張洪志, 姚國(guó)忠, 晏　江, 吳　醒

(江蘇省溧陽(yáng)市人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 溧陽(yáng), 213300)

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腹腔鏡與開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)后急性胃腸損傷的差異及原因分析

張洪志, 姚國(guó)忠, 晏江, 吳醒

(江蘇省溧陽(yáng)市人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 溧陽(yáng), 213300)

結(jié)直腸腫瘤; 腹腔鏡手術(shù); 開(kāi)腹手術(shù); 急性胃腸損傷

急性胃腸損傷(AGI)由歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)于2012年正式提出，并根據(jù)其嚴(yán)重程度進(jìn)行了4種類(lèi)型分級(jí)。根據(jù)結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者出現(xiàn)的胃腸道功能障礙，如腸麻痹、腹瀉和嘔吐等情況，結(jié)直腸癌根治術(shù)后急性胃腸損傷一般列入AGI Ⅰ～Ⅱ級(jí)[1-2]。本研究探討腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)兩種不同途徑術(shù)后發(fā)生AGI的差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2009年1月—2016年3月江蘇省溧陽(yáng)市人民醫(yī)院84例結(jié)直腸癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 病理確診為原發(fā)性結(jié)直腸腺癌的限期手術(shù)病例; ② TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期; ③ 年齡42～81歲; ④ 無(wú)手術(shù)禁忌證; ⑤ 所有患者術(shù)前均無(wú)放、化療史; ⑥ 無(wú)腹水、腹腔炎及全身炎性反應(yīng)綜合征; ⑦ 患者及家屬均同意參加研究。根據(jù)患者意愿和醫(yī)生決策分為腹腔鏡組42例和開(kāi)腹組42例。2組臨床資料見(jiàn)表1。

1.2手術(shù)方法

所有患者進(jìn)行相同的術(shù)前準(zhǔn)備，采取硬膜外麻醉聯(lián)合氣管插管全身麻醉，或者單純氣管插管全身麻醉，開(kāi)腹組取平臥或截石位，腹腔鏡組取人字形或截石位，頭低足高，術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)瘤原則進(jìn)行操作。針對(duì)腹腔鏡組患者，臍上或臍下建立氣腹，將氣腹壓力維持在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 采用5孔法，根據(jù)患者腫瘤的位置，對(duì)腫瘤的供血血管進(jìn)行有效分離。完成分離后，用Hemlock夾或可吸收夾在根部將其進(jìn)行夾閉、離斷，利用超聲刀對(duì)患者的系膜在生理間隙內(nèi)進(jìn)行連續(xù)銳性分離，將臟層筋膜層從壁層分離，在對(duì)患者進(jìn)行分離的過(guò)程中遵循全結(jié)腸系膜切除(CME)及直腸系膜切除術(shù)(TME)原則，同時(shí)對(duì)患者的輸尿管、神經(jīng)等進(jìn)行有效保護(hù)，需要分離到患者的腸壁邊緣，根據(jù)患者腫瘤的位置，選擇適當(dāng)?shù)母贡谇锌?4～5 cm), 利用保護(hù)套對(duì)患者腹部傷口進(jìn)行保護(hù)，將需切除的腫瘤標(biāo)本的腸管及系膜及提出切口附近，進(jìn)行切除。結(jié)腸癌患者在體外進(jìn)行消化道重建，直腸癌患者體外于近端腸管置入吻合器底座，然后在腹腔鏡下進(jìn)行腸管吻合。完成手術(shù)后對(duì)患者的腹腔有效沖洗，主要利用溫?zé)o菌蒸餾水進(jìn)行沖洗。開(kāi)腹組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治手術(shù)，于腹部正中切口切開(kāi)入腹對(duì)結(jié)直腸癌部位進(jìn)行探查，發(fā)現(xiàn)癌組織后將其進(jìn)行根治性切除。2組患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后24 h拔除胃腸減壓管。比較2組患者完成手術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)。

表1　2組患者一般資料比較

與腹腔鏡組比較, *P<0.05。

1.3觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)后胃腸減壓引流量、術(shù)后嘔吐情況、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后腹瀉情況、恢復(fù)半流質(zhì)時(shí)間及喂養(yǎng)不耐受情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

腹腔鏡組肛門(mén)排氣時(shí)間、恢復(fù)半流質(zhì)時(shí)間較開(kāi)腹組患者短，術(shù)后腹瀉情況、喂養(yǎng)不耐受情況較開(kāi)腹組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 術(shù)后胃腸減壓引流量、嘔吐情況優(yōu)于開(kāi)腹組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者治療效果比較

與腹腔鏡組比較, *P<0.05。

3　討　論

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)臨床應(yīng)用已超過(guò)20年，與開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)相比，在短期療效方面優(yōu)勢(shì)明顯，如術(shù)后恢復(fù)快、出血少、胃腸功能干擾少和并發(fā)癥發(fā)生率低等[3-6]。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)近期已被多國(guó)納入治療指南。2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)將重癥患者的急性胃腸功能障礙定義為急性胃腸損傷(AGI), 并推薦相應(yīng)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和處理指南，該指南針對(duì)不同的AGI分級(jí)選擇腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)、目標(biāo)，使AGI患者營(yíng)養(yǎng)支持方式的選擇更加實(shí)用和規(guī)范，但其在臨床不同疾病中的應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步驗(yàn)證。已有的研究[7-12]證據(jù)顯示，胃腸道手術(shù)后患者出現(xiàn)的惡心、嘔吐、腹瀉、消化道麻痹(麻痹性腸梗阻)、腸鳴音減弱或消失等均被認(rèn)為是AGI典型癥狀。因此，可以應(yīng)用AGI理論系統(tǒng)地研究手術(shù)患者術(shù)后胃腸道功能障礙的診斷與治療。評(píng)估術(shù)后患者出現(xiàn)的胃腸功能障礙的嚴(yán)重程度時(shí)，可以采取公認(rèn)的(半)定量統(tǒng)一分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

腸道的正常運(yùn)動(dòng)及其損傷后恢復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程，需要通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)和相關(guān)激素以及腸道局部因素共同調(diào)節(jié)才能完成。外科手術(shù)與外傷、燒傷、中毒、感染等損傷一樣，對(duì)機(jī)體具有一定的影響。臨床發(fā)現(xiàn)無(wú)論開(kāi)腹手術(shù)，還是腹腔鏡手術(shù)，尤其胃腸道手術(shù)患者，術(shù)后均有可能發(fā)生不同程度的急性胃腸損傷。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)后急性胃腸損傷一般列入AGI Ⅰ～Ⅱ級(jí)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組肛門(mén)排氣時(shí)間、恢復(fù)半流質(zhì)時(shí)間較開(kāi)腹組患者早，術(shù)后腹瀉情況、喂養(yǎng)不耐受情況，腹腔鏡組較開(kāi)腹組患者少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后胃腸減壓引流量、術(shù)后嘔吐情況，腹腔鏡組優(yōu)于開(kāi)腹組患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？紤]原因有: ① 胡祥等[13]研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)腹組術(shù)后TNF-α產(chǎn)生亢進(jìn)，術(shù)后第1天達(dá)峰值，且比腹腔鏡組顯著增高，同時(shí)開(kāi)腹組病例的粒細(xì)胞顯示被活化狀態(tài)，反映活化狀態(tài)的CD11b增加，且較之腹腔鏡組更為顯著。與此同時(shí)，反映機(jī)體侵襲程度的細(xì)胞因子IL-6、IL-8過(guò)度表達(dá)，提示開(kāi)腹手術(shù)時(shí)其炎性細(xì)胞因子及炎性細(xì)胞的活性要比腹腔鏡組明顯增加，功能亢進(jìn)。② 胃腸蠕動(dòng)主要是通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌激素的調(diào)節(jié)，其中胃動(dòng)素和胃泌素與腸道蠕動(dòng)密切相關(guān)。李長(zhǎng)風(fēng)等[14]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者胃動(dòng)素以及胃泌素水平相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)明顯升高，組間比較均有顯著差異(P<0.05)。 胃動(dòng)素以及胃泌素水平與患者的腹脹持續(xù)時(shí)間以及肛門(mén)排氣時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。③ 腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹的建立使腹腔內(nèi)壓力升高12～15 mmHg, 這已相當(dāng)于腹腔內(nèi)高壓I級(jí)[15]，腹腔內(nèi)高壓I級(jí)被認(rèn)為與AGI的發(fā)生密切相關(guān)，但蔡正昊等[16]研究證實(shí)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)后患者AGI的發(fā)生與手術(shù)中CO2氣腹引起的腹內(nèi)壓增高無(wú)關(guān)。CO2氣腹壓力設(shè)定在15 mmHg及以下是安全、可行的。④ 開(kāi)腹手術(shù)常規(guī)的牽拉、觸摸等對(duì)胃腸道的直接刺激，使胃腸道的水腫、滲出較腹腔鏡手術(shù)明顯加重。同時(shí)腹腔鏡的放大效應(yīng)保證手術(shù)更安全、精準(zhǔn)，減少了腹部神經(jīng)、局部組織的損傷[17]。

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2016-04-17

姚國(guó)忠, E-mail: 13301498818@163.com

R 735.3

A

1672-2353(2016)17-110-03

10.7619/jcmp.201617036