周　隆

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·論著·

糖尿病患者與非糖尿病患者全髖關(guān)節(jié)術(shù)后感染情況的短期隨訪研究

周隆

目的比較糖尿病患者和非糖尿病患者行全髖關(guān)節(jié)術(shù)后的短期感染情況。方法回顧性分析2011年8月～2014年8月接受全髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療的372例(411髖)患者，其中非糖尿病組患者331例(364髖)，糖尿病組患者41例(47髖)，分別觀察兩組患者術(shù)后泌尿系感染、肺部感染、切口感染發(fā)生率，以及因深部感染行翻修手術(shù)的比率。結(jié)果術(shù)后隨訪時(shí)間為4～36個(gè)月，平均18個(gè)月，共有361例(399髖)完成隨訪。糖尿病組的泌尿系感染發(fā)生率為11.36%、肺部感染發(fā)生率為9.09%、切口感染發(fā)生率為11.36%，分別高于非糖尿病組的2.82%、1.97%、2.25%，且各組差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在因深部感染行二次手術(shù)的發(fā)生率方面，糖尿病組是2.27%,非糖尿病組是0.56%，兩者沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論糖尿病患者在全髖關(guān)節(jié)術(shù)后，更容易發(fā)生肺部感染、泌尿系感染和切口感染，所以臨床醫(yī)生仍應(yīng)特別注意糖尿病患者全髖關(guān)節(jié)術(shù)后感染的預(yù)防。

髖關(guān)節(jié)置換； 糖尿病; 感染

人工關(guān)節(jié)置換是治療髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、陳舊性股骨頸骨折等疾病的有效方法，尤其適合中老年人髖部疾病的治療。與此同時(shí)，在中老年人群中，糖尿病也逐漸成為一項(xiàng)重要的世界性健康問(wèn)題。2007年的調(diào)查顯示，在美國(guó)約有8%的人患有糖尿病，預(yù)計(jì)至2050年，患有糖尿病的人數(shù)將是目前的3倍[1]，可以預(yù)見(jiàn)，未來(lái)需要行關(guān)節(jié)置換的患者中會(huì)有越來(lái)越多的人合并有糖尿病。關(guān)節(jié)置換術(shù)后各種類(lèi)型的感染，如肺部感染、泌尿系感染、切口感染等是該手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致深部感染，甚至必需行翻修手術(shù)。理論上糖尿病可以降低免疫力，誘發(fā)感染[2]，但是臨床上是否會(huì)增加全髖關(guān)節(jié)置換的術(shù)后感染，目前仍有爭(zhēng)議[3-7]，而國(guó)內(nèi)尚缺乏對(duì)糖尿病患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后各種感染情況的隨訪研究。本研究對(duì)2011年8月～2014年8月行人工全髖關(guān)節(jié)置換的糖尿病患者和非糖尿病患者進(jìn)行了隨訪，比較了兩者泌尿系感染、肺部感染、切口感染以及因深部感染行翻修手術(shù)的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1一般資料

本組372例(411髖)，其中非糖尿病組患者331例(364髖)，男性152例(166髖)，女性179例(198髖)；糖尿病組患者41例(47髖)，男性19例(22髖)，女性22例(25髖)，兩組的平均年齡分別為(64.9±8.2)歲和(64.1±7.1)歲。診斷主要分為3大類(lèi)：髖臼發(fā)育不良等先天發(fā)育性疾病；骨折、脫位等創(chuàng)傷性疾??；其他原因?qū)е碌墓晒穷^壞死。兩組患者在性別、年齡、診斷等一般資料上無(wú)顯著差異,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次行全髖關(guān)節(jié)置換患者；(2)糖尿病組需確診為糖尿病，而不是糖耐量異?；蚺R時(shí)血糖增高；(3)排除股骨頭置換、術(shù)前任何部位任何形式存在感染、術(shù)前或隨訪期使用激素等免疫抑制劑、既往行器官移植手術(shù)、并發(fā)惡性腫瘤、嚴(yán)重肝病、血液病等影響免疫系統(tǒng)功能的患者。

表1　兩組患者基本資料比較

2手術(shù)和圍手術(shù)期處理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，查體，排除相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)化驗(yàn)檢查，完成心電圖、雙下肢靜脈彩超、骨盆正位DR、股骨中上段DR和骨盆三維CT等影像學(xué)檢查，術(shù)前半小時(shí)靜脈輸入抗生素、備血、完成導(dǎo)尿。

2.2手術(shù)方式本研究納入患者的手術(shù)，全部由2名具有豐富髖關(guān)節(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師分別完成。全麻或硬膜外麻醉， 采用標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)入路，術(shù)中嚴(yán)格注意無(wú)菌操作，盡量縮短手術(shù)時(shí)間以減少感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.3術(shù)后處理術(shù)后切口內(nèi)負(fù)壓引流24～48h，應(yīng)用抗生素至白細(xì)胞和體溫恢復(fù)正常(一般3～5d)，術(shù)后患肢穿防旋鞋。術(shù)后第1天開(kāi)始于床上行髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)及踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，術(shù)后5～7d扶拐或助行器下地活動(dòng)，并行進(jìn)一步的康復(fù)訓(xùn)練。

2.4血糖監(jiān)控患者入院后常規(guī)檢查若發(fā)現(xiàn)空腹血糖>7.0mmol/L,則行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，明確其血糖異常的類(lèi)型。糖尿病組患者進(jìn)一步分為1型及2型糖尿病，并于術(shù)前1～7d完成糖化血紅蛋白(HbA1c)檢查，圍手術(shù)期常規(guī)檢測(cè)空腹血糖及三餐后2h指尖血糖 ，開(kāi)始手術(shù)及手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)空腹血糖要控制在10mmol/L以內(nèi),餐后血糖要控制在12mmol/L以內(nèi),尿糖一個(gè)“+”號(hào)以下。

3隨訪方案及指標(biāo)

從術(shù)后第1天作為隨訪的起始時(shí)間，隨訪資料通過(guò)門(mén)診隨訪檢查和電話隨訪方式獲得?；仡欁≡号R床記錄和實(shí)驗(yàn)室檢查資料，隨訪指標(biāo)包括肺部感染、泌尿系感染、切口感染以及因深部感染行翻修手術(shù)的情況，以上感染均以衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷。深部感染的診斷，以引流或手術(shù)探查，對(duì)筋膜層以下的組織內(nèi)或關(guān)節(jié)囊內(nèi)取到的標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性者方可確診。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

收集數(shù)據(jù)后，使用IBM SPSS Statistics 19軟件進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。進(jìn)行χ2檢驗(yàn)時(shí)，當(dāng)n≥40，且有理論頻數(shù)1≤T<5時(shí)，需對(duì)χ2值進(jìn)行連續(xù)性校正，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　果

隨訪截止到2014年12月1日，共有361例(399髖)得到隨訪，11例(12髖)失訪。完成隨訪的患者中，非糖尿病組323例(355髖)；糖尿病組38例(44髖)，其中6例(7髖)為1型糖尿病，32例(37髖)為2型糖尿病。糖尿病組術(shù)前空腹血糖值控制于6.9～9.8mmol/L，餐后2h血糖控制于9.2～12mmol/L，糖尿病組入院術(shù)前最后一次的HbA1c值為5.1%～14.9%。隨訪時(shí)間為4～36個(gè)月，平均18個(gè)月。由于共計(jì)399髖>40，且在組中均出現(xiàn)理論頻數(shù)<5的情況，故對(duì)各卡方值均行連續(xù)性校正。經(jīng)計(jì)算，術(shù)后泌尿系感染、肺部感染切口感染發(fā)生率方面，糖尿病組高于非糖尿病組(P<0.05)，而在因感染而行翻修手術(shù)發(fā)生率方面二者無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表2)。

表2　兩組患者泌尿系感染、肺部感染、切口感染、因感染行二次手術(shù)率的比較

討　論

感染，尤其是深部感染(假體周?chē)腥?，是髖關(guān)節(jié)置換的重要并發(fā)癥，表現(xiàn)為疼痛、功能喪失、治療花費(fèi)增加等，必要時(shí)需要行翻修手術(shù)治療。細(xì)菌主要通過(guò)以下四種途徑造成嚴(yán)重的深部感染：(1)術(shù)中經(jīng)傷口直接污染；(2)術(shù)后早期表面感染局部擴(kuò)散；(3)遠(yuǎn)處細(xì)菌血源性感染；(4)潛伏感染再發(fā)。切口感染是術(shù)后早期表面感染的重要感染源，有報(bào)道證實(shí)泌尿系感染是關(guān)節(jié)置換術(shù)后重要的血源性感染源[5，8]，而肺部感染也同樣增加關(guān)節(jié)術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]，所以關(guān)注患者術(shù)后的切口感染、泌尿系感染、肺部感染對(duì)于評(píng)估關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥镜陌l(fā)生率是很有意義的。

已證實(shí)[10-11],糖尿病可以誘發(fā)周?chē)窠?jīng)和血管病變，對(duì)自身免疫和白細(xì)胞功能造成損傷，從而誘發(fā)一般感染。也有報(bào)道[12]證實(shí)術(shù)后的高血糖癥可以增加心胸外科的手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)。但是糖尿病是否增加髖關(guān)節(jié)術(shù)后的各類(lèi)感染風(fēng)險(xiǎn)目前仍有爭(zhēng)議。切口感染方面，Lai等[5]在對(duì)51例感染患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)糖尿病增加髖關(guān)節(jié)術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，與他們的結(jié)果類(lèi)似，Malone等[6]的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)糖尿病是髖關(guān)節(jié)術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素。與他們的結(jié)果不同，Bolognesi等[3]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病并不會(huì)增加術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，他們使用國(guó)家住院患者數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)283 250例初次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行了回顧性研究，其中糖尿病患者所占比例為8.55%，他們比較了糖尿病患者與非糖尿病患者術(shù)后包括住院時(shí)間、感染、骨折脫位等各項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)兩組患者在切口感染方面的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；該研究同時(shí)對(duì)比了糖尿病患者與非糖尿病患者的泌尿系感染及肺部感染發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病組泌尿系感染及肺部感染發(fā)生率要顯著高于非糖尿病組患者。深部感染方面，Choong等[4]對(duì)805例非感染初次髖關(guān)節(jié)置換患者和14例感染患者進(jìn)行了調(diào)查，以尋找造成關(guān)節(jié)術(shù)后深部感染的高危因素，他們的主要調(diào)查指標(biāo)包括年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、入路、是否吸煙以及糖尿病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病并不是造成髖關(guān)節(jié)深部感染的高危因素。

本研究比較了糖尿病患者與非糖尿病患者全髖關(guān)節(jié)術(shù)后泌尿系感染、肺部感染、切口感染以及因深部感染行二次手術(shù)的發(fā)生率。結(jié)果提示，糖尿病組患者的術(shù)后泌尿系感染、肺部感染的發(fā)生率要高于非糖尿病組患者，與國(guó)外Bolognesi等[3]的報(bào)道一致，同時(shí)切口感染的發(fā)生率方面，糖尿病組患者也要高于非糖尿病組患者，與Lai等[5-6]的報(bào)道結(jié)果相符合。而在因深部感染引起的翻修手術(shù)方面，本研究顯示糖尿病組患者與非糖尿病組患者相比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,結(jié)果本身存在矛盾，因?yàn)槊谀蛳蹈腥?、肺部感染及切口感染均可以增加翻修的發(fā)生率。對(duì)于該結(jié)果筆者考慮，一方面，即使發(fā)生遠(yuǎn)處的泌尿系感染、肺部感染或局部的切口感染，也可能因抗生素的合理使用而使感染得到控制，不會(huì)波及到假體周?chē)鸺袤w周?chē)腥?，進(jìn)行關(guān)節(jié)翻修，而部分假體周?chē)腥净颊咭惨蚝侠砬鍎?chuàng)和引流，挽救了假體；另一方面也必須考慮到因感染行翻修手術(shù)的患者樣本量較小，非糖尿病患者組僅1例，而非糖尿病患者也僅有2例，容易發(fā)生誤差，嚴(yán)重影響了該項(xiàng)結(jié)果的準(zhǔn)確率。故糖尿病不增加翻修發(fā)生率的結(jié)果有待商榷。

近年來(lái)，隨著人口老齡化的來(lái)臨，需行髖關(guān)節(jié)置換的糖尿病患者越來(lái)越多，對(duì)這一人群也需要更加深入細(xì)致的研究。本研究?jī)H對(duì)糖尿病患者與非糖尿病患者的術(shù)后感染情況做了隨訪性的對(duì)比，實(shí)際上關(guān)于這一問(wèn)題還有很多更加細(xì)致的工作需要去做。例如，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道[13]指出圍手術(shù)期如果將糖尿病患者的血糖控制在一定范圍內(nèi)，可以明顯減少術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。還有報(bào)道[7]顯示糖尿病患者中小于5年病程的患者，伴有糖尿病并發(fā)癥，同時(shí)伴有心血管并發(fā)癥的患者術(shù)后因感染發(fā)生二次手術(shù)的概率更大。此外，諸如是否需要對(duì)全部擬行關(guān)節(jié)置換的患者(無(wú)論有無(wú)糖尿病)行血糖及糖化血紅蛋白的監(jiān)控，是否需要因?yàn)榛颊哐侵档漠惓６舆t手術(shù)，血糖值及糖化血紅蛋白值應(yīng)控制在多少范圍內(nèi)等問(wèn)題都值得深入研究，以對(duì)伴有糖尿病的髖關(guān)節(jié)置換患者達(dá)到個(gè)體化治療的目的。

本研究存在較多局限性，如樣本量偏少，且為單中心調(diào)查，因關(guān)節(jié)置換術(shù)后整體感染率偏低，要想證實(shí)糖尿病是否增加關(guān)節(jié)的感染率需要更多的樣本。有報(bào)道[14]糖尿病患者將糖化血紅蛋白控制在7%以下最好，而同樣是因?yàn)闃颖玖科。疚牟⑽幢容^糖化血紅蛋白7%以上及以下感染率是否具有差異。此外，本文在研究泌尿系感染時(shí)沒(méi)有考慮尿管留置時(shí)間等相關(guān)泌尿系感染危險(xiǎn)因素，研究肺部感染時(shí)也沒(méi)有考慮到吸煙等危險(xiǎn)因素，而且各組感染發(fā)生例數(shù)均較少，也可能使研究結(jié)果出現(xiàn)一定誤差。另外，造成術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)很多，如肥胖、體重指數(shù)、手術(shù)過(guò)程、手術(shù)時(shí)間等[15]，本文未將上述感染風(fēng)險(xiǎn)量化納入研究中也可能對(duì)結(jié)果造成一定影響。盡管如此，類(lèi)似研究在國(guó)內(nèi)比較少見(jiàn)，本文比較了糖尿病患者與非糖尿病患者術(shù)后感染情況，為關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期血糖的控制提供一定的理論基礎(chǔ)。

綜上所述，盡管糖尿病是否增加關(guān)節(jié)感染后翻修的發(fā)生率仍無(wú)法確定，但糖尿病患者在全髖關(guān)節(jié)術(shù)后，的確更容易發(fā)生肺部感染、泌尿系感染和切口感染，而這些感染可能誘發(fā)進(jìn)一步的假體周?chē)腥荆瑢?dǎo)致手術(shù)失敗，因此必須尤其重視糖尿病患者全髖關(guān)節(jié)術(shù)后的抗感染治療。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Comparison of infection complications of patients with diabetes mellitus and patients without diabetes mellitus after total hip arthroplasty: a short-term follow-up study

ZHOULong

(Department of Orthopaedics,Shengjing Hospital,China Medical University,Shenyang110004,China)

ObjectiveTo compare short-term outcomes of infection complications between patients with diabetes mellitus and patients without diabetes mellitus after total hip arthroplasty (THA). MethodsWe retrospectively examined 372 patients (411 hips) who underwent THA from Aug.2011 to Aug.2014. Among the 372 patients(411 hips),331patients(364 hips) had diabetes mellitus,whereas 41patients(47 hips ) had no diabetes mellitus. The odds of urinary tract infection,pulmonary infection,surgical site infection and the rate of revision of THA caused by deep infection were observed. ResultsTotally 361 patients(399 hips)were successfully followed up for 4-36 months(average 18 months). The odds of urinary tract infection,pulmonary infection,surgical site infection of patients with diabetes mellitus(11.36%，9.09%，11.36%，respectively) were higher than those of the patients without diabetes mellitus (2.82%,1.97%,2.25%,respectively),and the differences were statistically significant(P<0.05). As for the rate of revision of THA caused by deep infection,there was no difference between the two groups(2.27% vs. 0.56%，P>0.05). ConclusionDiabetes mellitus is associated with increased risk of urinary tract infection,pulmonary infection,and surgical site infection. Surgeons should pay more attention to the infection complications of patients with diabetes mellitus after THA.

hip replacement; diabetes mellitus; infection

1009-4237(2016)06-0342-04

110004 遼寧 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)骨科

R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.007

2015-11-10；

2015-12-25)