陳學(xué)巧，任新兵

壓力療法聯(lián)合激光照射對(duì)燒傷后瘢痕增生的治療效果

陳學(xué)巧，任新兵

目的 觀察壓力治療聯(lián)合激光照射對(duì)燒傷患者瘢痕增生及應(yīng)激應(yīng)對(duì)方式的影響，探討其臨床價(jià)值。方法 選擇本院收治的燒傷住院患者120例，按照配對(duì)分組法分為兩組，每組60例，對(duì)照組采取壓力治療方法，觀察組于對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用激光照射，比較兩組療效及醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷（MCMQ）評(píng)分及溫哥華瘢痕量表評(píng)分（VSS）。結(jié)果 兩組治療前VSS比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組治療后VSS評(píng)分均低于治療前，且觀察組VSS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療后色素沉著程度顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），瘢痕色素沉著治愈率（68.3%）顯著高于對(duì)照組（43.3%）（P＜0.05）。治療后對(duì)照組的MCMQ評(píng)分無顯著變化，但觀察組面對(duì)緯度評(píng)分顯著升高，而回避及屈服緯度評(píng)分顯著降低，均與對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論 壓力治療聯(lián)合激光照射對(duì)燒傷患者瘢痕增生療效較佳，且可改善患者對(duì)應(yīng)激事件的應(yīng)對(duì)方式，對(duì)提高患者綜合健康水平，促進(jìn)身心健康恢復(fù)具有重要臨床價(jià)值。

壓力；治療；激光；燒傷；瘢痕增生；療效

燒傷具有病情復(fù)雜且嚴(yán)重、并發(fā)癥發(fā)生率高等特點(diǎn)，治療后常發(fā)生瘢痕增生、攣縮，給患者功能及美觀帶來極大負(fù)面影響，尤其對(duì)于兒童影響更為嚴(yán)重，甚至可影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育及功能。瘢痕遺留不僅影響美觀，且給患者心理健康帶來負(fù)面影響，長(zhǎng)期可引起自閉、憂郁。相關(guān)研究表明［1］，約10%～65%燒傷患者治療后發(fā)生心理障礙，20%～38%的患者燒傷后1年仍有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，而50%的患者抑郁癥臨床表現(xiàn)可持續(xù)至燒傷后2年。燒傷及瘢痕增生對(duì)患者生理、心理健康影響嚴(yán)重，必要的臨床治療極為必要。壓力治療為借助機(jī)械力量原理治療瘢痕增生，具有一定療效［2］；激光照射具有引起血紅蛋白變性、凝固及擴(kuò)張毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用［3］。壓力療法聯(lián)合激光治療應(yīng)用于燒傷患者瘢痕增生較少見于文獻(xiàn)報(bào)道，本研究旨在探討其療效及對(duì)患者改善應(yīng)激應(yīng)對(duì)方式的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇本科室2014年1月～2015年10月收治的120例燒傷患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)患者及家屬知情同意，且符合倫理委員會(huì)基本要求。根據(jù)患者臨床資料按照配對(duì)分組法分為兩組，對(duì)照組60例，男37例，女23例，年齡20～65（43.4±9.8）歲，體質(zhì)量指數(shù)（22.5±3.6）kg/m2，燒傷面積（18.7± 2.6）%；合并疾病：高血壓31例，糖尿病27例，高血脂癥19例。觀察組60例，男35例，女25例，年齡24～66（44.6±9.1）歲，體質(zhì)量指數(shù)（22.9±3.1）kg/m2，燒傷面積（17.6±2.9）%；合并疾病：高血壓32例，糖尿病39例，高血脂癥18例。兩組一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組瘢痕厚度及色素沉著程度比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組瘢痕厚度及色素沉著程度比較（例，n=6O）

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，且＜80歲；深Ⅱ度或Ⅲ度燒傷創(chuàng)面愈合后1～3個(gè)月瘢痕增生患者，且溫哥華瘢痕評(píng)估總分≥10分；瘢痕面積≥1%體表面積；未接受過針對(duì)瘢痕增生的相關(guān)治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：燒傷后瘢痕增生攣縮，且伴有功能障礙；先天性瘢痕體質(zhì)患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采取壓力治療，讓患者穿戴定做的壓力衣 （江蘇揚(yáng)中哈啰醫(yī)療有限公司），穿戴時(shí)間＞23 h/d。告知患者及家屬壓力衣應(yīng)用原理及相關(guān)應(yīng)用注意事項(xiàng)，囑咐患者使用壓力衣應(yīng)盡早。對(duì)于Ⅱ度以下創(chuàng)面部位，可于創(chuàng)面愈合后期采取預(yù)防性壓力治療。穿戴壓力衣應(yīng)持續(xù)性、漸進(jìn)性的進(jìn)行，降低新愈合皮膚出現(xiàn)壓力性、摩擦損傷水皰。壓力衣臟后可于40℃溫水環(huán)境下浸泡清洗，并使用中性洗滌劑清洗，置于陰涼處晾干。壓力衣應(yīng)用過程中，若發(fā)現(xiàn)彈性降低及壓力降低，則及時(shí)調(diào)整或者更換。堅(jiān)持使用6個(gè)月。

1.3.2 觀察組 于對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用激光照射。治療前評(píng)估患者創(chuàng)面愈合及瘢痕增生情況，將患者需治療部位清潔后，消毒探頭，根據(jù)患者色素沉著程度調(diào)節(jié)治療參數(shù)，設(shè)置強(qiáng)脈沖光波長(zhǎng)560～1200 nm，能量密度30～40 J/cm2，脈沖方式為PTF單脈沖，脈寬5.0～20.0 ms；每周行1次激光治療，6次/療程，堅(jiān)持4個(gè)療程。在治療后，囑咐患者24 h內(nèi)不可清洗，且不能應(yīng)用刺激性清潔劑及化妝品，并注意防曬，避免進(jìn)食辛辣等刺激性食物。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 溫哥華瘢痕量表評(píng)分（Vancouver Scale，VSS）［4］

由未參與本研究的本科室副主任醫(yī)師觀察記錄治療前及治療結(jié)束即刻患者VSS。

1.4.2 色素沉著 觀察記錄治療后患者瘢痕色素沉著程度的變化，其中輕度為呈淺褐色，中度呈深褐色，重度呈棕紅色。并根據(jù)患者主觀評(píng)價(jià)及滿意度綜合評(píng)估療效，分為4級(jí)［5］：0級(jí)：色素沉著無明顯變化；Ⅰ級(jí)：色素沉著面積減少50%～80%；Ⅱ級(jí)：色素沉著面積減少＞80%；Ⅲ級(jí)：色素沉著基本消退，且膚色恢復(fù)正常。Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)為治愈。

1.4.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷［6］（MCMQ）評(píng)分 評(píng)價(jià)患者治療前后MCMQ評(píng)分，包含3類應(yīng)對(duì)策略：面對(duì)、回避及屈服，評(píng)估患者對(duì)應(yīng)激的認(rèn)知評(píng)價(jià)及評(píng)價(jià)之后為平衡自身精神狀態(tài)采取的措施。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，多分類有序變量之間的比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VSS比較 經(jīng)分析，兩組治療前VSS評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；兩組治療后VSS評(píng)分均低于治療前，且觀察組VSS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VSS比較（n=60）

2.2 兩組治療后色素沉著程度比較 觀察組治療后色素沉著改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組治療后色素沉著程度比較［n（%）］

2.3 兩組瘢痕色素沉著治療療效比較 觀察組治愈率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，表4）。

2.4 兩組治療前后MCMQ評(píng)分比較 兩組治療前MCMQ評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后對(duì)照組的MCMQ評(píng)分無顯著變化 （P＞0.05），但觀察組面對(duì)維度評(píng)分顯著升高，而回避及屈服維度評(píng)分均顯著降低（P＜0.05），且與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表4 兩組瘢痕色素沉著治療療效比較［n（%）］

表5 兩組治療前后MCMQ評(píng)分比較（n=60）

3 討論

燒傷可致機(jī)體組織嚴(yán)重?fù)p傷，且皮膚真皮層損傷后可因感染等因素影響而延緩愈合，而隨著燒傷創(chuàng)面愈合，大量排列不規(guī)則膠原沉積于組織，形成血液循環(huán)不良及外觀異常的纖維結(jié)締組織，即瘢痕。燒傷創(chuàng)面愈合1～3個(gè)月后，可有瘢痕突出于皮膚，形態(tài)不規(guī)則，且質(zhì)地較硬，表面呈現(xiàn)紅色或者暗紅色，可見擴(kuò)張的毛細(xì)血管；6～12個(gè)月后瘢痕顏色轉(zhuǎn)為褐色，同時(shí)變軟，影響美觀［7-8］。相關(guān)研究表明［9］，幾乎深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷患者均可形成瘢痕，其原因可能為燒傷損傷機(jī)體皮膚真皮層，愈合過程中上皮細(xì)胞向中央延伸，基底新生大量膠原纖維，形成纖維圈。有文獻(xiàn)表明［10-11］，燒傷位于關(guān)節(jié)或者皮膚松弛部位，可通過瘢痕組織收縮而愈合，但缺損面積過大則需上皮組織向四周伸展才使創(chuàng)面愈合。瘢痕的形成，不僅一定程度上可引起功能障礙，且嚴(yán)重影響美觀，影響患者心理健康。燒傷后遺留瘢痕患者或者瘢痕終生存在情況下，患者常伴有社會(huì)心理問題，常感覺自卑、自閉，給正常的社會(huì)交往帶來極大負(fù)面影響。

壓力療法為臨床常應(yīng)用于瘢痕增生治療的重要方式之一，其借助機(jī)械或者物理的非損傷性力量原理，可取得一定效果。相關(guān)研究［12-13］表明，壓力療法可降低增生性瘢痕中的毛細(xì)血管的血流量，使瘢痕組織缺氧損傷，降低膠原纖維合成；其次，壓力療法可引起瘢痕組織缺氧，進(jìn)而激活膠原蛋白酶，加速膠原纖維分解，促使網(wǎng)狀纖維及膠原纖維重新有序排列，進(jìn)而達(dá)到治療效果。本研究?jī)山M均采取壓力治療，取得一定療效。

激光照射為采取非相干光經(jīng)過濾器篩選的連續(xù)波長(zhǎng)560～1200 nm的光用于治療，其具有能量高、波段集中及副作用少等優(yōu)點(diǎn)。激光療法以組織中的黑色素、膠原纖維等為靶組織，產(chǎn)生光熱效應(yīng)，使血紅蛋白變性、凝固，并有助于擴(kuò)張毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管閉塞退化，發(fā)揮治療作用［14-15］。VSS為臨床重要常用評(píng)估瘢痕情況的指標(biāo)之一，本研究結(jié)果顯示，兩組治療后VSS評(píng)分均低于治療前，且觀察組VSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，色素沉著改善程度也顯著優(yōu)于對(duì)照組，治愈率也顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），表明觀察組的治療效果更優(yōu)。

本研究還比較了兩組對(duì)應(yīng)激事件面對(duì)方式評(píng)分，結(jié)果表明，聯(lián)合組更優(yōu)，可見聯(lián)合治療療效更優(yōu)的同時(shí)，對(duì)促進(jìn)身心健康同樣具有重要改善作用。

總之，壓力治療聯(lián)合激光照射對(duì)燒傷患者瘢痕增生療效較佳，且可改善患者對(duì)應(yīng)激事件的應(yīng)對(duì)方式，對(duì)提高患者綜合健康水平及促進(jìn)身心健康恢復(fù)具有重要臨床價(jià)值。

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2016-02-02）

442200湖北十堰，十堰市竹山縣人民醫(yī)院骨外科

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