鄧旭東

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·論著·

微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定聯(lián)合骶前間隙軸向融合治療L5椎體滑脫癥的臨床觀察

鄧旭東

目的前瞻性觀察對L5椎體滑脫癥患者行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定(MIPPSO)聯(lián)合骶前間隙軸向椎間融合術(AxiaLIF)治療的有效性和安全性。方法筆者篩選2011年7月～2014年6月收治的Ⅱ度以內L5椎體滑脫癥患者36例，其中腰椎滑脫屬創(chuàng)傷性者2例，峽部裂性者20例，老年退變性者14例。觀察組(n=18例)行MIPPSO聯(lián)合AxiaLIF治療,對照組(n=18例)行傳統(tǒng)開放手術。觀察兩組比較患者術前及術后腰部疼痛視覺模擬量表(VAS)、影像Taillard指數(shù)、椎間隙高度、滑脫角、植骨融合情況，記錄術中出血量、手術時間、隨訪并發(fā)癥情況。結果36例L5S患者隨訪10～26個月，平均(13.87±6.17)個月。觀察組vs對照組，平均手術時間(143.86±39.34)min vs (213.46±29.12)min；術中平均出血量(73.54±21.03)mL vs (101.31±25.31)mL；腰痛VAS評分術前為(7.28±1.49)分 vs (9.11±2.03)分，末次隨訪為(0.65±0.78)分 vs (2.12±0.91)分，術前與末次隨訪比較P<0．05，以上三項指標觀察組均低于對照組，差異明顯具有統(tǒng)計學意義。18例L5S患者術后半年CT掃描后三維重建可見完全骨性融合。影像學觀察觀察組vs對照組Taillard指數(shù)術前(0.1719±0.03821) vs (0.1632±0.04031)、術后1周(0.0697±0.008) vs (0.0783±0.007)、最后一次隨訪(0.0715±0.007) vs (0.0932±0.005)。滑脫角術前(5.28±1.41)° vs (5.32±1.29)°，術后1周(2.09±0.58)° vs (3.41±0.69)°，末次隨訪為(2.17±0.52)° vs (3.72±0.61)°。椎間隙高度為術前(4.81±1.52)mm vs (4.33±1.87)mm，術后1周(9.68±1.73)mm vs (7.73±2.15)mm，末次隨訪為(9.55±1.26)mm vs (7.45±1.96)mm。以上三個影像學觀察指標術前與術后1周時比較P<0．05。術后1周指標和最后隨訪指標觀察組與對照組差異明顯具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論微創(chuàng)行經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定聯(lián)合骶前間隙軸向椎間融合術對腰椎骨質損傷輕，愈合迅速且良好，治療L5椎體滑脫癥效果理想。

腰椎滑脫癥； 椎間融合術； 微創(chuàng)； 椎弓根； 螺釘； 內固定

腰椎滑脫癥(lumbar spondylolisthesis，LS)會引起長時間慢性的鈍性腰腿痛，是一種嚴重困擾患者、降低其生活質量的外科疾病。傳統(tǒng)的開放式腰椎后路融合術一度被認為是改變腰椎滑脫程度的首先療法，然而大面積的周圍軟組織損傷、牽拉造成的神經(jīng)根緊張或松弛、術中出血等常造成術后頻發(fā)的感染、缺血、神經(jīng)功能不良、椎旁肌攣縮等并發(fā)癥[1-2]。經(jīng)骶前入路軸向椎間融合術(axial lumbar interbody fusion，AxiaLIF)于2004年引入臨床，經(jīng)不斷發(fā)展后在微創(chuàng)治療取得領先優(yōu)勢[3]。筆者應用微創(chuàng)行經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定(minimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthsis,MIPPSO)聯(lián)合AxiaLIF治療L5椎體滑脫癥(lumbar 5 spondylolisthesis，L5S)患者效果良好，報道如下。

臨床資料

1納入、排除標準

納入標準(滿足所有條件即可入選)：(1)腰椎X線及CT檢查確診L5S；(2)腰椎滑脫Meyerding分級標準為Ⅱ度以內，伴隨長期慢性鈍性腰痛，且下肢肌肉緊張或肌力降低感覺。排除標準(滿足一種即可排除)：(1)Meyerding分級標準>Ⅱ度，患者伴隨任何程度的單側或雙側下肢根性疼痛；(2)明顯的骨質疏松，或具有脊柱或骶管畸形、狹窄或其他感染、慢性炎癥、損傷及相關手術史可能干擾觀察結果；(3)身體狀況低下，耐受性較差，或可能存在較大心腦血管風險的患者。

2一般資料

2011年7月～2014年6月，筆者篩選收治的Ⅱ度以內L5S患者36例，所有患者均行腰椎X線及CT檢查確診為L5S。其中男性20例，女性16例；年齡34～57歲，平均(44.2±10.51)歲。其中腰椎滑脫屬創(chuàng)傷性2例，峽部裂性20例，老年退變性14例，峽部裂性腰椎滑脫者和老年退變性腰椎滑脫者共(34例)治療時間超過6個月。36例L5S患者均伴隨頑固性的腰痛，但無下肢肌肉緊張或肌力降低感覺。

3方法

所有患者評估術前腰部疼痛視覺模擬評分(VAS)，行常規(guī)腰椎CT檢查和腰椎正側位、雙側45°斜位、過屈動力位和過伸位X線片，觀察其術前影像Taillard指數(shù)、椎間隙高度、滑脫角。

觀察組行MIPPSO聯(lián)合AxiaLIF 手術方式：術前12h禁食，徹底灌腸，患者俯臥位，腹部墊高，MIPPSO聯(lián)合AxiaLIF在全麻下進行，先行MIPPSO術，后行AxiaLIF 術。先用C型臂X線機透視L5椎體正側位，以此確定椎弓根的位置并于體表標記，同時把經(jīng)皮椎體成形術(PVP)穿刺活檢針送達目標L5椎體處，經(jīng)C型臂X線機確定到達椎體的中后1/3；確認較佳的透視位置后，拔除PVP穿刺活檢針針芯，把導針送進PVP穿刺活檢針中，之后拔除穿刺活檢針。橫向切開皮膚，切口長度約1.5cm。把空心絲錐順著導針引導送入攻絲，經(jīng)C型臂X線機確定合適的絲錐到達位置，移除絲錐，把空心椎弓根螺釘順著導針引導置入椎體內，在病椎和下位椎體椎弓根分別放置4枚椎弓根定位釘。在C型臂X線機監(jiān)視下定向依次改換為力臂釘和提拉釘，并旋入，安裝力臂桿，撐開滑脫的上下椎體間隙，擰緊提升椎弓根的螺母，運用椎弓根螺釘?shù)奶崂⒒撟刁w復位，影像監(jiān)視下使放置的椎弓根釘方向和深度滿意后拔除導針。使用夾持器將特制鈦棒由經(jīng)皮椎弓根螺釘切口穿入，接著安裝縱向連接棒。影像監(jiān)視下使放置的釘棒方向和深度滿意，然后由上述皮膚切口插入引流膜，縫合皮膚。C型臂X線機影像監(jiān)視下確定尾骨尖端，于其右側皮膚切開作為表面通道，切口長度約2cm，鈍性分開深層軟組織，分離深度以到達骶結節(jié)韌帶前為止。影像監(jiān)視下將鈍頭分離器引導進入導針，并將其鉆進骶骨中，將擴張?zhí)坠茼樦鴮п樂较虬创涡驍U張，直至骶骨前結締組織和脂肪完全擴張開，擴張直徑以1cm為度，后將擴張?zhí)坠芄潭?。以骨鉆由上述擴張通道逆行鉆入S1到達S1和L5之間椎間隙，使用的骨鉆型號一般為9mm，切除峽部斷裂處增生的瘢痕組織、雙側的小關節(jié)突，切除癥狀側行部分椎板進行減壓、使用椎間盤刮刀將椎間盤完全刮出，后確認是否椎間盤組織殘留，直至刮刀觸及椎體。于S1和L5之間植入同種異體骨粒，并打壓至椎間隙前方，保護上下神經(jīng)根，用7.5mm骨鉆在L5上2/3的位置鉆孔，將合適大小的單枚(TranS1)椎間融合器植入椎間隙。擴張S1和L5之間間隙，隨后清理傷口殘留組織，放置橡皮引流管，關閉切口。

對照組行傳統(tǒng)開放式手術：麻醉方法及體位同微創(chuàng)組。以病變椎間隙為中心作后正中切口，長5～8cm。沿棘突骨膜下剝離椎旁肌，分離顯露，透視明確定位后植入雙側椎弓根螺釘，用骨刀和咬骨鉗切除滑脫椎體后方的棘突和椎板，行全椎板半椎板(單側肢體癥狀者)切除。切除椎間盤并刮除軟骨板至軟骨下骨，以鉸刀、椎間融合器試模逐級撐開椎間隙。連接預彎的鐵棒，行滑脫復位，予以臨時固定。在椎間隙前方填塞自體骨粒(切除的棘突和椎板)，將Cage斜向植入椎間隙，再次取出臨時固定的鈦棒，調整長度，予以縮進、加壓、鎖緊。術畢放置引流管，逐層縫合腰背筋膜，關閉切口。

住院期間給予適當抗感染治療，24h后拔除引流裝置，術后1～3d時，根據(jù)情況鼓勵患者下床活動。出院后囑其勿久坐及繁重體力勞動，注意保護腰部溫度避免受涼。

4療效評價方法

臨床癥狀評價：患者腰疼程度根據(jù)VAS[4]評估。6個月時復查薄層CT觀測同種異體骨粒融合程度。術前、術后1周、術后3個月、術后6個月及最后一次隨訪分別進行影像學評價，所有患者行腰椎過伸過屈位及正側位X線檢測，評估其Taillard指數(shù)、滑脫角、椎間隙高度。

5統(tǒng)計學處理

結　果

1療效

36例L5S患者隨訪10～26個月，平均(13.87±6.17)個月。觀察組vs對照組，平均手術時間(143.86±39.34)min vs (213.46±29.12)min；術中平均出血量(73.54±21.03)mL vs (101.31±25.31)mL；腰痛VAS評分術前為(7.28±1.49)分 vs (9.11±2.03)分，最后隨訪為(0.65±0.78)分 vs(2.12±0.91)分，術前與隨訪比較P<0.05，以上三項指標觀察組均低于對照組，差異具有明顯統(tǒng)計學意義。18例L5S患者術后半年CT掃描后三維重建可見完全骨性融合。影像學觀察觀察組vs對照組Taillard指數(shù)、滑脫角和椎間隙高度三個影像學觀察指標術前與術后1周時比較P<0．05，術后1周指標和最后隨訪指標觀察組與對照組差異明顯，P<0.05，均具有統(tǒng)計學意義，詳情見表1。典型病例見圖1。

表1　兩組患者術前及術后的各項指標對比

組內與術前比較，▲P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義；組間與相對應的時間段比較，▼P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義

abcdef

圖1患者女性，48歲，因反復腰背疼痛5年余入院。a、b.術前腰椎正側位X線片;c.腰椎MIR示L5椎體I度滑脫;d、e.術后6個月腰椎正側位片示內固定位置良好;f.腰椎MIR示L5/S1椎間隙植骨已融合

2并發(fā)癥

術中無并發(fā)癥或手術意外發(fā)生，18例中有2例于術后第1天訴單側下肢疼痛，給予布洛芬緩釋膠囊后解除，后疼痛未再次發(fā)生。2例發(fā)生感染，其中1例為肛門周圍置釘通道感染，予全面抗感染、及時換藥21d后痊愈；另1例為術后7d傷口處皮下感染，予及時換藥和局部莫匹羅星軟膏涂抹后6d感染癥狀消失。術后和隨訪期間無其他任何并發(fā)癥發(fā)生。

討　論

脊柱外科收治的LS患者中L5S患者數(shù)量最多，因創(chuàng)傷性LS較少，LS大多分為兩類，一類是退變性滑脫，另一類是峽部裂性滑脫。L5S的手術治療有多種方法，開放式腰椎后路融合術作為現(xiàn)代主流的治療方法已明顯不合適[4]，而微創(chuàng)技術的發(fā)展給LS的治療帶來新思路，微創(chuàng)條件下的腰椎融合術能最大限度地保持脊椎的生理穩(wěn)固性，對骨骼和周圍軟組織的創(chuàng)傷均相對輕微。后路椎體間融合術(PLIF)或經(jīng)椎間孔入路腰椎體間融合術(TLIF)是目前應用最多、且較公認的手術方式，但傳統(tǒng)的TLIF手術仍然存在開放腰椎后路手術類似問題。Cragg等[3]提出AxiaLIF能較小程度地降低對脊柱椎體和維持脊柱各種生理結構的骨骼肌的損傷，同時融合椎體的力學穩(wěn)定程度提升[5-6]。同時，國內外研究AxiaLIF后發(fā)現(xiàn)這種方法提供的生理穩(wěn)固性滿足了患者日常活動需要，AxiaLIF技術也得到了醫(yī)學界的一致認可，被認為是一種先進的微創(chuàng)治療技術[7-8]。而微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內固定技術作為已成熟的內固定技術，與AxiaLIF聯(lián)合后，能輔助性地提高其融合椎體的穩(wěn)定性，增加椎體融合度，理論上兩者聯(lián)合比單純應用AxiaLIF對LS治療有更加積極的作用，故筆者進行前瞻性觀察研究探討MIPPSO聯(lián)合AxiaLIF對L5S患者的改善作用。

臨床中，伴隨長期反復鈍性腰痛但不伴隨有下肢神經(jīng)根性癥狀的LS患者較為常見，本研究中18例LS患者采用兩種微創(chuàng)技術組合“MIPPSO聯(lián)合AxiaLIF”治療后恢復良好。AxiaLIF在治療中具有減壓且融合椎體的作用，而初融合的椎體并不具有較牢靠的穩(wěn)固性，所以本研究以MIPPSO加以固定，維持椎體之間穩(wěn)定，MIPPSO聯(lián)合AxiaLIF即使椎體固定作用與減壓、融合作用相結合。MIPPSO為臨床常用且安全度較高的固定，本研究先行MIPPSO再行AxiaLIF是考慮到MIPPSO能夠達到一定的椎體復位效果，為下一步的AxiaLIF提供了穩(wěn)定且合適的椎間隙，進而增加植骨融合的成功率。本研究采取癥狀評估和影像學評估相結合的療效評價模式，而術前的癥狀評估和影像學評估與術后1周及最后隨訪相比差異均具有統(tǒng)計學意義。術后半年隨訪CT掃描后三維重建可見完全骨性融合，而文獻研究[9]，對23例腰骶椎退行性疾病采用AxiaLIF微創(chuàng)切除椎間盤后，有4例影像檢查中存在不同程度的椎間融合延遲，而骨性融合直到術后1年隨訪時才出現(xiàn)。對此筆者認為本研究中沒有出現(xiàn)椎體融合延遲與輔助進行的MIPPSO有很大關系，也驗證了上述理論。

筆者認為本研究MIPPSO聯(lián)合AxiaLIF操作中的關鍵點包括：(1)除了嚴格的圍手術期無菌術外，因操作的部位位于直腸周圍，術前進行了清潔灌腸，但仍有1例出現(xiàn)肛周感染癥狀，故考慮在以后的操作中加以肛內消毒，術后敷料遮蔽肛門以防止感染；(2)銳器可能傷及直腸，也有可能造成感染，操作中盡量使用鈍頭分離器；(3)手術給予充分的X線透視是器械到達準確位置和充分擴張的保障；(4)透視狀態(tài)下應讓導針的延長線沿椎體中線分布；(5)切除髓核和軟骨板時應盡量充分切除，這樣更利于充分融合；(6)為充分接觸，內固定融合器的頂部應靠近L5上終板的下緣。有文獻[10-11]報道，AxiaLIF術后并發(fā)癥較為少見，最嚴重的并發(fā)癥為大血管損傷后難以控制的出血和導致難治性感染的直腸損傷。因此術中正確的操作是提高手術療效、減少術后患者不適和并發(fā)癥的重要手段，這要求術者不斷積累臨床經(jīng)驗，以達到更好的術后療效。另外，筆者認為無論MIPPSO還是AxiaLIF，兩種方法均不能有效緩解神經(jīng)根受到的壓力，所以該操作必須排除伴隨不同程度神經(jīng)根性的下肢癥狀的LS患者，同時要求Megending分級<Ⅱ度。本研究中2例發(fā)生感染，雖然PLIF或TLIF也會存在一定的感染，但是該2例感染患者進行比較很可能不存在顯著統(tǒng)計學意義，所以本文的技術方法需要更多的臨床病例積累、臨床療效觀察，才能對此技術的安全性、有效性、是否會增加感染等問題進行更深的研究。

本研究仍需要更大的樣本和更長時間的隨訪以得到更確切全面的評估，通過此前瞻性臨床觀察，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮椎弓根釘內固定聯(lián)合骶前間隙軸向椎間融合術對腰椎骨質損傷輕，愈合迅速且良好，治療L5S效果較好。

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(本文編輯： 黃利萍)

Clinical observation of minimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthsis combined with axial lumbar interbody fusion for lumbar 5 spondylolisthesis

DENGXu-dong

(Department of Orthopedics,Sichuan Oil General Hospital,Chengdu610213,China)

ObjectiveTo observe the efficacy and safety of minimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthsis(MIPPSO)combined with axial lumbar interbody fusion(AxiaLIF)for lumbar 5 spondylolisthesis(L5S). Methods Thirty-six cases of L5S below Ⅱ degree admitted in our hospital from Jul. 2011 to Jun. 2014 were screened out.There were 2 cases of traumatic lumbar spondylolisthesis, 20 cases of isthmus broken lumbar spondylolisthesis, and 14 cases of elderly degenerative lumbar spondylolisthesis. Among them 18 cases were treated with MIPPSO combined with AxiaLIF (the observation group) and another 18 were treated with traditional open surgery (the control group). VAS score of low bac pain, Taillard index, intervertebral space height, slip angle and fusion were compared, and the blood loss,operative time,follow-up time and complications were recorded. ResultsAll patients were followed up for 10-26(13.87±6.17) months. The average operation time of the observation group and the control group was (143.86±39.34) min and (213.46±29.12)min, respectively. The mean blood loss of the observation group and the control group was (73.54±21.03) mL and (101.31±25.31)mL, respectively. VAS before the surgery in the observation group and the control group was(7.28±1.49) and (9.11±2.03) , respectively, and (0.65±0.78) and (2.12±0.91) after surgery, and the difference before the surgery and after the surgery had statistical significance. There were significant differences among these three indicators observed before the surgeries and those observed 1 week after surgery and in the last follow-up. Complete bony fusions were shown in the three-dimensional reconstruction of the 18 patients after CT scan six months after the surgeries. The Taillard index of the observation group and the control group before the surgery was(0.1719±0.03821) and (0.1632±0.04031) , respectively, (0.0697±0.008) vs (0.0783±0.007) one week after the surgery and (0.0715±0.007) vs (0.0932±0.005) at the last follow-up. The slip angle before the surgery of the observation group and the control group was (5.28±1.41)° vs (5.32±1.29)°, respectively, and (2.09±0.58)° vs (3.41±0.69)°one week after the surgery and(2.17±0.52)° vs (3.72±0.61)°at the last follow-up. The intervertebral space height before the surgery of the observation group and the control group was(4.81±1.52)mm vs (4.33±1.87)mm, respectively, (9.68±1.73)mm vs (7.73±2.15)mm one week after the surgery and (9.55±1.26)mm vs (7.45±1.96)mm at the last follow-up. The above three indicators before surgery were all of statistical significance (P<0．05)compared with those 1 week after the surgery. The above three indicators 1 week after the surgery in the observation group were all of statistical significance (P<0．05)compared with those in the control group.ConclusionMinimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthsis combined with axial lumbar interbody fusion is minimally invasive and ideal in treating lumbar 5 spondylolisthesis with quick fusion and good results.

lumbar spondylolisthesis; axial lumbar interbody fusion; minimally invasive; pedicle; screws; internal fixation

1009-4237(2016)08-0461-05

610213 四川 成都,四川石油管理局總醫(yī)院骨科

R 681.5; R 683.2

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.005

2015-03-01；

2015-11-25)