白彥逵

(陜西省甘泉縣人民醫(yī)院 骨科, 陜西 甘泉, 716100)

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不同手術(shù)方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的對照研究

白彥逵

(陜西省甘泉縣人民醫(yī)院 骨科, 陜西 甘泉, 716100)

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折; PFNA; DHS; 外固定架; 人工股骨頭置換術(shù)

臨床研究[1-3]證實，外固定手術(shù)失血少且創(chuàng)傷小，有利于患者術(shù)后功能恢復并降低死亡率，但容易引發(fā)針道感染，主要適用于高風險的患者。人工股骨頭置換術(shù)主要適用于合并有骨質(zhì)疏松及骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的患者，但術(shù)中失血量較大且手術(shù)時間較長。DHS是作為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標準, PFNA髓內(nèi)固定系統(tǒng)則進一步改進了PFN治療方案，較DHS治療的失血量及有關(guān)并發(fā)癥情況也較少[4-6]。本研究采取回顧性分析的方式，對2012年12月—2014 年12月經(jīng)本院收治的、采用不同治療方法的60例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，探索PFNA、DHS、外固定架以及人工股骨頭置換術(shù)等4種不用手術(shù)方法在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的療效，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取2012年12月—2014 年12月在黏院骨科就診且被確診為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者60例，其中男39例，女21例，年齡60～78歲。15例患者應用PFNA進行治療, 17例患者應用DHS進行治療，9例患者應用外固定架進行治療, 19例患者應用人工股骨頭置換術(shù)進行治療。根據(jù)Evans分型標準, Ⅰ型16例、Ⅱ型12例、Ⅲ型18例、Ⅳ型9例、Ⅴ型5例。納入標準：患者均經(jīng)骨折診斷及治療選擇診斷標準確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；年齡在60歲以上；患者均為首次患病。排除標準：患者自主意識不清楚，難以正常配合治療；合并有精神異常、多發(fā)性骨折以及其他嚴重疾病及器官缺陷者。本研究經(jīng)本院學術(shù)倫理委員會審批同意并獲得所有研究對象的知情同意。

1.2術(shù)前準備

對所有入院患者行脛骨結(jié)節(jié)牽引以緩解疼痛；完善術(shù)前有關(guān)檢查，包括心電圖、常規(guī)血生化以及肝腎功能檢查等，對患者肝臟功能狀況進行全面評估并治療有關(guān)內(nèi)科疾病。除意外情況，所有患者均在入院后3～7 d內(nèi)進行手術(shù)，術(shù)前30 min對患者進行抗生素靜脈滴注，所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉方法。

1.3治療方法

1.3.1髓內(nèi)固定系統(tǒng)(PFNA): 將采集到的所有研究對象在空腹狀態(tài)下的2 mL外周靜脈血置于ACD抗凝管，選取患者股骨近端為切口，以患者大粗隆外側(cè)或頂點為進針口并插入導針，沿導針方向進行擴髓，旋入PFNA主針并置于合適位置，然后在側(cè)方瞄準器的指引下插入保護性套筒并經(jīng)套筒在患者股骨頸內(nèi)置入導針至患者關(guān)節(jié)面下0.5～1 cm, 使外側(cè)皮質(zhì)擴張并將螺旋刀片打入標記好的深度，將螺旋刀片鎖定好后對患者進行遠端螺釘鎖定。

1.3.2髓外固定系統(tǒng)(DHS): 手術(shù)進行前使患者于骨牽引手術(shù)床上呈仰臥狀，借助C型臂X線儀器對患者患肢進行骨折牽引復位，復位成功后，從股骨近端外側(cè)進入，于大轉(zhuǎn)子外側(cè)行切口，使大轉(zhuǎn)子及股骨近端充分顯露。利用135°定位器在大轉(zhuǎn)子頂點下2～2.5 cm處置入導針，導針位置位于股骨偏下部或頸中央，進針深度為0.5～1 cm, 最后順著導針方向置入螺釘、連接好套筒鋼板并將加壓螺釘擰到合適位置。

1.3.3外固定架：使患者側(cè)臥，在C型臂X線儀器監(jiān)視下使骨折牽引閉合復位，位置合適后選取大轉(zhuǎn)子外頂點下方2、4 cm處做2個小切口并于切口處向股骨內(nèi)置入2枚導針，夾角約10°，下方導針具體深度達股骨軟骨下1 cm。然后將導針換為螺紋釘，于股骨干中段做2個長約1 cm的切口并置入2枚螺紋釘，具體深度達股骨對側(cè)骨皮質(zhì)。安裝并鎖緊外固定架各組件，利用加壓器使骨折端對合充分，待外固定架位置及透視骨折位置合適后將患者針眼進行包扎。

1.3.4人工股骨頭置換術(shù)：從患者髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路對股骨頸進行截骨，對于股骨距不完整的患者在其股骨關(guān)節(jié)面下方1 cm位置截斷其股骨頸，去除髖臼內(nèi)軟組織后，保留大轉(zhuǎn)子周較大的骨折碎骨及臀中肌肉于股骨轉(zhuǎn)子頂處的附著點。利用鋼絲或螺絲使大小轉(zhuǎn)子以及前后壁骨折塊調(diào)整并復位，最后置入人工假體。

1.4觀察指標

隨訪1年以后參照Harris標準對患者髖關(guān)節(jié)功能進行評定, Harris標準具體包括：功能分數(shù)47分，疼痛44分，關(guān)節(jié)活動5分，畸形4分。90～100分定義為優(yōu)，80～89分定義為良，70～79分定義為可，低于70分定義為差。

2　結(jié)　果

2.1一般資料比較

將60例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的性別、年齡、體質(zhì)量以及Evans分型、致傷原因等一般資料做對比，檢驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)采取4種不同的治療方式的研究對象在一般資料上無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1　4組患者術(shù)前一般資料比較

2.24組手術(shù)資料比較

通過將4組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后臥床恢復時間、并發(fā)癥情況兩兩比較，作者發(fā)現(xiàn)各組手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后臥床恢復時間均具有顯著差異(P<0.05)。DHS組所用手術(shù)時間最多，外固定架組手術(shù)時間最短，但外固定架組患者的出血量相對于其他組患者來說最少，人工股骨頭置換組患者其術(shù)后恢復時間較其他組別顯著縮短(P<0.05)。各組間并發(fā)癥無顯著差異(P>0.05), 外固定架組的感染情況以及并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于其他組別(P<0.05), 見表2。

表2　各組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后臥床恢復時間、并發(fā)癥對比

2.3各組患者治療療效對比

比較4組患者的治療效果發(fā)現(xiàn), PFNA組、DHS組、外固定架組以及人工股骨頭置換組的治療優(yōu)良率分別為86.67%、94.12%、88.89%、89.47%, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　各組患者術(shù)后治療效果對比

3　討　論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折作為臨床上多發(fā)于老年人的髖關(guān)節(jié)骨折之一，主要是由于外力直接原因或其他間接原因作用于轉(zhuǎn)子而引起的[7]。當前針對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法有很多，包括關(guān)節(jié)置換、外固定架、髓內(nèi)置換、髓外置換以及Gamma釘?shù)龋唧w手術(shù)方式的選擇目前尚沒有統(tǒng)一定論，臨床上主要根據(jù)患者的具體骨折情況、健康狀況以及是否伴有骨質(zhì)疏松等來確定手術(shù)方式。

PFNA作為髓內(nèi)固定系統(tǒng)之一，在PFN的基礎(chǔ)上做了很大改進，它主要是利用杠桿原理減輕股距間壓應力，保持骨折部位的穩(wěn)定并減少肢體短縮及髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻等情況的產(chǎn)生。本研究顯示，PFNA具有操作簡便、出血量低、微創(chuàng)且術(shù)后并發(fā)癥情況少的優(yōu)點，可以達到有效治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的目的，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者[8-10]。DHS則主要適用于穩(wěn)定及相對穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，DHS固定可以促進骨折端的應力刺激，從而加快骨折愈合[11-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，DHS應用到股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療中也具有較高優(yōu)良率，但手術(shù)時間較長且出血量較多，由于股骨頸內(nèi)的螺釘抗旋轉(zhuǎn)能力較差，所以關(guān)節(jié)移位及髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻等情況也較多。外固定架是臨床上操作簡單且風險性低的一種手術(shù)方式，不僅不會破壞局部血流運動狀況且出血量也較低，但由于鋼釘及鋼架暴露于體外容易引起感染，并發(fā)癥也較多[14-15]。人工股骨頭置換主要適用于不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者以及術(shù)后失敗的補救，可以達到迅速恢復髖關(guān)節(jié)功能的目的[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，人工股骨頭置換組患者手術(shù)時間短、出血量少且術(shù)后恢復也較快，早期活動也減少了有關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生。但人工股骨頭置換操作難度較大，對醫(yī)生技術(shù)要求水平也較高，在選擇時應結(jié)合醫(yī)師水平以及患者具體狀況綜合評定。

綜上所述，PFNA、DHS、外固定架以及人工股骨頭置換術(shù)等4種手術(shù)方式均可以達到有效治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的目的，但臨床上應結(jié)合患者骨折狀況、健康狀況、Evans分型、患者手術(shù)耐受程度等具體情況綜合考慮，選擇最合適的手術(shù)方式。

[1]聶科科, 郭小波, 田樹文, 等. 股骨粗隆間骨折兩種治療方法的比較[J]. 山西醫(yī)學雜志, 2012(9): 923-925.

[2]李文哲. 閉合復位解剖型鎖定鋼板(LCP)內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間復雜骨折的臨床研究[D]. 河北醫(yī)科大學, 2012.

[3]王帥. 人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床研究[D]. 濟南大學, 2012.

[4]李廣翼, 張長青. 高風險老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折外固定支架應用[J]. 國際骨科學雜志, 2010, 31(1): 12-13.

[5]陶志強, 許傳金. PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折23例療效觀察[J]. 臨床合理用藥雜志, 2015, 9(5): 122-123.

[6]楊威, 敖傳西, 華賢章. PFNA與DHS治療老年Evans Ⅰc型股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床對比[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志, 2014(12): 31-33.

[7]王華. 亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效觀察[D]. 南方醫(yī)科大學, 2014.

[8]林曉毅, 袁華澄, 游戊己. DHS、LPFP、PFN和PFNA治療老年股骨粗隆間骨折臨床分析[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2011, 26(10): 878-880.

[9]劉永強, 范金鵬, 高蘭芳, 等. PFNA與DHS治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折療效分析[J]. 實用骨科雜志, 2011, 17(8): 742-744.

[10]陶正剛. 三種不同內(nèi)固定方式治療股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折的生物力學及臨床研究[D]. 溫州醫(yī)學院, 2012.

[11]曹楊, 劉斌, 王大為, 等. 雙極人工股骨頭置換術(shù)治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2011, 27(10): 909-912.

[12]苗永剛, 王宇冬, 周群. PFNA與Gamma釘內(nèi)固定治療中老年股骨粗隆間骨折的比較[J]. 中國老年學雜志, 2013, 33(20): 120-121.

[13]黃鵬. 股骨經(jīng)皮鎖定橋接鋼板和Gamma釘治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果比較[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(3): 121-122.

[14]李保龍, 李曉濤, 喬曉峰, 等. 防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折失敗原因的回顧性分析[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學, 2016, 39(1): 100-101.

[15]程向紅, 周萍. 微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨遠端骨折患者療效觀察及對血清標志物的影響[J]. 海南醫(yī)學院學報, 2014, 20(12): 1672-1674.

[16]程鵬, 王瑋琪. 骨折內(nèi)固定術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床效果比較[J]. 中華全科醫(yī)學, 2016, 14(4): 689-691.

2016-04-15

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1672-2353(2016)17-113-03

10.7619/jcmp.201617037