李　軍，張曉路

(1. 江蘇省揚州友好醫(yī)院,江蘇 揚州 225261；2. 江蘇省無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023)

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針刺、推拿聯(lián)合康復訓練對腦卒中后肩手綜合征患者肢體運動功能及生活質量的影響

李軍1，張曉路2

(1. 江蘇省揚州友好醫(yī)院,江蘇 揚州 225261；2. 江蘇省無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023)

目的觀察針刺、推拿聯(lián)合康復訓練對腦卒中后肩手綜合征患者肢體運動功能及生活質量的影響。方法選取腦卒中后肩手綜合征患者86例，隨機分為對照組和治療組各43例。對照組給予常規(guī)康復訓練，治療組加用針刺、推拿聯(lián)合治療，均連續(xù)治療3周。比較2組臨床效果，評價2組治療前后肩部視覺模擬疼痛VAS評分，觀察2組FMA肢體運動功能及生活質量的改善情況。結果治療組的臨床療效顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療組肩部外展、屈曲、內旋、外旋VAS疼痛評分均較對照組顯著降低(P均<0.05)，而FMA肢體運動功能評分及生活質量評分則較對照組顯著升高(P均<0.05)。結論針刺、推拿聯(lián)合康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征療效確切，能有效緩解肩部疼痛，提高肢體運動功能及生活質量，凸顯中西醫(yī)結合外治法治療腦卒中后并發(fā)癥的優(yōu)勢與特色，值得臨床推廣運用。

腦卒中后肩手綜合征；針刺；推拿；康復訓練

肩手綜合征是腦卒中偏癱患者常見的并發(fā)癥之一，臨床以患側上肢肩和手的關節(jié)出現疼痛、水腫、運動功能障礙為主癥，后期可出現肌肉萎縮，嚴重影響患者的生活質量。近年來臨床研究顯示，肩手綜合征的發(fā)病率有逐年上升的趨勢[1]。

對于該病國內外目前尚無有效的治療方案，多采取藥物治療、物理治療、神經調節(jié)等方案，旨在緩解疼痛，消除腫脹，減輕肌肉痙攣，從而提高關節(jié)活動度，促進患側上肢的功能恢復[2]。近年來，針灸、推拿等中醫(yī)外治法因操作簡單、不良反應小、療效確切等優(yōu)點被廣泛應用于治療肩手綜合征，療效滿意，本研究觀察了2013年4月—2015年10月診治肩手綜合征的情況，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇上述時期收治的86例腦卒中后肩手綜合征患者為研究對象，隨機分配為2組：對照組43例，男27例，女16例；年齡45～75(62.2±3.5)歲；病程30～200(60.2±13.4)d；其中腦梗死21例，腦出血22例；Ⅰ期23例，Ⅱ期16例，Ⅲ期4例。治療組43例，男28例，女15例；年齡47～75(63.0±3.2)歲；病程30～205(61.5±12.7)d；其中腦梗死20例，腦出血23例；Ⅰ期21例，Ⅱ期17例，Ⅲ期5例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準參照《各類腦血管疾病診斷要點》[3]、《康復醫(yī)學》[4]中有關腦卒中后肩手綜合征的診斷標準確診。患者有腦卒中病史，經CT、MRI檢查確診，腦卒中后3個月內發(fā)病，以患側上肢的肩胛帶和手中的關節(jié)疼痛、活動受限、血管運動性改變等為主癥，患側上肢外旋、外展、上抬等活動受限明顯，被動活動時可引出劇痛，晚期皮膚和肌肉明顯萎縮。

1.3納入標準①年齡45～75歲，生命體征平穩(wěn)，經CT、MRI等影像學檢查確診；②包含急性期(Ⅰ期)、營養(yǎng)障礙期(Ⅱ期)、萎縮期(Ⅲ期)；③符合診斷標準；④自愿參與研究，認真閱讀簽署知情同意書。

1.4排除標準依從性差、耐受性差、精神障礙、心理障礙嚴重者；短暫性腦缺血發(fā)作，可逆性神經功能缺損者；合并有嚴重心肺、肝、腎等器質性病變及凝血功能障礙者；有肩周炎等肩部關節(jié)其他病變或類風濕病、頸椎病、腰椎間盤突出癥等疾病引起的肩痛者。

1.5治療方法

1.5.1對照組單純給予康復訓練。①主動運動：患上肢的等張或等長收縮，以及應用健手協(xié)助患手及患側上肢活動：患者在平臥位時把患側上肢上舉，或者用健手握患手上舉上肢，來回左右擺動。②被動運動：患者在醫(yī)師的幫助下進行肩、手、腕、肘關節(jié)的被動活動，還可以輔助患者進行雙手交叉運動，讓患者平臥位，雙手交叉，伸肘緩慢上舉過頭，再緩慢伸肘放回小腹上，在不引起疼痛的情況下可以輔助患者進行肘關節(jié)屈伸、肩部外展、屈曲、內旋、外旋等運動，動作務必輕柔，20 min/次，2次/d，連續(xù)治療3周。

1.5.2治療組在對照組治療基礎上加用針刺、推拿聯(lián)合治療。①針刺選穴：阿是穴、肩井、肩髃、肩貞、缺盆、天宗、曲池、外關、合谷。間歇捻針，留針10～15 min，1次/d，連續(xù)治療3周。②推拿：取坐位，術者在患側手部、上臂、肘部、前臂、肩部自下而上施行揉捏放松，推摩手法5～10遍。再順肌纖維方向施行理筋，分筋手法，垂直肌纖維施行彈撥手法。用拇指的指面在手部進行摩擦，繼之用指尖點按肩井、肩髎、曲池、天宗、合谷、陽谷，每穴約1 min。手法要注意輕柔，用力循序漸進，1次/d，每次約30 min，連續(xù)治療3周。

1.6觀察指標用VAS目測比評分法評估治療前后肩部外展、屈曲、內旋、外旋VAS痛感，根據輕重給予0～10分級評分，評分愈高，痛感愈明顯。用Fugl-Meyer法[5]對患者的上肢關節(jié)運動功能進行評定。采用美國印第安納大學醫(yī)學院Williams等研制的腦卒中專用生活質量量表(SS-QOL)[6]對治療前后患者的生活質量進行評定，重點評價體能、運動、家庭活動、情緒、語言、性格、自理能力、上肢功能、思維能力、社會活動、視覺和工作能力等12個領域共49個項目，每項根據級別輕重給予1～5分，得分越高，說明生活質量越好。

1.7療效評定標準參照《腦卒中的康復評定與治療》中相關標準[7]評定療效。顯效：臨床肩部疼痛等癥狀消失，活動功能無明顯受限；有效：臨床癥狀有所緩解或基本消失，活動功能輕度受限；無效：臨床癥狀未見明顯好轉，患肢肌肉萎縮，功能活動明顯受限。

1.8統(tǒng)計學方法數據分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計數資料采用2檢驗；計量資料用±s表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　　果

2.12組臨床療效比較治療組有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組臨床療效比較

注：①與對照組比較，2=5.460，P=0.038<0.05。

2.22組肩部疼痛VAS評分比較治療前2組肩痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組肩部外展、屈曲、內旋、外旋VAS疼痛評分均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且治療組較對照組下降更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2　2組肩部疼痛VAS評分比較,分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組肢體運功功能、生活質量評分比較2組治療前FMA肢體運動功能評分及生活質量評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后治療組FMA肢體運動功能評分及生活質量評分均較治療前顯著升高(P<0.05)，且治療組較對照組上升更明顯(P均<0.05)。見表3。

表3　2組肢體運功功能及生活質量評分比較±s,分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3　討　　論

腦卒中后肩手綜合征是腦卒中后以肩部疼痛性運動障礙、肢體運動障礙等為主要表現的癥候群。其發(fā)病機制目前尚未明確，可能與患處解剖學改變、軟組織損傷、肌張力異常、神經系統(tǒng)病變等有關[8]，特別是反射性交感神經受損，會產生一系列炎癥和自身免疫反應，從而生成異常的細胞因子，與其發(fā)病密切相關[9]。目前臨床上治療肩手綜合征的西藥一般以消炎鎮(zhèn)痛、促進水腫消退、緩解神經壓迫癥狀為主[10-11]。康復訓練亦是肩手綜合征的主要治療方式之一，其中主動運動能夠使肌肉產生刺激，利于收縮，從而促進靜脈回流，減輕水腫；被動運動可誘發(fā)上肢肌肉活動， 維持肌肉長度，防止攣縮，二者可以改善肩手綜合征患者的上肢肌肉血管的舒縮及彈力，緩解疼痛，減輕水腫，但對其基本病機臟腑功能失調缺乏針對性治療，仍然存在日常生活能力恢復不理想、殘障率較高、復發(fā)率較高等現象[12-13]。

中醫(yī)學理論認為，腦卒中后肩手綜合征屬于 “痿疾”“經筋病”“痹證”等范疇，患者多因中風后損及機體氣血、陰陽，加之長期臥床，氣血運行不暢，痹阻脈道，不通則痛，由此出現肩、肘、腕等關節(jié)疼痛，又因血不利則為水，血瘀水停，繼則出現患肢手部腫脹；氣血不足，血行不暢，滯而為瘀，筋脈失榮失養(yǎng)，遂屈曲攣縮，出現活動功能受限等癥狀[14]。因此，腦卒中后肩手綜合征為本虛標實之證，氣血瘀滯、脈絡閉阻是導致本病發(fā)生的基本病機[15]。筆者臨床所應用針刺聯(lián)合推拿治之。推拿作為中醫(yī)外治法，可以通暢經絡，強化局部血液循環(huán)，松解粘連，理筋解肌，解除痙攣，利于受損關節(jié)結構恢復。針灸作為中醫(yī)外治法之一，在腦梗死后患者功能障礙的康復上具有辨證施針的明顯優(yōu)勢，對于腦梗死后偏癱患者的肢體功能恢復療效顯著[16]。臨床上針刺阿是穴是以肩周壓痛點為針灸部位，為必取之穴，針刺之重在止痛；肩井為手足少陽、陽維之交會穴，針刺之重在祛風清熱，活絡消腫；肩髃屬于手陽明大腸經，針刺之可疏經通絡，理氣化痰，主要用于治療肩臂攣痛、上肢不遂等證；肩貞屬手太陽小腸經，針刺之善治肘臂疼痛，上肢不遂；缺盆為足陽明胃經的常用腧穴之一，針刺之重在調氣，有清熱消腫，調氣止痛之功；天宗為手太陽小腸經腧穴，針刺之重在舒筋活絡， 理氣消腫；曲池穴是手陽明大腸經的常用腧穴之一，其配伍合谷穴、外關穴針刺之功可清熱消腫、活血止痛?，F代研究也證實，針灸能通過改善大腦血液循環(huán)，調控神經遞質，促進神經功能恢復，改善局部肌肉的肌張力，提高再生神經的協(xié)調性等機制改善患者的肢體功能障礙[17]。

本研究結果顯示，治療組臨床療效顯著優(yōu)于對照組，患者肩痛改善情況優(yōu)于對照組，其肩部外展、屈曲、內旋、外旋VAS疼痛評分明顯低于對照組患者，FMA肢體運動功能評分及生活質量評分均較對照組顯著升高。可見，針刺、推拿聯(lián)合康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征療效確切，利于有效緩解肩部疼痛，提高肢體運動功能及生活質量，凸顯出中西醫(yī)結合外治法治療腦卒中后并發(fā)癥的優(yōu)勢與特色，值得臨床推廣運用。

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