氧合水平，但是與輕中度ARDS患者相比，俯臥位通氣更能夠降低重度ARDS患者的病死率。

本研究的發(fā)現(xiàn)與一些國外的大型研究的結(jié)果是一致的，2013年發(fā)表在新英格蘭雜志上的標(biāo)志性的多中心的前瞻性隨機對照試驗(prospective randomized study, PROSEVA)顯示，俯臥位通氣能夠降低51%重度ARDS患者的病死率[8]。隨后的一個包括PROSEVA的Meta分析顯示，俯臥位通氣能夠降低ARDS患者26%的病死率[9]。但是這種獲益只是針對俯臥位通氣超過16 h的重度ARDS患者而言，而非針對輕度和中度ARDS患者[4,10]。同時也發(fā)現(xiàn)早期進行俯臥位通氣治療可能更能夠獲益。

俯臥位通氣改善有創(chuàng)機械通氣ARDS患者氧合和提高生存率的機制依然不完全明確。有限的理論、動物試驗研究和人體試驗研究顯示俯臥位通氣能夠減少重力依賴區(qū)的肺不張，改善通氣血流比例，使正壓通氣更合理，并減少呼吸機相關(guān)性肺損傷[11-14]。然而，ARDS患者氧合指數(shù)的改善并不意味著生存率的改善，例如，接受低潮氣量治療的ARDS患者與高潮氣量患者相比，在最初開始的一周，前者的氧合指數(shù)比后者更低，生存率卻更高。

俯臥位通氣更能夠降低重度ARDS患者第90天病死率的原因可能依賴于以下兩個方面：①運用肺保護性通氣策略；②俯臥位通氣的時間。在重度ARDS患者中，臨床醫(yī)生更傾向于使用肺保護性通氣策略，反之也證明俯臥位通氣聯(lián)合低潮氣量、高PEEP和間斷肺復(fù)張的肺保護性通氣策略能夠顯著改善ARDS患者的生存率[5,10,15-17]。臨床醫(yī)生在重度ARDS患者中，更傾向于長時間使用俯臥位通氣治療，而長時間的俯臥位通氣治療能夠降低ARDS患者的病死率[8,10,18-19]。認為俯臥位通氣不能改善ARDS生存率的研究所進行的俯臥位通氣時間多在5～8 h/d之間[3-4]，而最新的認為俯臥位通氣能夠降低ARDS患者病死率的大型隨機對照試驗所進行的俯臥位通氣時間在12～16 h/d之間，遠遠大于之前研究的俯臥位通氣時間[18-24]。

俯臥位通氣與ARDS氣體交換和預(yù)后的關(guān)系還可能與胸壁順應(yīng)性有關(guān)，這也是人體研究中發(fā)現(xiàn)的唯一的俯臥位的氧合機制[25]。仰臥位時胸壁順應(yīng)性更高，俯臥位時腹壁順應(yīng)性更低，故氧合增加更為明顯[26-27]。通過CT掃描評估的肺復(fù)張能力，仰臥位時明顯低于俯臥位時，故俯臥位更有利于減小PaCO2或增加PaO2[28]?；谝陨系挠懻摚狙芯康贸鲆浴盎颊邽橹行摹钡拈L時間的俯臥位通氣治療(>12小時)聯(lián)合肺保護性通氣策略可能是改善ARDS患者生存率的最佳選擇方案。

1Bryan AC. Conference on the scientific basis of respiratory therapy. Pulmonary physiotherapy in the pediatric age group. Comments of a devil′s advocate[J]. Am Rev Respir Dis, 1974, 110(6 Pt 2): 143-144.

2Douglas WW, Rehder K, Beynen FM, et al. Improved oxygenation in patients with acute respiratory failure: the prone position[J]. Am Rev Respir Dis, 1977, 115(4): 559-566.

3Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, et al. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure[J]. N Engl J Med, 2001, 345(8): 568-573.

4Taccone P, Pesenti A, Latini R, et al. Prone positioning in patients with moderate and severe acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial[J]. JAMA, 2009, 302(18): 1977-1984.

5Pipeling MR, Fan E. Therapies for refractory hypoxemia in acute respiratory distress syndrome[J]. JAMA, 2010, 304(22): 2521-2527.

6Guerin C. Prone position[J]. Curr Opin Crit Care, 2014, 20(1): 92-97.

7Force ADT, Ranieri VM, Rubenfeld GD, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition[J]. JAMA, 2012, 307(23): 2526-2533.

8Guerin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome[J]. N Engl J Med, 2013, 368(23): 2159-2168.

9Sud S, Friedrich JO, Adhikari NK, et al. Effect of prone positioning during mechanical ventilation on mortality among patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis[J]. CMAJ, 2014, 186(10): E381-390.

10Ferguson ND, Fan E, Camporota L, et al. The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material[J]. Intensive Care Med, 2012, 38(10): 1573-1582.

11Pelosi P, Croci M, Calappi E, et al. Prone positioning improves pulmonary function in obese patients during general anesthesia[J]. Anesth Analg, 1996, 83(3): 578-583.

12Lamm WJ, Graham MM, Albert RK. Mechanism by which the prone position improves oxygenation in acute lung injury[J]. Am J Respir Crit Care Med, 1994, 150(1): 184-193.

13Pelosi P, Brazzi L, Gattinoni L. Prone position in acute respiratory distress syndrome[J]. Eur Respir J, 2002, 20(4): 1017-1028.

14Richard JC, Janier M, Lavenne F, et al. Effect of position, nitric oxide, and almitrine on lung perfusion in a porcine model of acute lung injury[J]. J Appl Physiol (1985), 2002, 93(6): 2181-2191.

15Sud S, Friedrich JO, Taccone P, et al. Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia: systematic review and meta-analysis[J]. Intensive Care Med, 2010, 36(4): 585-599.

16Brun-Buisson C, Minelli C, Bertolini G, et al. Epidemiology and outcome of acute lung injury in European intensive care units. Results from the ALIVE study[J]. Intensive Care Med, 2004, 30(1): 51-61.

17Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network[J]. N Engl J Med, 2000, 342(18): 1301-1308.

18Santini A, Protti A, Langer T, et al. Prone position ameliorates lung elastance and increases functional residual capacity independently from lung recruitment[J]. Intensive Care Med Exp, 2015, 3(1): 55.

19Girard R, Baboi L, Ayzac L, et al. The impact of patient positioning on pressure ulcers in patients with severe ARDS: results from a multicentre randomised controlled trial on prone positioning[J]. Intensive Care Med, 2014, 40(3): 397-403.

20Scholten EL, Beitler JR, Prisk GK, et al. Treatment of Acute Respiratory Distress Syndrome with Prone Positioning[J]. Chest, 2016, pii: S0012-3692(16): 52643-52649.

21Koulouras V, Papathanakos G, Papathanasiou A, et al. Efficacy of prone position in acute respiratory distress syndrome patients: A pathophysiology-based review[J]. World J Crit Care Med, 2016, 5(2): 121-136.

22Voelker MT, Jahn N, Bercker S, et al. [Prone positioning of patients during venovenous extracorporeal membrane oxygenation is safe and feasible][J]. Anaesthesist, 2016, 65(4): 250-257.

23Park PK. Too Little Oxygen: Ventilation, Prone Positioning, and Extracorporeal Membrane Oxygenation forSevere Hypoxemia[J]. Semin Respir Crit Care Med, 2016, 37(1): 3-15.

24Prat G, Guinard S, Bizien N, et al. Can lung ultrasonography predict prone positioning response in acute respiratory distress syndrome patients?[J]. J Crit Care, 2016, 32: 36-41.

25Pelosi P, Tubiolo D, Mascheroni D, et al. Effects of the prone position on respiratory mechanics and gas exchange during acute lung injury[J]. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157(2): 387-393.

26Protti A, Chiumello D, Cressoni M, et al. Relationship between gas exchange response to prone position and lung recruitability during acute respiratory failure[J]. Intensive Care Med, 2009, 35(6): 1011-1017.

27Lemasson S, Ayzac L, Girard R, et al. Does gas exchange response to prone position predict mortality in hypoxemic acute respiratory failure? [J]. Intensive Care Med, 2006, 32(12): 1987-1993.

28Gattinoni L, Vagginelli F, Carlesso E, et al. Decrease in PaCO2with prone position is predictive of improved outcome in acute respiratory distress syndrome[J]. Crit Care Med, 2003, 31(12): 2727-2733.

(本文編輯：張大春)

唐昊，梁澤平，蔣東坡，等. 俯臥位通氣在重癥急性呼吸窘迫綜合征臨床救治中的價值[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(4)： 377-380.

Roles of prone position ventilation in patients with severeacute respiratory distress syndrome

TangHao,LiangZeping,JiangDongpo,YangXuefei,WangYaoli,LiPengfei,LeiYang,ZhouJian.

DepartmentofCriticalCareMedicine,DapingHospital,theThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing, 400042,China

WangYaoli,Email:wangylchen2005@aliyun.com

ObjectiveTo evaluate clinical effect of prone position ventilation in patients with different degree of acute respiratory distress syndrome (ARDS). MethodsA retrospective analysis about ARDS patients with prone position ventilation was done from January 2013 to January 2014 in Department of Critical Care Medicine of Daping Hospitalofthe Third Military Medical University, Cases were divided into mild-to-moderate ARDS group and severe ARDS in accordance with the ARDS Berlin standard. It was recorded that demographic data and clinical data (age, gender, number of APACHE Ⅱ, SOFA score, basic diseases), 0, 1, 3, 7 days oxygenation index, prognostic indicators (mechanical ventilation time, intubation time, ICU hospital stay, the total hospital stay, 28 days and 90 days of CFR). ResultsThere were no statistical difference between two groups patients′ demographic data and clinical data, 0, 1, 3, 7 days oxygenation index, mechanical ventilation time, intubation time, ICU hospital stay, and the total length of hospital stay. 28 days and 90 days of case fatality rate in mild-to-moderate ARDS group were 40% and 65% respectively, and 28 days and 90 days of case fatality rate in severe ARDS group were 18.2% and 27% respectively, P values were 0.175 and 0.006, there was statistically significant. ConclusionCompared with patients with mild-to-moderate ARDS, more prone position ventilation can reduce the mortality of patients with severe ARDS.

Acute respiratory distress syndrome;Clinical characteristics;Oxygenation index(PaO2/FiO2);Lung protective ventilation;Prone position;Mortality

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.005

國家自然科學(xué)基金青年項目(81200057)

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

王耀麗, Email: wangylchen2005@aliyun.com

R563.1

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2016-01-17)