薛紅霞，劉連鳳，次玲娟，張玉霞，史軍然，周秀敏

(1. 河北省石家莊市第三醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2. 河北省石家莊市第六醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

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布地奈德、異丙托溴銨及干擾素聯(lián)合霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎療效觀察

薛紅霞1，劉連鳳2，次玲娟2，張玉霞2，史軍然2，周秀敏2

(1. 河北省石家莊市第三醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2. 河北省石家莊市第六醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

目的觀察布地奈德、異丙托溴銨及干擾素聯(lián)合氧驅(qū)動霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎的療效。方法選取116例毛細(xì)支氣管炎患兒，將其隨機(jī)分為治療組和對照組各58例。2組均予常規(guī)治療，治療組予氧驅(qū)動霧化吸入布地奈德、異丙托溴銨及干擾素治療，對照組僅予氧驅(qū)動霧化吸入布地奈德、異丙托溴銨治療。觀察2組治療效果，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果治療組總有效率顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組喘憋緩解時間、住院時間均明顯少于對照組(P均<0.05)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論布地奈德、異丙托溴銨及干擾素聯(lián)合采用氧驅(qū)動霧化吸入輔助治療毛細(xì)支氣管炎，其治療效果明顯優(yōu)于霧化吸入布地奈德、異丙托溴銨治療，并且能夠迅速緩解患兒喘憋癥狀，縮短住院時間，且無明顯不良反應(yīng)，對提高臨床痊愈率、改善預(yù)后有重要的作用。

異丙托溴銨；布地奈德；干擾素；毛細(xì)支氣管炎；霧化吸入

小兒毛細(xì)支氣管炎是兒科臨床上比較多見的疾病類型，尤其好發(fā)于嬰幼兒時期，秋冬季好發(fā)。感染多可侵及到肺泡、肺泡壁及肺間質(zhì)，因此又被稱為是肺炎的一種特殊類型。引起發(fā)病的主要病原體是呼吸道合胞病毒[1]，具有一定的傳染性。其主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、喘憋、氣促。臨床體征以肺部哮鳴音等為主，該病進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)呼吸衰竭甚至心力衰竭，對患兒的身體健康及正常的生長發(fā)育有嚴(yán)重影響。近年來，毛細(xì)支氣管炎的發(fā)病率出現(xiàn)上升趨勢。部分患兒臨床治愈后也會經(jīng)常反復(fù)，若臨床治療不當(dāng)，50%左右的患兒可轉(zhuǎn)變?yōu)橄璠2]。目前尚無特效治療方法，且單純?nèi)碛盟幉涣挤磻?yīng)發(fā)生率較高。因此，本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔助氧驅(qū)動霧化吸入布地奈德、異丙托溴銨及干擾素治療毛細(xì)支氣管炎，得到了較為滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本研究選取2012年10月—2015年10月在石家莊市第三醫(yī)院明確診斷為毛細(xì)支氣管炎的患兒116例，診斷均符合諸福棠《實用兒科學(xué)》[3],年齡2個月～2歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：支氣管異物患兒；具有結(jié)核病感染的患兒；合并有先天性心臟病患兒；心力衰竭和呼吸衰竭并發(fā)癥患兒；治療前曾使用過茶堿類、糖皮質(zhì)激素類及支氣管擴(kuò)張類藥物治療的患兒。將其隨機(jī)分為2組：對照組58例中男32例，女26例；年

齡0.1～2(0.58±0.05)歲；治療組58例中男31例，女27例；年齡0.1～2(0.61±0.07)歲。2組均為首次喘息及發(fā)病3 d內(nèi)的患兒。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法2組均給予常規(guī)治療：有缺氧表現(xiàn)時間斷吸氧，痰多吸痰，止咳化痰，抗感染及煩躁患兒必要時給予鎮(zhèn)靜等治療。對照組予常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔助加用布地奈德1 mg/次+異丙托溴銨125 μg/次霧化吸入治療，2次/d，療程7 d。治療組在對癥治療基礎(chǔ)上加用布地奈德1 mg/次+異丙托溴銨125 μg/次+α1b干擾素10 μg/次霧化吸入治療，使用方法和治療時間同對照組。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]治愈：治療7 d內(nèi)，患兒的臨床表現(xiàn)和體征(發(fā)熱、咳嗽、喘息、氣促等)消失；有效：治療7 d內(nèi)，患兒的臨床癥狀和體征明顯減輕；無效：治療7 d內(nèi)，患兒的臨床表現(xiàn)與體征無改善或進(jìn)一步加重?？傆行?治愈率+有效率。

2　結(jié)　　果

2.12組療效比較治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組臨床癥狀、體征消失時間及住院時間比較治療組喘憋緩解、啰音消失時間及住院時間均短于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1　2組療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=6.32，P<0.05。

表2　2組臨床癥狀、體征消失時間及住院時間比較

2.32組不良反應(yīng)發(fā)生率比較對照組患兒發(fā)生不良反應(yīng)3例，其發(fā)生率為5.2%；治療組發(fā)生不良反應(yīng)2例，發(fā)生率為3.4%，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=1.47,P>0.05)。

3　討　　論

小兒急性毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒時期臨床上較為熟知的一種呼吸系統(tǒng)疾病，是由于急性炎癥滲出引發(fā)的呼吸道阻塞性疾病，其阻塞?？汕旨凹?xì)支氣管及肺泡等。該病的主要臨床特征是陣發(fā)性呼吸困難及喘憋，好發(fā)于冬季。多發(fā)于0～2歲嬰幼兒，尤其常發(fā)生于小于6個月的嬰兒，原因是其年齡較小，身體各方面的發(fā)育尚不成熟，機(jī)體的免疫功能較差，治療效果較差，愈后更易進(jìn)一步引發(fā)多種并發(fā)癥。發(fā)病患兒多伴隨有喘憋、發(fā)熱、哮鳴音等癥狀，有些患兒還可出現(xiàn)呼吸困難、哭鬧不安等癥狀，甚至出現(xiàn)心力衰竭和呼吸衰竭，嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育和身體健康[5]。呼吸道合胞病毒為毛細(xì)支氣管炎致病的主要病原體。另外副流感病毒、腸病毒、腺病毒、肺炎支原體、鼻病毒等亦可引起本病。符洲等[6]報道，毛細(xì)支氣管炎和哮喘患兒具有相似的免疫功能異常。毛細(xì)支氣管炎患兒IFN-γ水平降低，IL-4、IL-10及IgE水平增高，提示毛細(xì)支氣管炎是感染性炎癥和變態(tài)反應(yīng)性炎癥共同作用所致。其免疫細(xì)胞介導(dǎo)的呼吸道炎性反應(yīng)為毛細(xì)支氣管炎主要發(fā)病機(jī)制，患兒的氣道分泌物中具有多種炎性遞質(zhì)，如花生四烯酸、組胺類物質(zhì)及病毒IgE等，可以引起呼吸道平滑肌收縮，導(dǎo)致氣道組織出現(xiàn)不同程度的炎性水腫，氣道炎性滲出增加，引起細(xì)小氣道阻塞，最終可以導(dǎo)致肺氣腫或肺不張[7]。另外，嬰幼兒感染后容易引起氣管充血、痰液分泌及水腫，加上過敏因素使毛細(xì)支氣管痙攣，最終導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，出現(xiàn)酸中毒，肺循環(huán)功能障礙[8]，臨床表現(xiàn)為咳嗽和陣發(fā)性喘憋。其治療的關(guān)鍵是及時消除患兒的氣道狹窄及控制氣道炎癥。因此，縮短患兒發(fā)病的病程，縮短住院時間是減少各種并發(fā)癥的重中之重。如治療不當(dāng)，喘憋時間過長，可以造成呼吸和心力衰竭而危及生命。目前尚無治療小兒毛細(xì)支氣管炎的特異性治療方法，多數(shù)學(xué)者主張在積極抗感染的同時，以抑制炎癥和解除支氣管痙攣治療為主。

干擾素為具有廣譜抗病毒活性的低分子糖蛋白，具有廣泛生物活性的微量調(diào)節(jié)蛋白，是病毒或其他干擾素誘導(dǎo)刺激巨噬細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等細(xì)胞所生成的一種糖蛋白，為后天獲得性非特異性免疫成分。主要作用機(jī)制為抑制病毒進(jìn)入細(xì)胞，從而抑制其合成，誘導(dǎo)刺激巨噬細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞增多，這些細(xì)胞可以使細(xì)胞因子和免疫球蛋白的合成增加，從而發(fā)揮其抗病毒的生物學(xué)功能[9]。干擾素具有廣譜抗病毒的作用效果，其抗病毒機(jī)制并不是因為直接殺傷或抑制病毒，而是抑制病毒敏感細(xì)胞而發(fā)揮其抗病毒作用。并且通過作用于細(xì)胞表面的受體，引發(fā)細(xì)胞合成抗病毒蛋白或阻礙機(jī)體細(xì)胞中mRNA傳遞，從而抑制蛋白的合成，達(dá)到殺傷病毒的目的。若再次感染病毒，其可抑制病毒顆粒成熟以及釋放。干擾素對病毒復(fù)制的各個環(huán)節(jié)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用的機(jī)制為通過多種生物化學(xué)途徑及多種胞內(nèi)機(jī)制。此外，干擾素霧化產(chǎn)生的微粒容易直接進(jìn)入并沉降于氣道及肺泡表面，增加干擾素在氣道分泌物中的含量，從而具有高效和快速的優(yōu)勢[10]。當(dāng)嬰幼兒受到呼吸道合胞病毒感染后，機(jī)體產(chǎn)生干擾素的能力下降，內(nèi)源性合成干擾素降低，故及時補充外源性干擾素，可以抑制病毒復(fù)制，具有增強巨噬細(xì)胞吞噬活性、提高淋巴細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞活性、調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞活性等功能?？赏ㄟ^調(diào)節(jié)免疫功能而提高巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞對靶細(xì)胞的特異細(xì)胞毒性作用，從而有效抑制病毒進(jìn)入，尤其是介導(dǎo)體液免疫抑制IgE的產(chǎn)生，起到抑制黏膜的變態(tài)反應(yīng)，被稱為哺乳動物抗病毒的第一道防線[11]。

布地奈德在臨床上應(yīng)用廣泛，是常用的一種糖皮質(zhì)激素，是目前美國FDA批準(zhǔn)的唯一可以使用于4周歲以下兒童的霧化吸入最佳的糖皮質(zhì)激素藥物。其作用機(jī)制主要為減少參與炎癥反應(yīng)的細(xì)胞數(shù)量；抑制白細(xì)胞游走及淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的侵襲，減輕炎癥反應(yīng)；降低血管通透性，緩解氣道黏膜水腫；阻止炎癥引起的黏液分泌和黏液變稠；干擾花生四烯酸代謝，抑制多種血管通透性因子，血管擴(kuò)張因子及平滑肌收縮因子等的生成，從而抑制多種細(xì)胞因子(如IL-1)的產(chǎn)生。因此，起到抑制腺體分泌作用，減少氣道分泌物生成。它可提高氣道內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及溶酶體膜的穩(wěn)定性，減少反應(yīng)和抗體合成，并能減輕抗原抗體結(jié)合時引發(fā)的酶促過程，減少支氣管收縮物質(zhì)的合成和釋放而減輕支氣管平滑肌的收縮反應(yīng)。對激素受體的親和力好，其強度為地塞米松的20～30倍,氫化可的松的600倍，小劑量可起到較強的抑制炎癥作用[12]。安全性能好，可以有效地與機(jī)體的糖皮質(zhì)激素受體相結(jié)合，具有較強的控制感染作用，可有效提高溶酶體膜、內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞的穩(wěn)定性，同時還可抑制免疫反應(yīng)，減少抗體合成，可有效地減少組胺等過敏性遞質(zhì)的釋放和活性；加快其肝臟內(nèi)的代謝，使得在血液的藥物濃度大幅下降，大大減少多種不良反應(yīng)的發(fā)生率[13]。此外，布地奈德還可通過抑制支氣管收縮物的合成及釋放，起到減輕平滑肌收縮反應(yīng)的效果[14]。有報道提出吸入糖皮質(zhì)激素可預(yù)防毛細(xì)支氣管炎患兒的喘息反復(fù)發(fā)作，并可降低以后哮喘的發(fā)病率[15]。

異丙托溴銨是一種四價銨化合物，具有抗膽堿能特性?？梢砸种泼宰呱窠?jīng)的反射，其機(jī)制是通過拮抗迷走神經(jīng)釋放的遞質(zhì)乙酰膽堿，抗膽堿能藥物而發(fā)揮作用?？梢种埔阴Ｄ憠A和支氣管平滑肌上的毒蕈堿受體相互作用導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)一磷酸環(huán)鳥苷酸的增高。異丙托溴銨對呼吸道具有較高的選擇性，以氣溶膠狀態(tài)進(jìn)入患兒支氣管及肺部后，可以提高與氣道接觸面積，起到較強的支氣管平滑肌松弛作用，并能抑制各種肥大細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞遞質(zhì)的釋放，從而使抗菌藥物更能容易滲入氣道，其抗菌效果進(jìn)一步提高[16]。口服后不易通過胃腸道吸收，主要采用氣霧吸入給藥。吸入后5～10 min起效。其作用機(jī)制為阻斷M1受體，減少黏液的分泌；阻斷M3受體，抑制平滑肌痙攣；抑制迷走神經(jīng)，擴(kuò)張支氣管；抑制肺內(nèi)活性物質(zhì)(如5-羥色胺)的釋放，松弛支氣管平滑肌，起到解除痙攣作用。異丙托溴銨吸入極低劑量對呼吸道即有局部作用，而無全身作用，具有較高的特異性。適用于預(yù)防和治療支氣管哮喘及喘息樣支氣管炎。因此，通過霧化吸入藥物輔助治療毛細(xì)支氣管炎，可以通過以下幾個方面起作用：①抑制機(jī)體炎性遞質(zhì)的合成；②大大減少機(jī)體炎癥導(dǎo)致的微血管液體滲漏；③抑制氣道分泌物的產(chǎn)生，從而減輕呼吸道黏膜水腫及增強纖毛運動的作用;④增強患兒的肺通氣和換氣功能，其機(jī)制是通過降低患兒呼吸道的高反應(yīng)性及呼吸道的阻力。

毛細(xì)支氣管炎作為嬰幼兒時期較為多見的一種呼吸系統(tǒng)疾病，本病的基本病理特征為氣道的高反應(yīng)性，而我們熟知的支氣管哮喘，其發(fā)病也是患兒呼吸道的病理生理變化的結(jié)果。哮喘的發(fā)病亦主要由炎癥感染和氣流受限所致。在患兒機(jī)體的下呼吸道炎性刺激因子增多時，會引起氣道黏膜水腫，尤其多見于嬰幼兒時期，炎性刺激因子大量浸潤，引發(fā)毛細(xì)支氣管平滑肌收縮或痙攣，從而引起毛細(xì)支氣管炎急性發(fā)作。因此，治療的重中之重是及時解決患兒氣道的狹窄和控制炎癥。三種藥物聯(lián)合應(yīng)用霧化吸入具有協(xié)同作用，且氧驅(qū)動霧化吸入具有直接作用于患兒氣道病變部位的特點，重要的是可以解除氣道平滑肌的收縮或痙攣，擴(kuò)張氣道平滑肌，而且具有局部抗炎的作用，可以大大減少全身用藥而導(dǎo)致的多種不必要的不良反應(yīng)。

常用的氧氣驅(qū)動霧化吸入還具有如下優(yōu)點：吸入藥物的輸出形式為氣溶膠，這種形式可以使藥物與氣道黏膜上皮細(xì)胞充分接觸而發(fā)揮各種作用。尤其直徑1～5 μm的藥物微粒最適宜?？梢灾苯舆M(jìn)入病變部位，作用直接，對口咽部刺激小，藥物在肺內(nèi)分部量多，吸入5～10 min，喘憋即明顯好轉(zhuǎn)。由于局部用藥，藥物用量小、肺部局部藥物濃度高，藥效維持時間長，避免了全身用藥所引發(fā)的不良反應(yīng)。同時氧氣吸入，有利于改善由于肺血管缺氧而引起的收縮，從而阻止支氣管收縮引發(fā)的低氧血癥[17]。

本研究結(jié)果顯示，治療組的總有效率高于對照組，患兒的主要臨床癥狀及體征緩解時間、住院時間均明顯短于對照組。這一結(jié)論充分顯示了干擾素與布地奈德、異丙托溴銨聯(lián)合應(yīng)用，不但可以提高治療的有效率，也縮短了患兒發(fā)熱、咳嗽、喘憋等的臨床癥狀體征緩解時間及住院時間，并且減少了全身用藥的時間，可以在多方面降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。減少了醫(yī)療資源的浪費，同時也減輕了患兒家長的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)，并且有安全、操作簡單、依從性好、起效快、患兒痛苦小等優(yōu)點，值得臨床應(yīng)用和推廣。

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R562.21

B

1008-8849(2016)26-2888-03

河北省衛(wèi)計委醫(yī)學(xué)科學(xué)研究計劃課題(20150885)

2016-05-30