段明達(dá)，劉　毅，孫　立，傅　強(qiáng)，米衛(wèi)東

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·論著·

ProSeal喉罩與傳統(tǒng)氣管插管對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響

段明達(dá)，劉毅，孫立，傅強(qiáng)，米衛(wèi)東

目的比較置入ProSeal喉罩和經(jīng)喉鏡氣管插管對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法選擇全身麻醉下?lián)衿谛虚_(kāi)腹手術(shù)的男性患者60例，隨機(jī)分為喉罩組(PLMA組)和喉鏡氣管插管組(TT組)，每組30例。分別測(cè)定麻醉誘導(dǎo)前(T1)、插管(喉罩)前(T2)、插管(喉罩)即刻(T3)、插管(喉罩)充盈氣囊后5min(T4)、拔管(喉罩)即刻(T5)各時(shí)間點(diǎn)血液中皮質(zhì)醇、白介素-6(IL-6)濃度。比較不同時(shí)間、不同方法下其濃度的差別。結(jié)果組內(nèi)比較：PLMA組皮質(zhì)醇T2～5各時(shí)間點(diǎn)與T1基礎(chǔ)值相比無(wú)明顯差異(P>0.05),但PLMA組IL-6在T2時(shí)較T1基礎(chǔ)值顯著降低(P<0.05)；TT組皮質(zhì)醇在T4～5時(shí)較T1基礎(chǔ)值顯著升高(P<0.01)；而TT組IL-6在T2時(shí)較T1基礎(chǔ)值顯著降低(P<0.05)，在T3～5時(shí)明顯升高(P<0.01)。組間比較：TT組皮質(zhì)醇在T4～5時(shí)較PLMA組顯著升高(P<0.05)，IL-6在T3～5時(shí)較PLMA組顯著升高(P<0.01)。結(jié)論置入ProSeal喉罩不引起機(jī)體明顯應(yīng)激反應(yīng)，并且較傳統(tǒng)喉鏡氣管插管操作對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)影響小。

喉罩； 氣管插管； 應(yīng)激反應(yīng)

喉罩(laryngeal mask，LMA) 是一種介于面罩和氣管內(nèi)插管之間的聲門(mén)上通氣工具，具有損傷小、對(duì)循環(huán)影響輕、操作簡(jiǎn)便、易學(xué)習(xí)掌握等優(yōu)點(diǎn),美軍已將喉罩作為首選的野戰(zhàn)環(huán)境下緊急氣道工具。ProSeal喉罩(ProSealTMlaryngeal mask，PLMA) 是一種新型喉罩，其獨(dú)特的雙氣囊結(jié)構(gòu)及吸流管結(jié)構(gòu)，使喉罩密閉性提高，可耐受較普通型喉罩平均高10cmH2O的氣道壓。在通氣效果提高的同時(shí)，降低了返流、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。為了更好地評(píng)估喉罩作為戰(zhàn)地前沿首選氣道管理工具的可行性，有必要針對(duì)其對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響進(jìn)行深入研究，以全面掌握其特性，為下一步的推廣使用打下基礎(chǔ)。在與麻醉相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)的研究中，血皮質(zhì)醇、白介素-6(IL-6)濃度是反映應(yīng)激水平的敏感指標(biāo)，故本研究擬在擇期行腹部手術(shù)男性患者中，于全麻誘導(dǎo)后分別采用ProSeal 喉罩置入和喉鏡氣管插管建立人工氣道，觀察其在麻醉與手術(shù)全程不同時(shí)間點(diǎn)血皮質(zhì)醇、IL-6水平的變化，比較兩種人工氣道建立方式對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響。

臨床資料

1一般資料

本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者在試驗(yàn)前均簽署知情同意書(shū)。選擇擇期全麻下行開(kāi)腹胃腸道手術(shù)的男性患者60例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)病人分級(jí)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯的心、腦、肺及肝腎功能異常。隨機(jī)分為ProSeal喉罩組(PLMA組)和喉鏡氣管插管組(TT組)，每組30例。

2麻醉方法

所有患者入室前肌注阿托品0.5mg。入室后常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖及脈搏血氧飽和度。以18G套管針在肘正中靜脈建立外周靜脈通路，隨后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，方案為咪唑安定0.04mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.9mg/kg。面罩吸氧去氮2min后置入ProSeal喉罩或經(jīng)喉鏡行氣管插管。氣道建立后連接呼吸機(jī)，調(diào)整呼吸參數(shù)使呼氣末二氧化碳濃度維持在30～40mmHg之間。麻醉維持方案為靜脈泵注異丙酚2～4mg/(kg·h)、瑞芬太尼1～1.5μg/(kg·min)，同時(shí)吸入1%～1.5%七氟醚。術(shù)中根據(jù)患者生命體征及手術(shù)進(jìn)程調(diào)節(jié)麻醉深度并維持循環(huán)基本穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束前10min停止吸入及靜脈麻醉藥。待患者意識(shí)清醒，循環(huán)平穩(wěn)，肌力、自主呼吸及氣道保護(hù)性反射恢復(fù)后(Steward蘇醒評(píng)分>4分)拔除喉罩或氣管導(dǎo)管，送返病房。

3觀察指標(biāo)及方法

應(yīng)激反應(yīng)化學(xué)指標(biāo)：在麻醉誘導(dǎo)前(T1)、誘導(dǎo)后插管(喉罩)前(T2)、插管(喉罩)即刻(T3)、插管(喉罩)并充盈氣囊后5min(T4)、拔管(喉罩)即刻(T5)各時(shí)間點(diǎn)通過(guò)肘正中靜脈套管針抽取靜脈血，應(yīng)用放射免疫法測(cè)定血清皮質(zhì)醇、IL-6濃度(藥盒由北京東亞免疫技術(shù)研究所提供)。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)　果

兩組間年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)及手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著差異(表1)。

總體比較：皮質(zhì)醇水平兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且分組與時(shí)間點(diǎn)無(wú)交互影響。IL-6水平兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且分組與時(shí)間點(diǎn)存在交互影響(P<0.01)。

組內(nèi)比較：皮質(zhì)醇水平在PLMA組T2～5時(shí)與T1基礎(chǔ)值相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在TT組T4～5時(shí)明顯升高(P<0.01)；IL-6水平兩組患者在T2時(shí)均較T1時(shí)明顯下降(P<0.05)，在PLMA組其余時(shí)間點(diǎn)差異與T1時(shí)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在TT組T3～5時(shí)有明顯升高(P<0.01)。

組間比較：兩組患者T1時(shí)各指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；皮質(zhì)醇水平TT組在T4～5時(shí)高于PLMA組(P<0.05)，而IL-6水平在T3～5時(shí)高于PLMA組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表1　兩組患者一般情況比較

表2　兩組患者皮質(zhì)醇和IL-6變化

組內(nèi)與T1比較：*P<0.05,**P<0.01；組間比較：#P<0.05,##P<0.01；兩組總體比較：&P<0.05,&&P<0.01

討　論

在戰(zhàn)創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救環(huán)節(jié)中，氣道管理為非常重要的一環(huán)。在野戰(zhàn)條件下，傷員由于受環(huán)境、心理及傷情等多種因素影響，多處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，并由此引起一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果。在缺乏足夠藥物及設(shè)備的支持下，如何在避免加重傷員應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)，安全、快速、有效地建立人工氣道，以便迅速緩解缺氧狀態(tài)，穩(wěn)定病情并為及時(shí)后送爭(zhēng)取時(shí)間，應(yīng)是一線救治人員著重考慮的問(wèn)題，也是我軍戰(zhàn)創(chuàng)傷救治研究的重要課題。

在與戰(zhàn)創(chuàng)傷應(yīng)激相關(guān)的一系列內(nèi)分泌及代謝反應(yīng)中，普遍認(rèn)為其主要通過(guò)兩個(gè)途徑對(duì)機(jī)體產(chǎn)生影響，即傳入神經(jīng)刺激和體液因子釋放，故控制這兩條途徑的發(fā)生、發(fā)展將有助于抑制應(yīng)激反應(yīng)，從而改善預(yù)后。皮質(zhì)醇是一種糖皮質(zhì)激素，對(duì)糖類(lèi)代謝具有很強(qiáng)的調(diào)節(jié)作用。在應(yīng)激狀態(tài)下，皮質(zhì)醇分泌增多，其變化可以作為反應(yīng)疼痛刺激的一項(xiàng)客觀指標(biāo)。IL-6是介導(dǎo)應(yīng)激病理生理變化最重要的炎性細(xì)胞因子，可參與調(diào)節(jié)急性期反應(yīng)，誘導(dǎo)成人肝細(xì)胞合成急性期蛋白，也是反映組織損傷的重要標(biāo)志，其峰值濃度及持續(xù)時(shí)間與手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短、創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度相關(guān)，是反映應(yīng)激反應(yīng)的最佳指標(biāo)[2]，故監(jiān)測(cè)皮質(zhì)醇、IL-6的血濃度變化以衡量應(yīng)激反應(yīng)程度，比應(yīng)用體循環(huán)中去甲腎上腺素、腎上腺素濃度的變化更為敏感、可靠。本研究發(fā)現(xiàn)在麻醉誘導(dǎo)后插管(喉罩)前(T2)，兩組患者IL-6水平均發(fā)生顯著降低，且TT組在插管(T3)時(shí)IL-6即發(fā)生顯著升高，而在這兩個(gè)節(jié)點(diǎn)皮質(zhì)醇均未發(fā)生顯著改變。重復(fù)測(cè)量方差分析亦顯示皮質(zhì)醇水平兩組總體差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而IL-6水平兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且與時(shí)間存在交互作用。證明IL-6較皮質(zhì)醇能更快、更敏感地反映機(jī)體的應(yīng)激水平，這與之前的研究結(jié)論保持一致[3-4]。

本研究中兩組患者均在機(jī)械通氣全身麻醉下接受手術(shù)，手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)間沒(méi)有差異，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中均能通過(guò)足夠的麻醉深度調(diào)節(jié)來(lái)抑制開(kāi)腹手術(shù)的創(chuàng)傷刺激。這使得比較不同時(shí)間點(diǎn)及不同組別的皮質(zhì)醇及IL-6水平，更能體現(xiàn)不同的氣道建立方式對(duì)應(yīng)激水平的影響。通過(guò)組內(nèi)比較，筆者發(fā)現(xiàn)TT組在插管并充盈氣囊后5min(T4)、以及拔管時(shí)(T5)血液中皮質(zhì)醇、IL-6水平較麻醉誘導(dǎo)前(T1)均發(fā)生非常顯著的升高(P<0.01)，而PLMA組并沒(méi)有發(fā)生明顯的變化。同時(shí)，組間比較發(fā)現(xiàn)在T4與T5兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，TT組的皮質(zhì)醇水平顯著高于PLMA組(P<0.05)，且IL-6水平的差異更加明顯(P<0.01)。說(shuō)明通過(guò)傳統(tǒng)的喉鏡插管不管是建立還是解除人工氣道，均伴隨著較為明顯的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，而喉罩的置入和拔除并沒(méi)有顯著改變機(jī)體的應(yīng)激水平。有很多研究均發(fā)現(xiàn)，對(duì)全身麻醉狀態(tài)下的患者, 喉罩較喉鏡氣管插管相比，誘發(fā)支氣管痙攣等嚴(yán)重氣道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更小[5-6]，應(yīng)激反應(yīng)更輕微[7]。這對(duì)術(shù)中正常肺功能的維持，減少呼吸做功及術(shù)中耗氧量，降低術(shù)后肺不張及肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)都是有益的。在戰(zhàn)創(chuàng)傷的一線救治中，更小的刺激使傷員對(duì)人工氣道的耐受性更好，有利于進(jìn)一步的處理及轉(zhuǎn)運(yùn)，為更加全面的救治爭(zhēng)取了時(shí)間。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的氣管插管相比，應(yīng)用ProSeal喉罩對(duì)咽喉部的刺激更小，患者的整體應(yīng)激水平更低，結(jié)合其相較于普通喉罩的優(yōu)勢(shì)，是一種值得推廣的人工氣道建立方法。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Comparison of the effect of ProSeal laryngeal mask insertion and tracheal intubation on stress response

DUANMing-da1,LIUYi2,SUNLi2,FUQiang2,MIWei-dong2

(1.Department of Anesthesiology,Hainan Branch of General Hospital of PLA,Sanya572013,China； 2.Department of Anesthesiology,General Hospital of PLA,Beijing100853,China)

ObjectiveTo compare the effects of insertions of ProSeal laryngeal mask and laryngoscopic tracheal intubation on stress reaction. MethodsSixty cases scheduled for elective abdominal operation under general anesthesia were randomly divided into the ProSeal laryngeal mask group (Group PLMA) and the laryngoscopic endotracheal intubation group (Group TT),with 30 cases in each group. The blood concentration of cortisol and IL-6 were recorded at such time points as before anesthesia induction(T1), before intubation (LMA)(T2),immediate intubation (LMA)(T3),5 mins after intubation and capsule inflated (LMA)(T4) and immediate extubation (LMA)(T5). Concentration at different time points and under different ventilation methods were compared using ANOVA for repeated measurement and t test. ResultsThe levels of cortisol at T2-5had no significant difference with that at T1in Group PLMA but increased significantly at T4-5in Group TT. The level of IL-6 decreased significantly at T2in both groups(P<0.05). No significant increase was observed in other time points in Group PLMA. However,in Group TT,the IL-6 levels at T4-5increased significant compared to baseline values at T1(P<0.01). There was no significant statistical difference in the levels of cortisol and IL-6 in the two groups at T1. The cortisol level at T4-5in Group TT was significantly increased compared with Group PLMA(P<0.05).The IL-6 level at T3～5in Group TT was significantly increased compared with Group PLMA(P<0.01). ConclusionThe ProSeal LMA placement procedures do not result in obvious stress response. It has less stress reaction on human body than conventional endotracheal intubation.

laryngeal mask; tracheal intubation; stress reaction

1009-4237(2016)06-0331-03

海南省社會(huì)發(fā)展基金資助(SF201429)

572013 海南 三亞，解放軍總醫(yī)院海南分院麻醉手術(shù)中心(段明達(dá))； 100853 北京，解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心(劉毅，孫立，傅強(qiáng)，米衛(wèi)東)

傅強(qiáng)，E-mail: Dr_fuqiang@hotmail.com

米衛(wèi)東，E-mail:wwdd1962@aliyun.com

R 614.2; R 826.2

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.004

2015-06-08；

2015-09-07)