蘇露煜，菖　平

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

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益氣養(yǎng)陰疏肝法治療糖尿病腎病的臨床療效及對(duì)生存質(zhì)量的影響

蘇露煜，菖平

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

目的觀察益氣養(yǎng)陰疏肝法配合厄貝沙坦治療糖尿病腎病的臨床療效及對(duì)患者生存質(zhì)量的影響。方法將120例糖尿病腎病患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各60例，對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予厄貝沙坦口服，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予益氣養(yǎng)陰疏肝中藥口服，2組療程均為8周。觀察2組治療前后血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、尿單核細(xì)胞趨化因子-1(MCP-1)水平及中醫(yī)證候積分、血肌酐(SCr)、尿蛋白排泄量、三酰甘油(TG) 水平和生存質(zhì)量積分變化情況，統(tǒng)計(jì)2組臨床療效。結(jié)果2組治療后hs-CRP、TNF-α、MCP-1、尿蛋白排泄量、TG水平均較治療前明顯下降(P均<0.05)，且治療組降低程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)； 2組治療后腰膝酸痛、面色黧黑、神疲乏力、五心煩熱、食少納呆、肢體水腫、口燥咽干積分均較治療前明顯下降(P均<0.05)，且治療組治療后腰膝酸痛、面色黧黑、神疲乏力、五心煩熱、口燥咽干積分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；而2組治療后血肌酐水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后生存質(zhì)量積分均明顯提高(P均<0.05)，且治療組心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域積分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)；治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論益氣養(yǎng)陰疏肝法為主的中西醫(yī)結(jié)合治療可顯著改善患者臨床癥狀，減輕蛋白尿，抑制炎癥反應(yīng)，延緩腎功能惡化，改善患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

糖尿病腎病；益氣養(yǎng)陰疏肝法；厄貝沙坦；生存質(zhì)量

糖尿病腎病是臨床常見的糖尿病微血管并發(fā)癥，同時(shí)也是導(dǎo)致終末期腎病(ESRD)死亡的主要原因[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前全球約有糖尿病患者1.7億人，2030年預(yù)測(cè)可翻倍，并且ESRD的發(fā)病率可達(dá)6.5%～42.0%[2]。糖代謝紊亂因素、腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常、脂代謝紊亂、大量細(xì)胞因子激活、氧化應(yīng)激、遺傳學(xué)因素等在糖尿病腎病的發(fā)病過(guò)程中起到重要作用。如何有效控制糖尿病腎病的發(fā)病率、減輕患者負(fù)擔(dān)、提高生活質(zhì)量已成為當(dāng)前解決的重要問(wèn)題，單純西藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣離子通道阻滯劑(CCB)和他汀類藥物雖在臨床治療中取得一定的療效，但由于藥物在肝臟中的首過(guò)效應(yīng)和腸道重吸收，后期造成肝腎功能代謝紊亂，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。近年來(lái)隨著我國(guó)人民生活水平和文化素質(zhì)的提升，祖國(guó)醫(yī)學(xué)中醫(yī)中藥根據(jù)糖尿病腎病發(fā)病的生理病理學(xué)基礎(chǔ)，辨證論治，在糖尿病腎病的預(yù)防過(guò)程中發(fā)揮重要作用。筆者在常規(guī)降壓、降脂基礎(chǔ)上給予益氣養(yǎng)陰疏肝中藥，取得了較好的臨床療效，患者生存質(zhì)量得到提高，現(xiàn)將藥物的機(jī)制和安全性總結(jié)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2013年1月—2015年1月在我院內(nèi)分泌科門診就診及住院Ⅲ～Ⅳ期糖尿病腎病患者120例，西醫(yī)診斷參照2005年《中國(guó)糖尿病防治指南》[3]糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，分期參照2010年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[4]及《內(nèi)分泌代謝病學(xué)》[5]制定的5期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ期：尿微量蛋白排泄率(UAER)半年內(nèi)2次持續(xù)20～200 μg/min或尿蛋白排泄量持續(xù)30～300 mg/24 h；Ⅳ期：UAER>200 μg/min，尿蛋白排泄量>300 mg/24 h或尿蛋白定量>0.5 g/24 h。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]，主癥：腰膝酸痛，氣短懶言，怠倦乏力，面色晦暗，心情抑郁、納少或水腫；次癥：大便溏薄，尿頻或夜尿增多，小便混濁，舌紫暗有瘀點(diǎn)，睡眠差?；颊呔写_切糖尿病病史，尿蛋白(+)或24 h尿蛋白定量>0.5 g/24 h；血肌酐(SCr)<265 μmol/L，輕度腎功能不全；年齡25～65歲，均簽署知情同意書。排除已接受過(guò)其他相關(guān)治療，對(duì)本研究的療效指標(biāo)產(chǎn)生影響者；近 1個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂者；伴有嚴(yán)重心、肺、血管疾病或精神病者；依從性差者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對(duì)照組60例，男35例，女25例；年齡25～35(59.34±10.56)歲；糖尿病病程1.2～18(8.56±6.31)年；糖尿病腎?、笃?4例，Ⅳ期26例。治療組60例，男36例，女24例；年齡25～35(60.42±11.57)歲；糖尿病病程1.0～18(9.68±5.92)年；糖尿病腎?、笃?6例，Ⅳ期24例。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均給予糖尿病飲食、戒煙戒酒、低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，胰島素或降糖藥控制血糖；首選他汀類降脂藥控制低密度脂蛋白(LDL)<2.6 mmol/L，三酰甘油(TG)<1.7 mmol/L；同時(shí)糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂；給予硝苯地平控釋片(拜新同，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20040031)30 mg、厄貝沙坦[安博維，賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040494]0.15 g 晨服，均1次/d，嚴(yán)格控制血壓在130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，老年血壓控制在140/90 mmHg。治療組在上述治療基礎(chǔ)上給予益氣養(yǎng)陰疏肝中藥口服，組方：生黃芪60 g、沙參15 g、麥冬15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、山藥15 g、山茱萸15 g、生地12 g、杜仲20 g、砂仁10 g、夜交藤30 g、白芍15 g、香附15 g、甘草6 g。加減：陽(yáng)虛者加肉桂；血瘀者加桃仁、紅花；濕熱下注者加梔子、連翹。1劑/d，水煎分2次服。2組均以8周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后觀察療效。

1.3觀察指標(biāo)①2組治療前后血清C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和尿單核細(xì)胞趨化因子-1(MCP-1)水平。②2組治療前后腰膝酸痛、面色黧黑、神疲乏力、五心煩熱、食少納呆、肢體水腫、口燥咽干積分，0分：無(wú)癥狀；1分：輕度；2分：中度；3分：重度。③2組治療前后血肌酐(SCr)、尿蛋白排泄量、 TG水平。④2組治療前后生存質(zhì)量。采用WHOQOL-BREF量表[7]評(píng)估，該量表包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域的狀況，分?jǐn)?shù)越高提示生存質(zhì)量越好。⑤2組臨床療效。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：臨床癥狀基本消失，證候積分減少≥70%，尿微量蛋白或24h尿蛋白定量下降≥40%；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，尿微量蛋白或24h尿蛋白定量下降<40%；無(wú)效：臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)甚至加重，證候積分減少<30%，尿微量蛋白或24h尿蛋白定量下降不明顯甚至增高。

2　結(jié)　　果

2.12組治療前后血清hs-CRP、TNF-α、MCP-1水平比較2組治療前血清hs-CRP、TNF-α、MCP-1水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后各指標(biāo)水平均明顯降低(P均<0.05)，且治療組各指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后中醫(yī)證候積分比較2組治療前腰膝酸痛、面色黧黑、神疲乏力、五心煩熱、食少納呆、肢體水腫、口燥咽干積分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后各項(xiàng)積分均明顯降低(P均<0.05)，且治療組腰膝酸痛、面色黧黑、神疲乏力、五心煩熱、口燥咽干積分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，而2組食少納呆、肢體水腫積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表1　2組治療前后hs-CRP、TNF-α、MCP-1水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后腎功能、TG水平比較2組治療前尿蛋白排泄量、SCr、TG 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后尿蛋白排泄量、SCr、TG水平均明顯降低(P均<0.05)，且治療組尿蛋白排泄量、TG水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，而2組治療后SCr比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2　2組治療前后中醫(yī)證候積分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后WHOQOL-BREF量表積分比較2組治療前生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域積分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后各領(lǐng)域積分均明顯升高(P均<0.05)，且治療組心理領(lǐng)域和社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域積分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表3　2組治療前后腎功能、TG水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4　2組治療前后WHOQOL-BREF量表積分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.52組療效比較治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5　2組療效比較　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，2=2.675，P=0.042。

3　討　　論

糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，目前對(duì)于該病的發(fā)病機(jī)制主要認(rèn)為是在糖尿病的誘導(dǎo)下，血流動(dòng)力學(xué)改變，刺激腎小球和腎激素變化，最終導(dǎo)致腎臟代謝紊亂。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子如hs-CRP、TNF-α、MCP-1參與該病的發(fā)生和發(fā)展，主要由機(jī)體糖代謝和脂質(zhì)代謝紊亂造成，也是糖尿病腎病持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵性因素[8]，通過(guò)抑制炎性因子水平，可以阻止糖尿病腎病的進(jìn)展。糖尿病腎病早期主要表現(xiàn)為微量蛋白尿，病情一般可以控制，如果發(fā)展為持續(xù)性臨床蛋白尿則病情進(jìn)入不可逆階段，嚴(yán)重者發(fā)展為ESRD。臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，ESRD患者5年內(nèi)生存率不到20%[9]，且導(dǎo)致患者的日常生活受限，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，同時(shí)給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，探索一種能減輕患者臨床癥狀、提高生存質(zhì)量的治療方法具有重要的臨床意義和社會(huì)價(jià)值。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)并沒(méi)有糖尿病腎病概念，綜合臨床癥狀、體征歸屬中醫(yī)“腎消”“水腫”等范疇。糖尿病腎病早期，陰虛燥熱，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，病程遷延日久，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，陰傷耗氣，氣陰兩虛，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，陰虛則耗液傷精，漸致血脈痹阻，濁毒內(nèi)停，氣機(jī)逆亂，肝氣不疏，出現(xiàn)水腫、尿濁、煩躁、焦慮等一系列并發(fā)癥。氣虛、陰虛、血瘀和肝郁始終貫穿于本病的發(fā)生發(fā)展，因此本研究遵循“法隨證立”“標(biāo)本兼治”的原則，采用益氣養(yǎng)陰疏肝法治療糖尿病腎病。方中黃芪養(yǎng)陰益氣，生津止渴，使氣旺血行，山藥益腎氣、健脾胃，配黃芪可治消渴；生地涼血生津，滋補(bǔ)腎陰；沙參、麥冬養(yǎng)陰益氣，潤(rùn)肺生津；茯苓、澤瀉利水滲濕；山茱萸補(bǔ)益肝腎、澀精固脫、補(bǔ)陰壯陽(yáng)；杜仲補(bǔ)肝腎；砂仁行氣健脾、化濕；白芍柔肝止痛；香附疏肝解郁、止痛；夜交藤安神；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏益氣養(yǎng)陰疏肝之效。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[10]，補(bǔ)腎益氣養(yǎng)精類中藥能興奮垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)功能；降低蛋白尿，延緩早期尿蛋白的進(jìn)展，保護(hù)腎臟功能。本研究結(jié)果顯示，2組治療后hs-CRP、TNF-α、MCP-1、尿蛋白排泄量、TG水平均較治療前明顯下降，且治療組降低程度明顯優(yōu)于對(duì)照組； 2組治療后腰膝酸痛、面色黧黑、神疲乏力、五心煩熱、食少納呆、肢體水腫、口燥咽干積分均較治療前明顯下降，且治療組治療后腰膝酸痛、面色黧黑、神疲乏力、五心煩熱、口燥咽干積分均明顯低于對(duì)照組；治療組總有效率明顯高于對(duì)照組。

隨著醫(yī)學(xué)生物模式的改變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已過(guò)渡到“生物-社會(huì)-心理”模式，控制糖尿病腎病的進(jìn)展，恢復(fù)患者生存質(zhì)量是現(xiàn)階段的重要目標(biāo)。生存質(zhì)量目前已成為評(píng)價(jià)糖尿病腎病臨床療效的重要指標(biāo)之一[11]，WHOQOL-BREF量表被廣泛用于普通人群的生存質(zhì)量測(cè)定及衛(wèi)生政策評(píng)估領(lǐng)域。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組治療后生存質(zhì)量積分均明顯提高，且治療組心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域積分均明顯高于對(duì)照組。提示益氣養(yǎng)陰疏肝方可以使患者自身對(duì)家庭及社會(huì)的價(jià)值感明顯增高，更有利于對(duì)病情的控制。

綜上所述，益氣養(yǎng)陰疏肝法為主的中西醫(yī)結(jié)合治療可顯著改善患者臨床癥狀，減輕蛋白尿，抑制炎癥反應(yīng)，延緩腎功能惡化，改善患者生存質(zhì)量，且根據(jù)患者個(gè)體化原則辨證加減，體現(xiàn)了祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療疾病的個(gè)體化和靈活性特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical curative effect observation and influence on quality of life of Supplementing Qi nourishing Yin and liver soothing methods in the treatment of diabetic nephropathy

SU Luyu, JU Ping

(The Affiliated Hospital of Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine，Xianyang 712000, Shaanxi, China)

Objective It is to observe the clinical curative effect of supplementing Qi nourishing Yin and liver soothing methods combined with irbesartan on diabetic nephropathy and effect on quality of life. Methods 120 cases patients with diabetic nephropathy were randomly divided into treatment group and control group, each group had 60 cases. The control group was treated with irbesartan on the basis of basic treatment; the treatment group were treated with traditional Chinese medicine of supplementing Qi nourishing Yin and liver soothing on the basis of treatment in control group, both treatment courses were 8 weeks. The changes of serum c-reactive protein (hs-CRP), tumor necrosis factor alpha(TNF-α),urine monocyte chemotactic factor (MCP-1), TCM syndrome scores,serum creatinine (SCr), urine protein excretion, blood lipid (TG) and quality of life before and after treatment were observed in both groups. Results The levels of hs-CRP, TNF-α, MCP-1, urine protein excretion, TG were significantly decreased after treatment compared with that before treatment in both groups(P<0.05), and the decrease in treatment group were more significant (P<0.05). The scores of back-knee soreness, complexion dark, god fatigue, five upset hot, eat less, stay, limb edema, mouth dry throat were decreased obviously in both groups (P>0.05), and the decrease of scores of back-knee soreness, complexion dark, god fatigue, five upset hot, mouth dry throat in treatment group were more significant (P<0.05). There was no significant difference in serum level of SCr between the two groups(P>0.05). After treatment, the life quality scores were improved obviously in both groups (P<0.05), and the scores of heart field, social field in treatment group were higher than that in control group (P<0.05).The total effective rate in treatment group was significantly higher than that in control group (P<0.05).Conclusion Treatment of integrated traditional Chinese and western medicine mainly with supplementing Qi nourishing Yin and liver soothing methods can significantly improve clinical symptoms, reduce proteinuria, inhibit inflammatory reaction, and delay deterioration of renal function, improve patient's survival quality, is worthy of clinical promotion.

diabetic nephropathy; supplementing Qi nourishing Yin and liver soothing methods; irbesartan; quality of life

蘇露煜，男，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)樘悄虿〖捌洳l(fā)癥。

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.26.006

R587.1

A

1008-8849(2016)26-2867-04

2016-03-25