潘月帆，黃俊文，黃安勁，胡曙榮，謝建鴻

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·論著·

單切口應用萬向鎖定鋼板治療Schatzker Ⅱ～Ⅴ型脛骨平臺骨折

潘月帆，黃俊文，黃安勁，胡曙榮，謝建鴻

目的探討單切口應用萬向鎖定鋼板治療SchatzkerⅡ-Ⅴ型脛骨平臺骨折的療效及臨床體會。方法分析2012年6月～2015年5月收治的25例脛骨平臺骨折患者臨床資料，其中男性19例，女性6例；年齡22～54歲，平均(32.7±7.0)歲。按Schatzker分類：Ⅱ型11例、Ⅲ型9例、Ⅳ型2例、Ⅴ型3例，行單切口切開復位植骨、萬向鎖定鋼板固定，處理半月板損傷、前交叉韌帶下止點撕脫性骨折等合并傷。術(shù)后對膝關(guān)節(jié)遠期恢復情況進行隨訪，根據(jù)美國特種外科醫(yī)院評分系統(tǒng)(HSS)標準評分。結(jié)果25例隨訪6～20個月，平均(13.6±3.6)個月。HSS評分(總分100分)顯示，15例優(yōu)，9例良，1例可，優(yōu)良率96%；1例SchatzkerⅤ型患者出現(xiàn)深屈活動受限，但無疼痛，行走正常。骨折愈合時間3～5個月，關(guān)節(jié)功能恢復好。結(jié)論單切口應用萬向鎖定鋼板治療Schatzker Ⅱ～Ⅴ型脛骨平臺骨折創(chuàng)傷較小，可調(diào)節(jié)置釘方向，方便操作，整體穩(wěn)定可靠，療效好，具有很好的臨床應用價值。

脛骨平臺骨折； 單切口； 鎖定鋼板； 內(nèi)固定

交通事故、建筑行業(yè)工傷等意外使脛骨平臺骨折近年來有增加的趨勢[1]。由高能量損傷所致的脛骨平臺骨折，類型復雜多樣，給治療增加了難度。對有移位的脛骨平臺骨折，應通過手術(shù)治療恢復關(guān)節(jié)面的平整，術(shù)后早期功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。筆者2012年6月～2015年5月采用單切口應用萬向鎖定鋼板治療SchatzkerⅡ～Ⅴ型脛骨平臺骨折25例，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1一般資料

本組25例，其中男性19例，女性6例；年齡22～54歲，平均(32.7±7.0)歲。左側(cè)11例，右側(cè)14例。受傷原因：道路交通傷19例，建筑行業(yè)工傷4例，意外跌傷2例。均為新鮮閉合性損傷；合并半月板損傷6例，前交叉韌帶下止點撕脫骨折3例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷8例。按Schatzker分類[2]：Ⅱ型11例、Ⅲ型9例、Ⅳ型2例、Ⅴ型3例。術(shù)前進行詳細的體格檢查，完善檢查：膝關(guān)節(jié)正側(cè)位DR片，CT平掃+三維重建，必要時結(jié)合MRI檢查綜合分析。支具、石膏托固定或骨牽引，抬高患肢，消腫治療，積液顯著者行關(guān)節(jié)穿刺。一般傷后5～10d,平均(6.4±1.2)d，腫脹減輕后手術(shù)。術(shù)前30min靜脈滴注第一代頭孢抗生素。

2手術(shù)方法

硬膜外麻醉，仰臥位，上氣囊止血帶。根據(jù)骨折類型取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)或前正中入路單一切口。切開關(guān)節(jié)囊，探查交叉韌帶及半月板損傷、骨折移位、關(guān)節(jié)面塌陷情況。6例半月板滑膜緣撕裂者，予縫合修復；對前交叉韌帶下止點撕脫性骨折，采用高強度不可吸收縫線鎖邊縫合前交叉韌帶止點數(shù)針后，通過鉆取的脛骨平臺下雙骨隧道，與脛骨平臺骨折同步復位后拉緊縫線，在脛骨結(jié)節(jié)旁打結(jié)固定。根據(jù)骨折類型分別采用以下技術(shù)：(1)SchatzkerⅡ～Ⅲ型骨折，前外側(cè)切口顯露，通過前外側(cè)骨窗，推頂塌陷的骨折塊，用自體骨或同種異體骨植骨，于外側(cè)平臺軟骨面下3mm放置萬向鎖定鋼板，擰入螺釘固定。有時骨折在外側(cè)平臺的后外側(cè)，通過前側(cè)難以處理，可用骨刀由前向后縱向劈開部分外側(cè)脛骨平臺，保持骨塊完整性以便骨折復位后可在鋼板下重新固定。(2)SchatzkerⅣ型骨折，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路顯露骨折端，將骨折解剖復位，克氏針臨時固定后，用內(nèi)側(cè)萬向鎖定鋼板固定。(3)Schatzker Ⅴ型骨折，用前正中切口，以便術(shù)中掀起髕骨，顯露內(nèi)外側(cè)髁；先整復外側(cè)髁的骨折，再整復內(nèi)側(cè)髁的骨折，根據(jù)骨質(zhì)缺損情況植骨，放置脛骨平臺前內(nèi)或外側(cè)萬向鎖定鋼板，調(diào)整螺釘方向，使螺釘經(jīng)過脛骨內(nèi)外側(cè)髁將骨折固定。如有需要，可自內(nèi)外側(cè)髁由前向?qū)?cè)后方經(jīng)皮斜向擰入1枚6.5mm拉力螺釘固定以增加對側(cè)骨塊的穩(wěn)定性。C型臂X線機透視復位及鋼板位置滿意后，留置膠管引流。

3術(shù)后處理

麻醉失效后即開始股四頭肌等長收縮和足踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，24～48h拔除引流膠管。石膏固定2周后，膝關(guān)節(jié)開始進行有限的屈伸活動鍛煉，消腫、預防下肢深靜脈栓塞治療。術(shù)后2～3個月，視恢復及復查DR片情況，扶雙拐下地逐漸部分至完全負重活動。

結(jié)　果

本組25例經(jīng)過6～20個月隨訪，平均(13.6±3.6)個月，復查DR片顯示，骨折均骨性愈合，未出現(xiàn)移位、塌陷。愈合時間3～5個月。膝關(guān)節(jié)活動度：伸0°～4°，屈110°～140°。根據(jù)HSS評分：優(yōu)(≥85分)15例，良(70～84分)9例，可1例，差0例。所有患者膝關(guān)節(jié)功能均恢復良好，無一例出現(xiàn)切口感染、不愈合、內(nèi)固定斷裂、骨折愈合遲緩、不愈合及關(guān)節(jié)僵直或關(guān)節(jié)失穩(wěn)。典型病例見圖1。

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圖1患者男性，35歲。a、b.脛骨平臺骨折SchatzkerⅤ型術(shù)前正側(cè)位片示涉及雙髁的粉碎性骨折，前交叉韌帶(ACL)止點撕脫；c、d.術(shù)前CT平掃示脛骨平臺雙髁粉碎性骨折；e、f.單切口復位植骨萬向鎖定鋼板固定術(shù)后X線片；g、h.患肢術(shù)后單切口情況(內(nèi)固定已拆除)

討　論

1優(yōu)點及臨床價值

脛骨平臺骨折治療原則是獲得一個穩(wěn)定、對線和運動良好以及無痛的膝關(guān)節(jié)，且最大限度地減少創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[3]。由高能量損傷導致的脛骨平臺骨折，類型復雜多樣，特別是粉碎性骨折常伴骨缺損，除需精確復位和植骨治療外，內(nèi)固定的堅強支撐也非常關(guān)鍵。近年來，鎖定鋼板因其獨特的優(yōu)越性受到骨科醫(yī)生的青睞，如宰慶書[4]利用前外側(cè)鎖定鋼板治療脛骨平臺后外側(cè)骨折取得了良好的臨床療效。鎖定鋼板運用了AO標準的內(nèi)固定理論和內(nèi)固定支架原理，鎖釘與鋼板成為一個牢靠的整體，使復位后的骨折保持高度的穩(wěn)定性。但也有弊端，其螺紋、套筒的方向決定了鎖釘方向的唯一性，改變進釘方向，鎖釘無法完全旋入螺紋，就會變成1枚普通螺釘或與鋼板形成“冷焊接”[5]。萬向鎖定鋼板的鎖釘螺紋是可調(diào)節(jié)的，在擰入螺釘之前，鎖定允許30°范圍內(nèi)的旋轉(zhuǎn)活動，因此可根據(jù)骨折情況個體化置釘，調(diào)整鋼板位置、進釘方向，甚至是交叉進釘，使其形成立體框架式穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。除此之外，萬向鎖定螺釘還有利于消除應力遮擋，避免斷釘、斷板[5]。因此，與普通鎖定鋼板相比，萬向鎖定鋼板除具有鎖定鋼板的普遍優(yōu)點外，還具有其獨特優(yōu)勢，尤其在四肢干骺端粉碎性骨折的處理中，方便操作。以往對脛骨平臺粉碎性骨折手術(shù)需廣泛暴露，對SchatzkerⅤ型骨折甚至需雙切口、雙鋼板固定[6]，而應用萬向鎖定鋼板，由于鎖釘方向可調(diào)節(jié)，使單切口單側(cè)鋼板固定更為復雜的粉碎性骨折變?yōu)榭赡?。本組3例SchatzkerⅤ型骨折通過該方法治療，減少了皮膚軟組織損傷，避免雙切口雙鋼板固定容易出現(xiàn)的如切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。本組觀察病例術(shù)后無一例出現(xiàn)骨折不愈合、膝關(guān)節(jié)僵直或關(guān)節(jié)失穩(wěn)，手術(shù)效果好，安全性高，因此具有很好的臨床應用價值。

2臨床體會

(1)術(shù)前準備及手術(shù)時機。術(shù)前消腫治療很重要。抬高患肢，早期即進行股四頭肌等長收縮和足踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，關(guān)節(jié)積液顯著者行穿刺抽液。一般為傷后5～10d，平均(6.4±1.2)d，腫脹減輕后進行手術(shù)。本組病例未出現(xiàn)術(shù)后患肢腫脹顯著加重甚至筋膜間室綜合征，這得益于術(shù)前的消腫治療。(2)術(shù)中盡量減少創(chuàng)傷。采用單一切口，不附加其他大的切口；遠端可采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(MIPPO)技術(shù)固定，減少對骨折端的剝離。妥善處理合并傷：因為隨著技術(shù)的發(fā)展，治療理念也有所轉(zhuǎn)變，除注重骨折的治療，也注意關(guān)節(jié)韌帶、半月板等組織的保護和治療。本組中有6例半月板滑膜緣撕裂，予縫合修復；對前交叉韌帶下止點撕脫性骨折，采用高強度不可吸收縫線鎖邊縫合前交叉韌帶，通過脛骨平臺雙骨隧道拉緊復位，在脛骨結(jié)節(jié)旁打結(jié)固定。(3)復位與植骨。切開關(guān)節(jié)囊，直視下復位恢復關(guān)節(jié)面的平整，根據(jù)骨質(zhì)缺損情況，充分植骨，通過牽引等手法，恢復下肢正常力線，先于鋼板的近端、遠端擰入1～2枚普通螺釘固定，使鋼板緊貼脛骨，再擰入鎖釘固定，近端至少3枚、遠端至少2枚鎖定釘固定。(4)充分利用萬向螺釘?shù)膬?yōu)勢。近端的鎖釘經(jīng)關(guān)節(jié)面軟骨下3～5mm多角度擰入固定，有利于增加螺釘?shù)陌殉至?，最大限度減少固定后關(guān)節(jié)面復位的丟失和內(nèi)固定松脫的風險；SchatzkerⅤ型骨折涉及內(nèi)外髁，利用萬向鎖釘孔調(diào)節(jié)合適的方向，將內(nèi)外髁固定。

3應注意的問題

由于萬向鎖定鋼板的穩(wěn)定性靠鎖定環(huán)與鋼板的鎖定裝置維持，且鋼板固定為偏心固定，從理論上講其抗彎力較普通鎖定鋼板弱，術(shù)后需維持外固定一段時間[7]，做到“早活動，晚負重”，以免關(guān)節(jié)僵硬、骨折移位、復位丟失。本組病例屬于Schatzker Ⅱ～Ⅴ型脛骨平臺骨折，采用單切口復位內(nèi)固定技術(shù)，效果滿意；對于粉碎程度較嚴重、極其不穩(wěn)定的SchatzkerⅥ型骨折，建議盡量在微創(chuàng)的原則下酌情使用雙鋼板固定以增加固定的穩(wěn)定性。筆者采用外側(cè)萬向鎖定鋼板、內(nèi)側(cè)T型普通鋼板固定，取得了滿意效果。

總之，單切口應用萬向鎖定鋼板治療SchatzkerⅡ～Ⅴ型脛骨平臺骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中可個性化置釘，方便操作，固定滿意，術(shù)后并發(fā)癥少，療效肯定，值得臨床推廣應用。同時，該技術(shù)的應用要注意個體化差異，術(shù)前應根據(jù)骨折的類型選擇恰當?shù)氖中g(shù)方式，以取得最佳的臨床效果。

[1] 崔硬鐵.脛骨平臺骨折的診療進展[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科，2012，5(3)：268-272.

[2] 顧立強.脛骨平臺骨折的分類與功能評價[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(3)：323-327.

[3] 胥少汀,葛寶豐,徐印欽.實用骨科學[M].4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：1012-1013.

[4] 宰慶書.前外側(cè)鎖定鋼板固定治療脛骨平臺后外側(cè)骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2015，17(6)：522-525.

[5] 任志富,盧俊范,譚磊，等.萬向鎖定鋼板在四肢干骺端骨折中的臨床應用[J].中國矯形外科雜志，2015，23(6)：567-569.

[6] 蘇振剛,史源欣,邵偉忠.雙切口雙鋼板治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折[J].實用骨科雜志，2011，17(7)：603-605.

[7] 韓玉健，謝小平.萬向鎖定鋼板治療脛骨平臺粉碎性骨折[J].醫(yī)藥前沿，2012，2 (10)：20.

(本文編輯： 秦楠)

Single incision using universal locking plate for treating Schatzker Ⅱ-Ⅳ tibial plateau fractures

PANYue-fan,HUANGJun-wen,HUANGAn-jin,HUShu-rong,XIEJian-hong

(Deparment of Orthopedics,Second People’s Hospital of Jiangmen,Jiangmen529000,China)

ObjectiveTo explore the result and clinical effect of single incision using universal locking plate for treating Schatzker Ⅱ-Ⅳ tibial plateau fractures. MethodsFrom Jun.2012 to May 2015,25 cases of tibial plateau fractures were treated in our hospital. According to Schatzker classification: type Ⅱ 11 cases,Ⅲ 9 cases,Ⅳ 2 cases and Ⅴ 3 cases. Opening with single incision,reduction and bone implantation and fixation by universal locking plate was conducted. Meniscus avulsion fractures and other associated injuries under the anterior cruciate ligament were managed. The long-term recovery of the knee was followed up after surgery and evaluated using HSS score. ResultsThe 25 patients were followed up with an average of (13.6 ± 3.6) months. According to HSS(the hospital for special surgery)results(out of 100),joint function was excellent in 15 cases,good in 9 cases,and fair in 1 case,with the excellent and good rate of 96%. One Schatzker-Ⅴpatient developed deep flexion limited mobility,but can walk normally without pain. The healing time of fractures was 3-5 months and the recovery was good. ConclusionSingle incision using universal locking plate for treating SchatzkerⅠ-Ⅳ tibial plateau fractures has the advantages of less trauma,adjustable direction of the screws,easy operation,stability and good effect. This treatment has a very good clinical application value.

tibial plateau fractures; single incision; locking plate; internal fixation

1009-4237(2016)08-0472-03

529000 廣東，江門市第二人民醫(yī)院骨科

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.008

2015-11-29；

2016-01-08)