張曉莉 謝 萍

改良式血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥患者的護(hù)理觀察

張曉莉 謝 萍

目的：觀察改良式血液透析聯(lián)合血液灌流（ HD+HP） 治療尿毒癥的臨床效果，并總結(jié)其護(hù)理方法。方法：將20例尿毒癥患者行改良式HD+HP治療，觀察治療前后對(duì)患者的食欲、睡眠狀況、皮膚瘙癢以及β2-微球蛋白（β2-MG）水平改善情況。結(jié)果：改良式HD+HP治療后，β2-微球蛋白清除效果顯著，患者尿毒癥相關(guān)癥狀（食欲、睡眠、皮膚瘙癢）明顯改善。結(jié)論：改良后的HD+HP療法，清除毒素更徹底，效果顯著，且操作更為便捷，患者依從性高。

血液灌流 血液透析 聯(lián)合治療 尿毒癥 護(hù)理

血液透析（HD）是利用彌散清除體內(nèi)高濃度代謝產(chǎn)物，同時(shí)向體內(nèi)補(bǔ)充所需物質(zhì)的方法［1］，血液灌流（HP）是利用吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物，達(dá)到血液凈化的目的［2］。HP是一種具有自身獨(dú)特優(yōu)勢的血液凈化方法，血液通過體外循環(huán)方式引進(jìn)裝有固態(tài)吸附劑的容器里，清除、吸附一些毒性產(chǎn)物，如甲狀旁腺激素、酚類、吲哚以及肽類等［3］。臨床上最常用的吸附劑是中性大孔吸附樹脂，本文所使用的是吸附樹脂。我院根據(jù)灌流器吸附劑吸附的飽和性和吸附位點(diǎn)的有限性，改變了傳統(tǒng)的血液透析聯(lián)合血液灌流（HD+HP）技術(shù)，配合相應(yīng)護(hù)理措施，有效地減輕了患者尿毒癥相關(guān)癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量，彌補(bǔ)了普通血液透析的不足，現(xiàn)報(bào)告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年3月-2014年3月在我院行維持性血液透析尿毒癥患者20例，均無嚴(yán)重并發(fā)癥。其中男11例，女9例，年齡24～76歲，平均（47.4±11.0）歲。原發(fā)?。焊哐獕耗I病6例，慢性腎炎4例，不明原因4例，其他4例，腎結(jié)石2例。透析時(shí)間12～89個(gè)月，平均（47.9±19.2）個(gè)月，透析頻率2～3 次/周，常規(guī)肝素首量為（49.0±7.5）mg，維持量16mg/h，超濾量（2.9±0.8）kg?；颊呔兴哒系K、食欲較差及皮膚瘙癢等尿毒癥相關(guān)癥狀，但生命體征穩(wěn)定，無明顯循環(huán)、呼吸衰竭情況。

1.2方法

1.2.1材料 血液透析采用日機(jī)裝DBB-27和貝朗Dialog+透析機(jī)，透析器為聚砜膜F7 HPS，透析液為碳酸氫鹽透析液，血液灌流器使用一次性MG150型濕式樹脂灌流器（佛山市博新生物科技有限公司生產(chǎn)），水處理為杭州天創(chuàng)雙級(jí)反滲機(jī)。

1.2.2預(yù)沖方法 預(yù)沖開始先用5%的葡萄糖（GS）500mL充滿血路管的動(dòng)脈端和透析器，通過連接管將灌流器串聯(lián)在透析器后，灌流器動(dòng)脈端朝下、靜脈端朝上，垂直固定于支架上。調(diào)節(jié)泵流速為100～200mL/ min，依次用5%GS、肝素鹽水2000mL（肝素濃度為20mg/500mL）的預(yù)沖液預(yù)沖灌流器。灌流器自下而上進(jìn)行預(yù)沖，預(yù)沖過程中輕拍并轉(zhuǎn)動(dòng)灌流器，防止生物不相容并消除脫落的顆粒，同時(shí)排盡管路、透析器和灌流器中的空氣。最后用濃度為100mg/500mL肝素鹽水緩慢預(yù)沖，以50mL/min的速度閉路循環(huán)，時(shí)間不少于20min，使灌流器充分肝素化，整個(gè)預(yù)沖時(shí)間30～40min，預(yù)沖完畢即可準(zhǔn)備上機(jī)治療。

1.2.3治療方法 肝素量因人而異，首劑肝素量按0.8～1.0mg/kg，治療前10 min靜脈注入，使體內(nèi)充分肝素化，治療過程中每小時(shí)追加肝素16mg；預(yù)沖結(jié)束后將灌流器串聯(lián)在透析器之后與透析同時(shí)進(jìn)行，HD+HP血流量200～220mL/min，治療時(shí)間為2h，使灌流器達(dá)到飽和，取下罐流器，繼續(xù)進(jìn)行透析治療（透析追加肝素改為8mg/h，提前1h停止追加肝素），血流量調(diào)至200～250mL/min直至透析結(jié)束，碳酸氫鹽透析，透析液流量500mL/min。

1.3評(píng)價(jià)方法 采用自身對(duì)照法，每次HD+HP治療前后檢測患者的β2-MG，并比較治療前后尿毒癥相關(guān)癥狀（ 睡眠、食欲欠佳、瘙癢等） 的緩解程度，按其主訴分為無、輕、中及重度。皮膚瘙癢判定標(biāo)準(zhǔn)［4］：瘙癢完全消失（治療后評(píng)分＜3分）為顯效；瘙癢減輕且不影響睡眠（治療后評(píng)分＜10分或比治療前減少5分以上）為有效；瘙癢無改善（治療后評(píng)分＞14分或比治療前減少3分以下）為無效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以± s表示，用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用四格表χ2檢驗(yàn)校正公式計(jì)算χ2值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1HD+HP治療前后β2-MG檢測值的變化 通過HD+HP治療前后β2-MG檢測值比較，β2-MG清除效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2HD+HP治療前后尿毒癥相關(guān)癥狀控制情況 HD+HP治療前后尿毒癥相關(guān)癥狀（食欲、睡眠、皮膚瘙癢等）控制情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表1　HD+HP治療前后β2-MG檢測值的變化 （mg/L）

表2　HD+HP治療前后尿毒癥相關(guān)癥狀控制情況 （例）

3　護(hù) 理

3.1心理護(hù)理 向患者及其家屬說明引起尿毒癥相關(guān)癥狀的原因和治療方法，治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使用材料，治療費(fèi)用等，得到患者及家屬的理解，從而可減輕或消除焦慮、恐懼、緊張等心理。加強(qiáng)與患者的溝通，指導(dǎo)患者利用自我教育法、松弛療法、活動(dòng)轉(zhuǎn)移法等調(diào)節(jié)和宣泄焦慮的情緒［4］，以使患者能積極配合治療，提高患者的治療依從性，通過對(duì)20例患者治療后的觀察：重度患者改善達(dá)89%，中度達(dá)57%。

3.2吸附劑過敏的護(hù)理 由于灌流器中吸附劑的主要成分為樹脂，患者極易出現(xiàn)生物不相容性的癥狀。主要表現(xiàn)為灌流治療開始后0.5～1h，患者出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等。此時(shí)，一般不需要終止灌流治療，可適量靜脈推注地塞米松、吸氧等處理；如果經(jīng)過上述處理癥狀不緩解并嚴(yán)重影響生命體征而確系生物不相容導(dǎo)致者應(yīng)及時(shí)終止灌流治療。在20例患者治療過程中未發(fā)現(xiàn)對(duì)樹脂過敏者。

3.3血管通路的護(hù)理 觀察血流量是否充足，流量不足及時(shí)查找原因。灌流器、透析器及血路管連接時(shí)必須無菌、嚴(yán)密、仔細(xì)、認(rèn)真地排氣，查看管道有無打折、扭曲，各個(gè)接頭是否連接緊密，防止空氣栓塞。

3.4凝血護(hù)理 密切觀察體外循環(huán)血液顏色及各種壓力變化，若動(dòng)脈壓持續(xù)升高，提示灌流器內(nèi)阻力增加；若靜脈壓持續(xù)升高，可能是靜脈管道凝血或?yàn)V網(wǎng)堵塞；若動(dòng)脈壓持續(xù)升高而靜脈壓降低，提示體外循環(huán)系統(tǒng)廣泛凝血，應(yīng)立即處理［5］，必要時(shí)更換灌流器及管路。因血液先經(jīng)過透析器脫水，脫水濃縮后的血液再經(jīng)過灌流器，容易導(dǎo)致凝罐，所以應(yīng)加大肝素的用量。注意室內(nèi)溫度控制在20℃ 左右，如果患者血流速率在200mL/min以下，應(yīng)提高透析液溫度到37℃，防止凝罐。若患者的血壓偏低，可使用可調(diào)鈉曲線，以穩(wěn)定患者血壓。治療中發(fā)生2例凝罐現(xiàn)象，其中1例是患者治療前服用止血藥未告知醫(yī)務(wù)人員，另1例患者血液高凝。

3.5出血護(hù)理 HP是利用吸附劑吸附毒物及其代謝產(chǎn)物，同時(shí)也可以吸附血小板和白細(xì)胞，易出現(xiàn)穿刺部位出血、滲血，導(dǎo)致繼發(fā)感染［6］。應(yīng)用未包裹的灌流器，血小板減少一般發(fā)生于灌流開始后的2h內(nèi)，以0.5～1 h最為顯著，血小板計(jì)數(shù)可降低至灌流前的30%～40%；而應(yīng)用包裹的灌流器，可使血小板減少控制在30%以內(nèi)［2］，因此，治療中后期應(yīng)密切觀察患者有無出血傾向。1例患者治療中有牙齦出血，通過減少肝素體外追加量，局部壓迫止血，治療結(jié)束時(shí)癥狀明顯改善，告知患者適當(dāng)延長內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間，當(dāng)天進(jìn)食軟食，防止消化道損失引起出血。

4　討 論

灌流器的吸附速率較高，具有非特異性的選擇作用，首選清除中、大分子毒素，但對(duì)肌酐和尿素這類小分子毒素也有一定的吸附能力［7］；因灌流器的吸附作用和吸附位點(diǎn)有一定限制，一般對(duì)各種毒素的吸附約在2h接近飽和，即每個(gè)灌流器治療時(shí)長在2～2.5h左右達(dá)到飽和。HD+HP治療可以取長補(bǔ)短，彌補(bǔ)了單一的HD及單一的HP治療不足，聯(lián)合治療可將總治療時(shí)間縮短1/3，患者的睡眠、飲食、皮膚瘙癢等癥狀都有不同程度的改善［8］。

以往常規(guī)的HP+HD治療模式，由于灌流器串聯(lián)在透析器前，其在吸附中、大分子毒素的同時(shí)，也吸附了一定的小分子毒素，因小分子毒素的占位而降低了使用效能，故其治療效果相對(duì)欠佳［9］。而改良后的操作模式，使灌流器串聯(lián)在透析器后，血液先經(jīng)過透析器清除了部分中、小分子毒素，然后再經(jīng)過灌流器，這樣使灌流器的容積位點(diǎn)相對(duì)得到更為充分的利用，提升了使用效能，使其清除中、大分子毒素更徹底，因而治療效果更好，使患者更為舒適，提高了患者的治療依從性，可預(yù)防近期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高了患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣使用。

［1］ 翟麗.實(shí)用血液凈化技術(shù)及護(hù)理［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社,2012：15.

［2］ 王質(zhì)剛.血液凈化模式與臨床應(yīng)用［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：137～143.

［3］ 胡楊青,顏偉健,周巧玲.血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)維持性血液透析患者微炎癥與營養(yǎng)狀況的影響［J］.中國血液凈化,2010，9（12）：672～674.

［4］ 繆玉秀,陳彩云.護(hù)理人文關(guān)懷對(duì)維持性血液透析患者焦慮狀態(tài)的影響［J］.護(hù)理學(xué)雜志,2010,25（23）：56～57.

［5］ 梅改芳，昌亞慧，張霞.血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥腦病12例護(hù)理觀察［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17（13）：90～91.

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［7］ 陳香美,初啟江.不同血液凈化方式對(duì)蛋白結(jié)合類毒素的清除作用［J］.中國血液凈化,2005, 4（11）：581～585.

［8］ 劉進(jìn).血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥患者的護(hù)理觀察［J］.中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2012,21（7）：628～629.

［9］ 于宗周.血液凈化內(nèi)科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2007：218.

Improved hemodialysis union blood perfusion nursing observation for the Treatment Of patients with uremia

Funan People's Hospital,Funan 236300,Anhui
ZHANG Xiao-li，XIE Ping

Objective:To observe the improvement of hemodialysis union blood perfusion （HD+HP） for treatment of uremia，and summarize the nursing methods.Methods:20 cases of uremic patients improved HD+HP treatment，observation of patients before and after the treatment of appetite，sleep patterns，itchy skin，and beta 2-microglobulin （beta2-MG） level to improve the situation.Results:improved HD+HP after treatment，the beta 2-microglobulin removal effect is remarkable，in patients with uremia symptoms （appetite，sleep，itchy skin） improved significantly.Conclusion:modified HD+HP therapy，more thoroughly remove toxin，the effect is remarkable，and more convenient operation，high patient compliance.

The blood perfusion；Hemodialysis；Combination therapy；Uremia；Nursing

R473.5

A

1671-8054（2016）04-0116-03

/（編審：張愛琴 施仲賦）

阜南縣人民醫(yī)院血透科 安徽 236300

2016-05-21收稿，2016-07-03修回