趙　陽, 劉宇波

(遼寧省沈陽市骨科醫(yī)院 骨傷一病房, 遼寧 沈陽, 110044)

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鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的療效及技巧探討

趙陽, 劉宇波

(遼寧省沈陽市骨科醫(yī)院 骨傷一病房, 遼寧 沈陽, 110044)

目的探討鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的效果及技巧分析。方法98例復(fù)雜性脛骨平臺骨折隨機(jī)分為A組和B組，各49例，A組采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療，B組采用雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)式，記錄2組患者手術(shù)耗時、切口長度、術(shù)中出血量、骨折愈合時間及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率。結(jié)果98例患者術(shù)后隨訪平均(5.1±0.5)個月, A組患者骨折愈合時間顯著短于B組(P<0.05), 且A組下地負(fù)重鍛煉的時間顯著早于B組(P<0.05), A組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率為87.8%(43/49), 略高于B組的83.8%(41/49), 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論相比于雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)式，在治療復(fù)雜脛骨平臺骨折時鎖定鋼板內(nèi)固定更利于骨折端的愈合，縮短骨折愈合時間，在實際操作中需把握好手術(shù)時機(jī)及螺釘?shù)姆胖梅椒ā?/p>

復(fù)雜性脛骨平臺骨折; 鎖定鋼板; 雙切口雙鋼板; Schatzker分型

脛骨平臺是指脛骨與股骨下端接觸的面，是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，在受到軸向負(fù)荷及內(nèi)、外翻暴力時易引起脛骨平臺骨折[1]。脛骨平臺骨折是一種常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其骨折類型多樣，尤其是復(fù)雜性脛骨平臺骨折，治療難度較大[2]。目前臨床上常見的治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折的方法包括雙切口雙鋼板與鎖定鋼板兩種內(nèi)固定方法，而兩者臨床療效的優(yōu)劣尚未明確定論[3]。本研究對比了雙切口雙鋼板與鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折的療效，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月—2015年12月沈陽市骨科醫(yī)院骨傷科收治的復(fù)雜性脛骨平臺骨折患者98例，均為閉合性骨折，隨機(jī)分為A組和B組各49例。A組患者男28例，女21例；年齡30～63歲，平均(42.3±6.6)歲；致傷原因：車禍傷30例，墜落傷19例; Schatzker分型：V型26例, Ⅵ型23例；骨折部位：左側(cè)26例，右側(cè)23例；合并癥：合并韌帶、半月板損傷12例，合并高血壓20例，合并糖尿病18例。B組患者男27例，女22例；年齡31～62歲，平均(41.5±6.8)歲；致傷原因：車禍傷29例，墜落傷20例; Schatzker分型: V型25例, Ⅵ型24例；骨折部位：左側(cè)27例，右側(cè)22例；合并癥：合并韌帶、半月板損傷13例，合并高血壓19例，合并糖尿病18例。2組患者性別、年齡、致傷原因、骨折等級及合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前預(yù)防性使用抗生素3 d，向患者及家屬講解手術(shù)的必要性及手術(shù)的相關(guān)注意事項，完善術(shù)前常規(guī)檢查，記錄患者的疼痛程度及患肢運動情況，若患者發(fā)生局部軟組織腫脹，需抬高患肢，并配合消腫利水藥物，待患者水腫情況緩解后再行手術(shù)治療。

1.2.2手術(shù)方法：A組使用鎖定鋼板內(nèi)固定治療，椎管內(nèi)麻醉后取仰臥位，患側(cè)臀下放置薄枕，便于患肢手術(shù)位置的調(diào)整，準(zhǔn)備消毒器材，患者常規(guī)消毒鋪巾，于患肢膝前內(nèi)外側(cè)做長約8～12 cm的切口，充分剝離暴露關(guān)節(jié)面，修復(fù)受損關(guān)節(jié)面，如有平臺塌陷或缺損，取自體髂骨充分植骨，最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，在脛骨恢復(fù)正常力線后，打入?yún)⒄蔗?，行X線透視，觀測患肢復(fù)位情況，復(fù)位滿意后，采取鋼板固定，選取L或T型鎖定鋼板放置于內(nèi)側(cè)平臺，選取高爾夫鎖定鋼板放置于外側(cè)平臺，選取適當(dāng)長度鎖定螺釘，按照隔一孔放置兩孔的方法進(jìn)行螺釘打入，內(nèi)側(cè)固定好后再行外側(cè)固定。鋼板置入完畢后沖洗吸引、止血，縫合切口，留置引流管。B組采用雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療，患者椎管內(nèi)麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾處理，定位切口位置和長度，切口位置為膝內(nèi)后側(cè)，做長約8～12 cm弧形切口，逐層剝離充分暴露膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)平臺，根據(jù)術(shù)前X線片情況結(jié)合術(shù)中所視骨折實際情況，盡可能復(fù)位骨折部位，打入引導(dǎo)針，觀察骨折處對位線，調(diào)整滿意后，選擇適合患者的支持鋼板進(jìn)行固定。另再做長約8～12 cm切口，切口位于膝前外側(cè)，充分暴露膝關(guān)節(jié)后，盡最大程度恢復(fù)脛骨平臺的平整，透視結(jié)果滿意后，選擇合適的支持鋼板放置于脛骨平臺外側(cè)進(jìn)行固定。沖洗吸引、止血等常規(guī)清理關(guān)節(jié)腔后，縫合切口，留置引流管。術(shù)中2組若有半月板及韌帶損傷，可根據(jù)損傷程度予以修復(fù)或非手術(shù)治療。

1.2.3術(shù)后處理：術(shù)后予抗生素治療1～3 d, 視患者情況拆除引流管，術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況，逐漸行適當(dāng)不負(fù)重運動鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓，出院予以出院指導(dǎo)，囑患者定期復(fù)查，術(shù)后隨訪4～6個月。

1.3觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)耗時、切口長度、術(shù)中出血量、骨折愈合時間，觀察2組患者術(shù)后開始下地負(fù)重的時間及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率。膝關(guān)節(jié)功能采用Merchant評分標(biāo)準(zhǔn)[4]: 優(yōu)：膝關(guān)節(jié)可屈至130°, 可伸直至15°, 無行走障礙及疼痛；良：膝關(guān)節(jié)可屈至120°, 可伸直至30°, 輕度行走障礙，偶有疼痛；可：膝關(guān)節(jié)可屈至90～119°, 可伸直至40°中度行走障礙，活動時疼痛；差：膝關(guān)節(jié)可屈<90°, 可伸直至40°, 重度行走障礙，經(jīng)常疼痛。優(yōu)良率=(優(yōu)的例數(shù)+良的例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2　結(jié)　果

2.12組手術(shù)耗時、切口長度、術(shù)中出血及骨折愈合時間比較

A組手術(shù)耗時、切口長度、術(shù)中出血量與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 但A組骨折愈合時間顯著短于B組(P<0.05)。見表1。

表1　2組手術(shù)耗時、切口長度、術(shù)中出血及骨折愈合時間比較±s, n=49)

與B組比較, *P<0.05。

2.22組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

術(shù)后隨訪4～6個月，平均(5.1±0.5)個月，98例患者脛骨平臺骨折均愈合。A組患者術(shù)后(9.1±3.2)周開始下地負(fù)重鍛煉, B組術(shù)后(10.9±4.1)周開始下地負(fù)重鍛煉, A組下地負(fù)重鍛煉的時間顯著早于B組(P<0.05)。A組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)25例，良18例，可5例，差1例，優(yōu)良率為87.8%(43/49); B組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)24例，良17例，可6例，差2例，優(yōu)良率為83.7%(41/49)。A組的優(yōu)良率略高于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3　討　論

研究[5-6]發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍骨折極易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，且對患者生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響。脛骨平臺作為膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷單位，其骨折的治療與恢復(fù)對于患者膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性至關(guān)重要。邢彬等[7]研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、穩(wěn)定的內(nèi)固定及塌陷關(guān)節(jié)面的有效植骨是脛骨平臺骨折手術(shù)的關(guān)鍵，且脛骨平臺骨折類型多樣，尤其是復(fù)雜性脛骨平臺骨折，多伴有韌帶、半月板的損傷，對手術(shù)操作和手術(shù)方式的要求較高，因此選擇合適的手術(shù)方式對于患者膝關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)非常重要。此外，復(fù)雜性脛骨平臺骨折多因受嚴(yán)重暴力外力創(chuàng)傷導(dǎo)致，關(guān)節(jié)局部軟組織常并發(fā)水腫，增加手術(shù)難度，因此充分的術(shù)前準(zhǔn)備，對降低手術(shù)的難度，減少術(shù)中出血有重要作用[8-9]。

傳統(tǒng)的脛骨平臺手術(shù)是在膝正中作切口，雖能充分暴露視野，但易導(dǎo)致感染且骨折愈合緩慢[10]。目前臨床上主要采用的是雙切口雙鋼板與鎖定鋼板兩種內(nèi)固定方式，但二者對復(fù)雜性脛骨平臺骨折的療效，臨床上尚未達(dá)成共識[11]。雙切口雙鋼板較之傳統(tǒng)的手術(shù)方式，明顯降低了軟組織感染等并發(fā)癥的發(fā)生，且其更利于骨折端復(fù)位[12]。鎖定鋼板內(nèi)固定治療在鋼板的設(shè)計方面做出了全面的優(yōu)化: ① 鎖定鋼板具有角與軸的雙重穩(wěn)定性，能夠有效防止復(fù)位丟失; ② 鎖定鋼板采用內(nèi)支架結(jié)構(gòu)，能夠有效的支持關(guān)節(jié)面，保持整體的穩(wěn)定性[13-14]; ③ 鎖定鋼板接骨板下方設(shè)計有壓槽，能夠有效減少鋼板與骨面的摩擦，減少對骨膜血運的破壞，利于骨折部位早期愈合[15]。

此外，在鎖定鋼板內(nèi)固定治療過程中積累了一些手術(shù)經(jīng)驗和操作技巧，總結(jié)如下: ① 復(fù)雜性脛骨平臺骨折多伴有局部組織的挫傷，破壞原本血運，需待血運重建后方能進(jìn)行手術(shù)，因此對手術(shù)時機(jī)的把握是關(guān)鍵要素; ② 雙側(cè)脛骨平臺很難同時做到對線、對位，在實際操作中，可利用鎖定螺釘先行一側(cè)單皮質(zhì)固定，復(fù)位一側(cè)后有了支撐，有利于另一側(cè)的復(fù)位固定; ③ 固定螺釘打入孔位的選擇是影響鋼板位置的重要因素，在確定好鋼板位置可按照隔一孔放置兩孔的方法打入螺釘，保證鋼板的應(yīng)立均勻，此外螺釘?shù)乃蛇M(jìn)度需適宜，以防止用力過度導(dǎo)致鋼板發(fā)生位移。

本研究中A組患者采用鎖定鋼板內(nèi)固定, B組患者采用雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)式，經(jīng)研究對比，2組手術(shù)耗時、切口長度、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 說明2組在手術(shù)操作方面差異不大，但A組患者骨折愈合時間顯著短于B組(P<0.05), 且A組患者術(shù)后下地負(fù)重時間也顯著早于B組(P<0.05), 可見鎖定鋼板提供持續(xù)的穩(wěn)定，利于復(fù)雜脛骨平臺骨折患者早期的康復(fù)鍛煉，盡早實現(xiàn)骨折端的恢復(fù)。此外，本研究在隨訪過程中針對患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，A組患者膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率略高于B組，但2者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 分析認(rèn)為可能受限于本次研究的樣本例數(shù)過小或隨訪時間過短，實際數(shù)據(jù)還有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，雙切口雙鋼板和鎖定鋼板內(nèi)固定均能夠治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折，但相比于雙切口雙鋼板，鎖定鋼板內(nèi)固定更有利于患者骨折端的愈合，在實際操作中需把握好手術(shù)時機(jī)及螺釘?shù)姆胖梅椒ā?/p>

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Efficacy of internal fixation with locking plates in treatment of complex tibial plateau fracture and its skills

ZHAO Yang, LIU Yubo

(DepartmentofOrthopedics,ShenyangOrthopedicHospital,Shenyang,Liaoning, 110044)

ObjectiveTo explore the efficacy of internal fixation with locking plates in treatment of complex tibial plateau fracture and to analyze the skills. MethodsA total of 98 patients with complex tibial plateau fracture were randomly divided into group A and group B, with 49 cases for each group. Group A was treated with internal fixation with locking plates while group B with internal fixation with bi-incision bi-plates. Surgical duration, incision length, intra-operative hemorrhagic volume, healing time of bone fracture and excellent rate of postoperative knee function recovery were recorded in both groups. ResultsThe average postoperative follow-up time of the 98 patients was (5.1±0.5) months. Group A was evidently shorter in healing time of bone fracture (P<0.05), and earlier in the time of off-bed bear-load exercises than control group (P<0.05). The excellent rate of postoperative knee function recovery was 87.8% (43/49) in group A, which was slightly higher than the 83.8% (41/49) in group B, but there was no significant difference (P>0.05). ConclusionInternal fixation with locking plates is better than internal fixation with bi-incision bi-plates in improving the healing of bone fracture end, and can shorten the healing time of bone fracture. However, the surgical time and the placement of screws should be well mastered in practical operation.

complex tibial plateau fracture; locking plate; bi-incision bi-plate; Schatzker subtype

2016-05-03

中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金(11527787)

R 683

A

1672-2353(2016)17-078-03

10.7619/jcmp.201617024