張　俊,謝　峰

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·論著·

老年不穩(wěn)定型骨盆骨折救治中損害控制理論的應(yīng)用分析

張俊,謝峰

目的探究損害控制理論指導(dǎo)和規(guī)范治療老年不穩(wěn)定型骨盆骨折的意義。方法選取2012年6月～2013年6月收治的33例老年不穩(wěn)定型骨盆骨折患者作為實(shí)驗(yàn)組，在骨科損害控制理論指導(dǎo)下，采取各種措施維持生命體征、外固定、內(nèi)固定等手段恢復(fù)骨盆的穩(wěn)定性；選取未采用骨科損害控制方法治療的33例骨盆骨折患者作為對(duì)照組，進(jìn)行回顧性分析，對(duì)兩組患者治療的有效率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者在骨科損害控制理論指導(dǎo)下，手術(shù)時(shí)間和手術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后對(duì)兩組治療效率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良率87.9%高于對(duì)照組66.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論損害控制理論在骨盆早期固定、止血等處理中發(fā)揮重要作用，能降低不穩(wěn)定型骨盆骨折患者的死亡率,減少并發(fā)癥。

骨盆骨折； 損害控制； 固定術(shù)； 老年

骨盆骨折是一種較為常見(jiàn)的骨折，有研究表明其約占全身骨折的3%以上[1]，且骨盆骨折的程度和移位情況往往難以估計(jì)，因此治療較為困難，尤其是對(duì)于年老體弱患者，由于身體狀況不佳，常合并有其他器官功能不全，治療難度更大[2]。對(duì)于不穩(wěn)定型骨盆骨折患者，傳統(tǒng)的處理方式主要以補(bǔ)液、輸血為主,近年來(lái)，損害控制骨科的概念逐漸發(fā)展，并運(yùn)用于臨床。本研究選取33例老年不穩(wěn)定型骨盆骨折患者，在損害控制理論指導(dǎo)下進(jìn)行治療，評(píng)估該理論的臨床實(shí)際作用，報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料

筆者選取2012年6月～2013年6月收治的66例老年不穩(wěn)定型骨盆骨折患者，分為實(shí)驗(yàn)組(采用損害控制)和對(duì)照組(未采用損害控制)。實(shí)驗(yàn)組33例：男性19例，女性14例；年齡65～78歲，平均(70.1±3.65)歲。致傷原因：道路交通傷21例，墜落傷7例，重物砸傷5例。Tile分型：B1型9例，B2型4例，B3型3例，C1型5例，C2型7例，C3型5例。損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)平均(34.6±7.9)分。開(kāi)放性骨折7例，閉合性骨折26例。合并傷：休克2例，尿道損傷2例，膀胱損傷2例，直腸損傷1例。對(duì)照組33例：男性18例，女性15例；年齡65～80歲，平均(71.2±3.87)歲。致傷原因：道路交通傷22例，墜落傷5例，重物砸傷6例。Tile分型：B1型9例，B2型5例，B3型3例，C1型4例，C2型6例，C3型6例。ISS評(píng)分平均(35.1±8.0)分。開(kāi)放性骨折6例，閉合性骨折27例。合并傷：休克2例，尿道損傷3例，膀胱損傷1例，直腸損傷2例。兩組患者在性別、年齡、骨折分型以及合并傷等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2治療方法[3]

對(duì)照組患者常規(guī)檢查生命體征并對(duì)癥處理，必要時(shí)給予心肺復(fù)蘇、供氧、補(bǔ)液治療，優(yōu)先安排各項(xiàng)檢查并聯(lián)系骨科醫(yī)生會(huì)診，對(duì)骨折作臨時(shí)固定，必要時(shí)給予牽引。待生命體征趨于平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入骨科進(jìn)行后續(xù)治療。

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上根據(jù)損害控制理念分階段指導(dǎo)治療。第一階段:積極補(bǔ)充血容量，進(jìn)行止血處理,糾正休克。具體措施如下：建立靜脈通道，快速輸血、輸液擴(kuò)容，再次評(píng)估是否合并有頭、胸、腹部等其他器官損傷，同時(shí)掌握患者基礎(chǔ)疾病，判斷患者病情，請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診治。進(jìn)行止血處理，尤其是控制致命性大出血，對(duì)懷疑有血管損傷者可行動(dòng)脈造影或手術(shù)探查，進(jìn)一步明確患者有無(wú)內(nèi)在性失血。本組中合并有尿道損傷、膀胱損傷、直腸損傷患者均請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)同處理。

第二階段:進(jìn)行簡(jiǎn)單的骨折初期處理，待患者一般情況穩(wěn)定后，經(jīng)手法牽引復(fù)位、骨盆外支架固定、骨盆兜懸吊和大重量持續(xù)骨牽引的方法進(jìn)行有效固定，對(duì)創(chuàng)傷較嚴(yán)重患者送入監(jiān)護(hù)室，進(jìn)一步穩(wěn)定生命體征，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，維持血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)一步完善相關(guān)檢查?；颊咴谶M(jìn)入ICU后應(yīng)密切觀察病情變化，室溫不宜過(guò)高，完善各項(xiàng)檢查時(shí)應(yīng)注意昏迷患者的呼吸道保護(hù)，持續(xù)大流量吸氧，并盡量減少搬動(dòng)次數(shù)及幅度，避免加重?fù)p傷。此外護(hù)理人員應(yīng)安撫患者不良情緒，減輕其疼痛刺激。

第三階段: 待患者生命體征平穩(wěn)、酸堿平衡紊亂已糾正、凝血功能良好的情況下, 根據(jù)不同損傷類型，選擇合適的手術(shù)入路和內(nèi)固定方法。雙側(cè)髂腹股溝入路可用于B1型雙側(cè)骨盆骨折；髂腹股溝入路加恥骨聯(lián)合上橫切口入路可用于B1型翻書(shū)樣損傷。對(duì)于C型骨折患者，因其常合并骶髂關(guān)節(jié)損傷脫位，宜采用前后聯(lián)合入路。術(shù)中損害控制理念主要體現(xiàn)在主刀醫(yī)生對(duì)患者前兩個(gè)階段中治療情況(用藥和特殊操作)以及檢驗(yàn)指標(biāo)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程的了解，有助于分析術(shù)中不良情況的原因并及時(shí)作出糾正。

3術(shù)后處理

術(shù)后放置負(fù)壓引流24～48h，靜脈應(yīng)用抗生素3～5d。術(shù)后平臥氣墊床，根據(jù)患者病情，常規(guī)使用止疼泵鎮(zhèn)痛、負(fù)壓吸引等。拔除引流后即開(kāi)始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)肌功能鍛煉及踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，以防深靜脈血栓形成。密切觀察患者生命體征，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)和電解質(zhì)等指標(biāo)，術(shù)后2～3d，待患者病情穩(wěn)定后，可鼓勵(lì)患者行下肢肌肉練習(xí)。術(shù)后2～3周，患者開(kāi)始扶拐、不負(fù)重，下地活動(dòng)。術(shù)后6周，患者可根據(jù)骨折愈合的情況進(jìn)行部分負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月，骨折基本愈合，患者棄拐走動(dòng)。術(shù)后10個(gè)月，如患者有要求可取出內(nèi)固定物。

4觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血、ISS等結(jié)果。根據(jù)Matta骨折移位評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]，即綜合骨折復(fù)位、步態(tài)、疼痛、肢體、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)等因素，并結(jié)合術(shù)后X線、CT片上測(cè)量所得術(shù)后骨盆環(huán)分離移位的最大值進(jìn)行療效評(píng)價(jià)?？偡譃?分，根據(jù)不同區(qū)間分為四個(gè)等級(jí)，7分為優(yōu)，6分為良，4～5分為中，2～3分為差。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)　果

1兩組患者術(shù)中情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量均少于對(duì)照組，且兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2兩組患者手術(shù)療效的比較

結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良率87.9%高于對(duì)照組66.7%。且實(shí)驗(yàn)組優(yōu)級(jí)別患者例數(shù)高于對(duì)照組，兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1　兩組患者術(shù)中情況比較 ±s)

表2　兩組患者手術(shù)療效的比較±s)

3典型病例

患者男性,64歲，道路交通事故致右側(cè)肢體腰部以下疼痛、活動(dòng)受限5h急診入院，診斷：骨盆骨折(Tile C3型)，右側(cè)髖臼粉碎骨折，右側(cè)股骨干骨折，右側(cè)腓骨骨折，失血性休克，頭皮血腫。在損害控制理念指導(dǎo)下，于第一階段對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)估后立即建立靜脈通道，限制性容量復(fù)蘇并輸注濃縮紅細(xì)胞以及冰凍血漿，骨科醫(yī)生會(huì)診后予以臨時(shí)骨折固定。第二階段患者送入ICU，維持生命體征平穩(wěn)并糾正酸堿平衡紊亂。待患者病情平穩(wěn)后于第三階段給予骨折內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后1年隨訪，骨折愈合滿意，見(jiàn)圖1。

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討　論

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，各種安全事故的發(fā)生率也在逐日上升，骨折的發(fā)生率也居高不下，骨折常見(jiàn)的原因主要有以下幾種：交通事故、墜落、重物砸傷和運(yùn)動(dòng)傷等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，尤其是對(duì)老年人[5]。骨盆骨折多由高能量損傷所致，常合并胸腹部聯(lián)合傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，治療難度大，死亡率高。多種因素可影響骨盆骨折存活率[6]，其中大出血是造成創(chuàng)傷后短期內(nèi)患者死亡的主要原因，骨盆骨折往往伴有出血，且出血較多，失血的發(fā)生率高于四肢和脊柱骨折20%以上。由于老年人行動(dòng)不便且骨質(zhì)疏松，非常容易摔跤造成骨盆骨折，此外老年人多合并一種及以上內(nèi)科慢性疾病，體質(zhì)差，恢復(fù)功能低，給治療帶來(lái)巨大困難[7]。隨著損害控制體系在骨科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，骨折的治愈率也有了較大改善，尤其對(duì)于老年不穩(wěn)定型骨盆骨折患者，取得了理想的治療效果[8]。

損害控制理論主要是指對(duì)生命體征尚不穩(wěn)定，但卻又迫切急需手術(shù)治療的患者，可首先采用簡(jiǎn)潔可行、損傷較小的應(yīng)急手段，進(jìn)行初期處理，尤其是對(duì)致命性創(chuàng)傷的初期處理，為患者進(jìn)一步復(fù)蘇提供基礎(chǔ)，便于醫(yī)務(wù)人員計(jì)劃分期手術(shù)，處理非致命性創(chuàng)傷[9]。損害控制理論的主要理念是分階段指導(dǎo)治療，針對(duì)復(fù)雜外科病情合理選擇分期手術(shù)。骨盆骨折也屬于損害控制理論適用范圍內(nèi)，復(fù)雜型骨盆骨折常伴有其他部位的多發(fā)損傷，骨折不穩(wěn)定，易造成持續(xù)性流血，僅依靠補(bǔ)液和輸血無(wú)法有效維持生命體征，且處置不當(dāng)極易導(dǎo)致休克，從而引發(fā)低體溫、代謝性酸中毒甚至彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等，在某種意義上可認(rèn)為是一種致命性骨折，運(yùn)用損害控制理論可有效控制病情進(jìn)一步惡化[10]。損害控制理論強(qiáng)調(diào)對(duì)嚴(yán)重代謝耗竭的骨折患者,首先進(jìn)行有效止血,積極復(fù)蘇，同時(shí)阻斷生理潛能惡化，待患者生命體征、病情平穩(wěn)后再進(jìn)行進(jìn)一步治療，以挽救患者生命，提高老年患者生活質(zhì)量[11]。

本研究運(yùn)用損害控制理論進(jìn)行不穩(wěn)定型骨盆骨折治療，結(jié)果顯示，在兩組患者治療前ISS并無(wú)差異的情況下，通過(guò)損害控制理論指導(dǎo)，實(shí)驗(yàn)組在術(shù)中手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中失血方面效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明損害控制理論能為患者手術(shù)治療提供較好的基礎(chǔ)，減少患者術(shù)中出血和縮短手術(shù)時(shí)間；同時(shí)，在術(shù)后隨訪中，綜合各關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等因素，并結(jié)合影像進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良率87.9%，對(duì)照組66.7%，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，亦表明損害控制理論對(duì)骨折患者術(shù)后康復(fù)起到了較好的奠定作用，能在很大程度上減少痛苦，改善患者生活質(zhì)量。此外，也有相關(guān)研究表明：對(duì)于嚴(yán)重的不穩(wěn)定骨盆骨折患者，特別是伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的老年患者，損害控制理論的選擇,能夠在骨盆早期固定、止血等處理中作為復(fù)蘇過(guò)程發(fā)揮重要作用，不僅能降低不穩(wěn)定型骨盆骨折患者的死亡率,也能更好地減少并發(fā)癥,提高救治成功率，減少患者痛苦[12]。

綜上所述，損害控制理論指導(dǎo)治療老年不穩(wěn)定型骨盆骨折，有效避免損傷加重，具有較好的臨床療效，值得臨床推廣。

[1] 王延斌，蒲志超，謝偉勇，等．損傷控制骨科理論在不穩(wěn)定型骨盆骨折救治中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(8):1281-1283．

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Application of damage control theory in the treatment of elderly unstable pelvic fractures

ZHANGJun1,XIEFeng2

(1.Department of Traumatology Orthopedics,the First People’s Hospital of Jiangxia District,Wuhan430200,China; 2.Department of Traumatology Orthopedics,Hospital of Traditional Chinese Medicine of Jiangxia,Wuhan430200,China)

ObjectiveTo explore the effect of damage control theory in treating elderly unstable pelvic fractures. MethodsThirty-three elderly patients with unstable pelvic fractures who were admitted into our hospital from Jun.2012 to Jun.2013 were selected as the experimental group. They were given basic treatment and operations under the guidance of damage control theory. Another 33 elderly patients with unstable pelvic fractures were selected as the control group and they were given the same treatment without damage control theory. The clinical data was analyzed between the two groups. ResultsThe mean operation time of the experimental group was significantly less than that of the control group(P<0.05). The mean blood loss of experimental group was significantly less than that in the control group(P<0.05). The excellent rate of the experimental group(87.9%) was higher than that of the control group(66.7%，P<0.05). ConclusionDamage control theory plays an important role in the operations for elderly unstable pelvic fractures and it can reduce the mortality and complication rate.

pelvic fractures; damage control； fixation; elderly

1009-4237(2016)06-0346-04

430200 湖北，武漢巿江夏區(qū)第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(張俊)； 430200 湖北，武漢巿江夏區(qū)中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(謝峰)

R683.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.008

2015-10-27；

2015-12-03)