陳　菁，徐　洋，王俊杰，范海靜，姜彩琳，王志美

(山東省青島市腫瘤醫(yī)院，山東 青島 266042)

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西黃丸對(duì)三維適形放療聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療治療中晚期宮頸癌近期療效影響

陳菁，徐洋，王俊杰，范海靜，姜彩琳，王志美

(山東省青島市腫瘤醫(yī)院，山東 青島 266042)

目的觀察西黃丸對(duì)三維適形放療(3D-CRT)+腔內(nèi)后裝放療聯(lián)合順鉑同步化療治療中晚期宮頸癌臨床療效的影響，探討西黃丸在中晚期宮頸癌患者同步放化療中的應(yīng)用價(jià)值。方法將154例中晚期宮頸癌患者隨機(jī)分為西黃丸組和對(duì)照組各77例，對(duì)照組采用3D-CRT+192Ir腔內(nèi)后裝放療聯(lián)合順鉑同步化療，出現(xiàn)毒副反應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥處理；西黃丸組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用西黃丸口服3 g/次，每日2次，服用至放療結(jié)束。治療結(jié)束后3個(gè)月評(píng)價(jià)治療效果，觀察1年、2年的病灶控制率和生存率，統(tǒng)計(jì)放療期間的毒副反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果2組有效率及1年、2年局部控制率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。西黃丸組2年生存率高于對(duì)照組(P<0.05)。西黃丸組消化道損傷、白細(xì)胞降低、血小板降低、血紅蛋白降低發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；2組泌尿系損傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。西黃丸組放射性直腸炎的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論西黃丸對(duì)3D-CRT聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療治療中晚期宮頸癌患者近期腫瘤效果無顯著影響，但可提高患者的2年生存率，降低治療過程中的毒副反應(yīng)，有進(jìn)一步臨床研究的價(jià)值。

宮頸癌；中晚期；三維適形放療；腔內(nèi)后裝放療；西黃丸

根據(jù)NCCN指南推薦，宮頸癌早期以手術(shù)治療為主，中晚期以放化療為主[1]。三維適形放射治療(3DCRT)聯(lián)合后裝治療和順鉑為主的同步放化療是治療中晚期宮頸癌的常用方式，放療可導(dǎo)致腸道損傷、泌尿系損傷及血小板下降、血紅蛋白下降等放射性損傷，化療方案的加入增加了毒副作用的發(fā)生[2]。西黃丸可提高癌癥患者生活質(zhì)量，改善臨床癥狀，防治放射性口腔炎和宮頸癌急性放射性腸炎[3]；還具有多靶點(diǎn)抗腫瘤作用，臨床用于輔助放化療治療非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌等可提高臨床效果[4]。西黃丸對(duì)中晚期宮頸癌3D-CRT+腔內(nèi)后裝放療聯(lián)合順鉑同步化療療效的影響目前尚少見報(bào)道。本研究觀察了西黃丸對(duì)接受3D-CRT聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療的中晚期宮頸癌患者近期治療效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2012年1月—2014年5月在我院接受治療的中晚期宮頸癌患者154例，均經(jīng)臨床檢查和病理學(xué)證實(shí)；FIGO分期[5]ⅡA～ⅣA；KPS評(píng)分≥70分；患者對(duì)研究知情愿意配合研究并簽署知情同意書。排除無病理學(xué)診斷者；嚴(yán)重肝腎功能障礙者；有認(rèn)知障礙或精神疾病者；擬納入其他臨床研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為西黃丸組和對(duì)照組各77例，2組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

1.2研究方法所有患者均采用3D-CRT+192Ir腔內(nèi)后裝放療聯(lián)合順鉑同步化療：采用真空體模固定體位，螺旋CT掃描定位，范圍為第3腰椎上緣至坐骨支下緣下3 cm，5 mm層厚，采用CT三維重建進(jìn)入三維適形放療計(jì)劃系統(tǒng)，由放療主管醫(yī)生、CT診斷醫(yī)師共同勾畫靶區(qū)。大體腫瘤區(qū)(GTV)包括宮頸原發(fā)病灶及周圍受侵區(qū)，臨床靶區(qū)(CTV)包括整個(gè)子宮、宮頸、陰道上1/3、宮旁組織、盆腔淋巴結(jié)區(qū)，計(jì)劃靶區(qū)(PTV)在CTV的基礎(chǔ)上外擴(kuò)1～2 cm，采用一個(gè)等中心，4～6個(gè)射野照射，90%等劑量線包繞95%PTV，為處方劑量線，分割劑量為每次1.9 Gy，5次/周，總劑量40 Gy后重新進(jìn)行CT檢查，根據(jù)腫瘤的縮小情況重新勾畫靶區(qū)，重新制訂計(jì)劃，體位不變，繼續(xù)放療至50 Gy，對(duì)宮旁局部殘留者縮野推量至60 Gy。放療30 Gy后開始進(jìn)行腔內(nèi)后裝治療，腔內(nèi)后裝治療每周1次，A點(diǎn)劑量30 Gy/5次，出現(xiàn)的不良反應(yīng)給予對(duì)準(zhǔn)處理，腹瀉患者采用蒙脫石散治療，有便血者給予云南白藥等；同時(shí)給予DDP 40 mg/m2靜注，每周1次，5～6次。西黃丸組在上述治療基礎(chǔ)上同時(shí)給予西黃丸(北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字Z11020073)3 g/次口服，每日2次，服用至放療結(jié)束。

表1　2組一般情況比較　例

1.3觀察指標(biāo)①臨床療效:治療結(jié)束后3個(gè)月采用WHO療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[5]治療效果，分完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)，評(píng)價(jià)為CR和PR患者4周后再次療效確認(rèn)，CR和PR之和為總有效。②局部控制率:治療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)局部出現(xiàn)病灶為未控，超過6個(gè)月出現(xiàn)病灶為復(fù)發(fā)[6]。③放療不良反應(yīng):參照RTOG毒性分度標(biāo)準(zhǔn)[7]觀察2組患者放療過程中發(fā)生的毒副反應(yīng)，均分Ⅰ～Ⅳ級(jí)。④生存期:治療結(jié)束開始生存隨訪，每3個(gè)月隨訪1次，計(jì)算患者1年和2年的生存期和生存率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，療效評(píng)價(jià)和毒性分度為等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，Kaplan-Meier方法Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行生存比較，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.12組臨床療效比較2組有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，Z=0.782，P=0.434。

2.22組局部控制率比較2組1年、2年局部控制率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3　2組局部控制率比較　例(%)

2.32組生存率比較2組1年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。西黃丸組2年生存率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4　2組生存率比較　例(%)

2.42組急性放射性損傷比較西黃丸組消化道損傷、白細(xì)胞降低、血小板降低、血紅蛋白降低發(fā)生率均低于對(duì)照組(P均<0.05)，2組泌尿系損傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

2.52組慢性放射性損傷比較西黃丸組放射性直腸炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，2組放射性膀胱炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表5　2組急性放射性損傷比較　例(%)

表6　2組慢性放射性損傷比較　例(%)

3　討　　論

在亞洲女性中，宮頸癌的發(fā)病率僅次于乳腺癌，居第二位，我國(guó)宮頸癌的發(fā)病率和病死率占世界的30%左右[7]。放療是治療宮頸癌的主要方式之一，超過80%的初治宮頸癌患者需要接受放射治療。標(biāo)準(zhǔn)的宮頸癌放療方式包括體外常規(guī)照射和腔內(nèi)高劑量后裝放療[8]。宮頸癌體外放療的照射范圍包括子宮、宮頸、宮旁組織、陰道和盆腔淋巴引流區(qū)，傳統(tǒng)的盆腔外照射體積較大，可降低靶器官的耐受性，目前逐步被3D-CRT等新放療手段替代[9]。3D-CRT可精確設(shè)計(jì)射線入射方向，調(diào)整放射線的劑量分布，提高靶劑量區(qū)與靶區(qū)的三維形狀適合度，可有效提高靶體積內(nèi)放射線劑量及均勻度，降低直腸、膀胱等器官的放射線受量[10]。腔內(nèi)高劑量后裝放療放射源周圍可形成陡峭的劑量梯度，可提供殺死腫瘤的充足放射線劑量，周邊組織和器官的放射線劑量很低，是治療宮頸癌不可替代的放療方式[11]。

目前，3D-CRT盆腔照射聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療已成為治療中晚期宮頸癌的經(jīng)典模式。研究顯示，對(duì)中晚期宮頸癌，采用同步放化療的方式可提高治療效果，F(xiàn)igo推薦對(duì)ⅡA～ⅣA期的中晚期宮頸癌患者采用盆腔外照射+腔內(nèi)治療聯(lián)合順鉑的同步放化療方案，但化療方案的加入增加了治療過程中的毒副反應(yīng)[8]。鄧守恒等[12]研究顯示3D-CRT聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療的2年、3年生存率高于常規(guī)放療聯(lián)合后裝放療，但3D-CRT聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療放射性直腸炎和膀胱炎的發(fā)生率明顯降低，但仍有較高的白細(xì)胞下降和胃腸反應(yīng)發(fā)生率。齊曼等[13]曾對(duì)三維適形放療+腔內(nèi)后裝放療聯(lián)合順鉑為主的化療方案同步放化療過程中的毒副反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行研究，結(jié)果顯示患者血小板下降、胃腸道急性損傷、白細(xì)胞下降、血紅蛋白下降和泌尿系統(tǒng)急性放射性損傷的發(fā)生率分別為53.49%,76.74%,88.37%,69.77%和27.91%。采取有效措施降低宮頸癌同步放化療中的毒副反應(yīng)是宮頸癌治療的研究方向。

中醫(yī)認(rèn)為放化療為熱邪入侵，“邪之所湊，其氣必虛”，導(dǎo)致患者火熱熾盛，蘊(yùn)結(jié)熱毒，出現(xiàn)各種毒副反應(yīng)，以清熱、解毒為主要防治措施[3，14]。西黃丸又稱犀黃丸，由牛黃、麝香、乳香和沒藥四味藥物組成，牛黃清心退熱，散腫消結(jié)，麝香通經(jīng)絡(luò)散結(jié)滯，乳香、沒藥活血化瘀，消腫定痛，全方具有清熱解毒、清營(yíng)消腫的功效[15]。陳清梅等[16]研究結(jié)果顯示在宮頸癌3D-CRT聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療和順鉑化療的過程中采用西黃丸治療可能有助于降低毒副反應(yīng)。近年來研究還發(fā)現(xiàn)，西黃丸可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[16]、阻滯細(xì)胞周期于G2-M期[17]、降低血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平抑制腫瘤微血管合成[18]、抑制腫瘤細(xì)胞MMP-2和MMP9分泌[19]，可從多靶點(diǎn)發(fā)揮治療腫瘤的效果。

本研究結(jié)果顯示，西黃丸組消化道損傷、白細(xì)胞降低、血小板降低、血紅蛋白降低等發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，提示西黃丸可降低中晚期宮頸癌同步放化療患者的毒副反應(yīng)，提高生活質(zhì)量；西黃丸組2年生存率高于對(duì)照組，但近期的療效評(píng)價(jià)、1年和2年的腫瘤控制率及1年生存率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示西黃丸對(duì)中晚期宮頸癌3D-CRT+腔內(nèi)后裝放療聯(lián)合順鉑化療患者腫瘤控制效果無明顯影響，但可影響患者的2年生存率。

綜上所述，西黃丸對(duì)3D-CRT聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療治療中晚期宮頸癌患者近期腫瘤效果無顯著影響，但可提高患者的2年生存率，降低治療過程中的毒副反應(yīng)，有進(jìn)一步延長(zhǎng)觀察時(shí)間并研究其對(duì)遠(yuǎn)期生存改善作用的價(jià)值。

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徐洋,E-mail:xuyangxy123@126.com

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