陳　任，蔡　薇，李孝海，胡　巍

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·短篇論著·

微創(chuàng)與開放方案置入椎弓根螺釘內(nèi)固定修復胸腰椎骨折對療效指標及預后的影響

陳任，蔡薇，李孝海，胡巍

目的探討微創(chuàng)與開放方案置入椎弓根螺釘內(nèi)固定修復胸腰椎骨折對療效指標及預后的影響。方法回顧性分析2013年1月～2014年12月診治的120例胸腰椎骨折患者資料，按照不同治療方式分為三組，對照組43例行開放內(nèi)固定治療；研究A組38例行Quadrant通道內(nèi)固定治療；研究B組39例行經(jīng)皮Sextant內(nèi)固定治療。對比三組圍術期手術時間、切口長度、術中出血量等；傷椎前緣高度、后凸Cobb角、矢狀位指數(shù)等及預后。結果研究A、B組圍術期手術時間、切口長度、出血量、引流量、下地時間、住院時間均優(yōu)于對照組(P<0.01),研究B組在切口長度、出血量及下地時間均優(yōu)于研究A組(P<0.01)；三組治療6個月后療效指標均較治療前改善，其中研究B組Oswestry功能障礙指數(shù)改善幅度較對照組、研究A組大(P<0.05)，三組不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.367)。結論微創(chuàng)方案置入椎弓根螺釘內(nèi)固定修復胸腰椎骨折療效顯著且預后佳。

胸腰椎骨折； 椎弓根； 內(nèi)固定; 微創(chuàng)

既往臨床對于胸腰椎骨折通常采用非手術或開放手術治療，但均存在一定應用缺陷，無法滿足臨床需求[1-2]。伴隨醫(yī)學技術不斷更新，患者對醫(yī)療要求不斷提高，醫(yī)生們對骨折的臨床治療原則更深入認知，加之近年來微創(chuàng)技術理念越來越受到重視，使一些新型微創(chuàng)治療方案廣泛應用于脊柱骨折治療中[3-4]。本研究回顧性分析2013年1月～2014年12月應用微創(chuàng)與開放方案置入椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的120例胸腰椎骨折患者資料，報告如下。

臨床資料

1一般資料

本組120例，按照不同治療方式分為對照組(43例)、研究A組(38例)、研究B組(39例)。對照組男性27例，女性16例；年齡25～57歲，平均(42.23±5.23)歲；受傷至手術時間2～15d，平均(7.52±1.22)d。研究A組男性23例，女性15例；年齡25～56歲，平均(41.74±4.95)歲；受傷至手術時間2～14d，平均(6.55±1.36)d。研究B組男性20例，女性19例；年齡24～55歲，平均(41.22±4.55)歲；受傷至手術時間1～15d，平均(6.21±0.85)d。受損節(jié)段：T1段19例、T2段12例、T3段10例、T12段79例；骨折類型：A1型23例、A2型15例、A3型75例、B1型7例。三組上述各項基線因素比較均無明顯差異(P>0.05)，見表1。

2方法

對照組：行開放內(nèi)固定治療，即傳統(tǒng)后路切開復位椎弓根內(nèi)固定治療，具體操作嚴格遵循預先制定的手術方案進行[5]。

研究A組：行Quadrant通道內(nèi)固定治療，患者取俯臥位，常規(guī)消毒后平鋪無菌布，以傷椎為切口中心，取椎旁兩邊3.5cm，做一4.5cm縱形切口，隨后放置擴張導管，并選取適宜深度可擴張的Quadrant導管，裝置側擋板，銜接固定工作通道和自由臂，裝置冷光源。充分暴露關節(jié)突，參照患者胸腰椎不同解剖特點，確定椎板外緣或人字嵴為入針位置。打入螺釘，裝置連接棒，撐開加壓復位并固定螺帽。通過C型臂X線機透視內(nèi)固定位置在位后，沖洗并縫合切口。

研究B組：行經(jīng)皮Sextant內(nèi)固定治療，術前工作同研究A組，用克氏針標記傷椎與上下相鄰椎體的椎弓根在體表中的投影，于標記部位作6個長1.0～20cm的相應橫形切口，然后選擇PAK脊柱穿刺針經(jīng)椎弓根外上側穿入相應椎弓根，并保證同側3根PAK脊柱穿刺針全部位于同一直線上；置入導絲，三級擴張管擴開通道，除去前2根較細小擴張管；攻絲后，移除攻絲與擴張器，通過螺釘延長桿安置螺釘，同法安裝同側第2、3顆螺釘。裝置穿棒器，置入棒尖，穿入棒，最終鎖緊。去除穿棒器及延長桿，間斷縫合皮膚，同法處理對側。

3觀察指標

圍術期指標：手術時間、切口長度、術中出血量等；療效指標：傷椎前緣高度、后凸Cobb角、矢狀位指數(shù)等；不良反應。

4統(tǒng)計學處理

結　果

1三組各項基線因素比較

就性別比例、年齡、受傷至治療時間等基線因素比較，三組差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　三組各項基線因素比較

2三組圍術期指標對比

研究A、B組圍術期手術時間、切口長度、出血量、引流量、下地時間、住院時間均優(yōu)于對照組(P<0.01)，另外，研究B組在切口長度、出血量及下地時間方面均優(yōu)于研究A組(P<0.01)，見表2。

3三組治療前后療效指標比較

三組治療6個月后療效指標均較治療前改善，其中研究B組Oswestry功能障礙指數(shù)改善幅度優(yōu)于對照組和研究A組(P<0.05)，見表3。

4三組不良反應對比

三組均未發(fā)生早期或晚期創(chuàng)口感染、繼發(fā)性神經(jīng)損傷等嚴重不良反應，其中對照組有4例(9.30%)發(fā)生螺釘破椎弓根壁，研究A組有1例(2.63%)發(fā)生破椎弓根內(nèi)側壁，研究B組有1例(2.56%)發(fā)生破椎弓根外側壁，三組不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.367)。

表2　三組圍術期指標對比±s)

研究A組與對照組比較，aP<0.01；研究B組與對照組比較，bP<0.01；研究A組與研究B組比較，abP>0.05

表3　三組治療前后療效指標比較±s)

研究A組與對照組比較，aP<0.01；研究B組與對照組比較，bP<0.01；研究A組與研究B組比較，abP>0.05

討　論

胸腰椎骨折主要是指胸腰椎椎體骨質(zhì)由于外力作用而引發(fā)的連續(xù)性破壞，臨床主要表現(xiàn)為局部疼痛，嚴重者可合并神經(jīng)功能損傷；若合并臟器損傷時，患者可能發(fā)生腹痛甚至休克[6-7]。既往采用非手術臥床治療易出現(xiàn)壓瘡、墜積性肺炎等，而采用開放手術治療波及范圍較寬，容易破壞周圍健康組織，影響脊柱穩(wěn)定[8-10]。因此，如何更好恢復胸腰椎骨折患者機能現(xiàn)已成為骨科醫(yī)生們努力的目標。

本研究結果顯示：A組接受Quadrant通道內(nèi)固定治療，與接受經(jīng)皮Sextant內(nèi)固定治療的研究B組比較，圍術期指標如手術時間、切口長度、住院時間等方面均顯著優(yōu)于對照組。另外，三組治療后2個月療效指標均顯著優(yōu)于治療前，考慮可能是通過Quadrant通道開展微創(chuàng)手術，能夠擴張撐開工作通道，并在獨特冷光源輔助下顯露解剖結構，減少肌肉損壞，該手術方式無需廣泛剝離肌肉與軟組織即可達到傳統(tǒng)手術的椎管減壓椎弓根螺釘固定等操作效果，繼而實現(xiàn)微創(chuàng)治療理念。而Sextant內(nèi)固定術治療過程中對患者肌肉及其他組織損傷甚微，即不易導致肌肉萎縮，以促進患者術后肌力快速恢復，出血較開放手術減少，從而可減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用量[11-13]。

在本研究結構數(shù)據(jù)中可得出結論：微創(chuàng)固定治療胸腰椎骨折患者對其預后具有積極影響，即三組不良反應均較低，未見繼發(fā)性神經(jīng)損傷等，這與張文志等[14]臨床相關研究結論類似，進而驗證微創(chuàng)治療效果確切。關于研究B組在切口長度、出血量及下地時間均顯著優(yōu)于研究A組，療效指標中Oswestry功能障礙指數(shù)比研究A組更低，考慮可能與Sextant內(nèi)固定術治療過程中對患者肌肉及其他組織損傷更小相關。但是Sextant手術適應證較嚴格，加之受釘子型號的限制，不適用于上位與中位胸椎骨折。另外Sextant內(nèi)固定屬于進口產(chǎn)品，價格不菲，因此臨床應用受到一定限制。與同為微創(chuàng)Sextant系統(tǒng)對比，Quadrant系統(tǒng)可開展后路脊柱融合及利用固定釘進行矯正，利于避免矯正度丟失[15]，加之其價格也較便宜，更容易被患者接受。但是其也存在不足之處，即對于存在含椎弓根斷裂、椎體爆裂患者則不適用，嚴重骨質(zhì)疏松、椎管內(nèi)占位過大的患者也不適用[16]?；谏鲜鲅芯拷Y論，Sextant內(nèi)固定與Quadrant通道內(nèi)固定治療胸腰椎骨折患者，各有優(yōu)勢與不足之處，因此在臨床實際應用中可進行相互合理改善。

綜上所述，微創(chuàng)技術可在保證常規(guī)內(nèi)固定療效同時，通過通道技術，減少對患者肌力功能的損傷，避免醫(yī)源性損害，促進患者術后盡早康復，值得臨床大力推廣及應用。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Effect of minimally invasive versus open pedicle screw fixation on the curative effect and prognosis for repair of thoracolumbar vertebral fracture

CHENRen1,CAIWei2,LIXiao-hai1,HUWei1

(Department of Orthopaedics,People’s Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China;Hubei University of Traditional Chinese Medicine,Wuhan 430065,China)

ObjectiveTo explore the effect of minimally invasive and open pedicle screw fixation on the curative effect and prognosis for the repair of thoracolumbar vertebral fractures. MethodsThe clinical data of 120 patients who had received treatment for repair of thoracolumbar vertebral fractures in our hospital between Jan.2013 and Dec.2014 was reviewed. They were divided into three groups according to different treatments,with 43 patients given open fixation as the control group,38 cases given Quadrant fixation as study groups A and 39 cases given percutaneous Sextant fixation as study group B. Perioperative indicators as operation time,incision length,operative blood loss,efficacy indicators and prognosis of the three groups were compared. ResultsThe perioperative time,incision length,blood loss,drainage,ambulation time,hospital stay in study group A and B were all better than those of the control group(P<0.01),and study group B was better than study group A in terms of incision length,bleeding volume and time for ambulation(P<0.01). After 6 months of treatment,the efficacy indicators in the three groups were improved,and the improvement of Oswestry Disability Index was more significant in study group B compared with that in the control group and study group A(P<0.05). Difference in the incidence of adverse events among the three groups was not statistically significant(P=0.367). ConclusionMinimally invasive pedicle screw fixation has significant effect and satisfactory prognosis for the repair of thoracolumbar vertebral fractures.

thoracolumbar vertebral fracture; vertebral pedicle; internal fixation; minimally invasive

1009-4237(2016)08-0485-04

430060 湖北，武漢大學人民醫(yī)院骨外科(陳任，李孝海，胡巍)； 430065 湖北 武漢，湖北中醫(yī)藥大學(蔡薇)

R 683.1; R 683.2

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.012

2015-09-07；

2015-12-07)