李剛　王永兵　鄭君華　徐斌　莊楊　顧忠民

[摘 要] 目的：探討內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP））在膽囊切除術(shù)致膽管損傷中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析2008年1月—2015年5月本院收治膽囊切除術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用ERCP診治患者67例資料。其中術(shù)中急診行ERCP 17例，術(shù)后用于診斷和治療的50例。根據(jù)臨床癥狀、肝功能恢復(fù)及膽管通暢程度評(píng)價(jià)ERCP治療效果。結(jié)果：17例腹腔鏡術(shù)中膽囊三角暴露困難的患者中有14例成功插管，3例失敗，成功率82.4%，術(shù)后均未出現(xiàn)膽管損傷并發(fā)癥；50例患者術(shù)后出現(xiàn)異常臨床癥狀，采用ERCP確診，其中肝膽總管橫斷及結(jié)扎10例，膽瘺25例，膽管狹窄15例。肝膽總管橫斷及結(jié)扎患者均行二次手術(shù)；膽瘺患者采用鼻膽管引流；膽管損傷性狹窄采用內(nèi)支架引流+球囊擴(kuò)張術(shù)治療。術(shù)后采用ERCP治療46例治愈，4例未治愈者需手術(shù)治療，治愈率92%。隨訪1～7 年，隨訪期間有2例患者出現(xiàn)狹窄，再次手術(shù)治療。結(jié)論：ERCP對(duì)腹腔鏡膽囊切術(shù)中膽囊三角暴露困難患者肝外膽管損傷具有預(yù)防作用，同時(shí)能夠提高術(shù)后膽管損傷診斷率，改善治療效果，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)；膽管損傷；膽囊切除術(shù)

中圖分類號(hào)：R657.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）04-090-02

DOI：10.11876/mimt201604034

醫(yī)源性膽管損傷主要發(fā)生于膽囊切除術(shù)后，若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能造成術(shù)后膽瘺、膽道狹窄等并相關(guān)發(fā)癥[1-2]。術(shù)后膽管損傷的診斷和治療仍舊是外科醫(yī)生的一個(gè)難題，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）應(yīng)用逐漸廣泛。本文回顧性分析2008年1月—2015年5月本院收治的膽囊切除術(shù)中急診和術(shù)后應(yīng)用ERCP進(jìn)行診斷和治療全部患者臨床資料，旨在探討ERCP在膽囊切除術(shù)致膽管損傷診療中價(jià)值，為臨床提供參考。

1 臨床資料

我院2008年1月—2015年5月膽囊切除術(shù)中應(yīng)用ERCP患者共67例，男35例，女32例；年齡35～75歲。其中腹腔鏡術(shù)中由于膽囊三角暴露困難的患者急診行ERCP 17例；術(shù)后ERCP進(jìn)行膽管損傷診斷和治療的50例，獲診時(shí)間2d～2 年，主要臨床表現(xiàn)有腹痛、發(fā)熱、黃疸及腹腔引流管有膽汁等。

2 結(jié)果及隨訪

17例腹腔鏡術(shù)中膽囊三角暴露困難的患者中有14例成功插管，3例失敗轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療，成功率82.4%，術(shù)后均未出現(xiàn)膽管損傷等相關(guān)并發(fā)癥；

術(shù)后出現(xiàn)膽管損傷癥狀采用ERCP治療患者46例治愈，4例轉(zhuǎn)手術(shù)治療，治愈率92%。術(shù)后行ERCP診斷發(fā)現(xiàn)6例造影劑進(jìn)入膽總管壺腹部及部分胰管，肝總管無顯影，提示膽總管橫斷結(jié)扎；4例造影劑進(jìn)入膽總管下端及部分胰管，不能進(jìn)入左右肝管，提示肝總管橫斷結(jié)扎，均于術(shù)后2d再次手術(shù)行肝門膽管空腸Roux-Y 吻合術(shù)予以治愈。25例膽囊切除術(shù)患者術(shù)后腹腔引流大量膽汁，行ERCP檢查后發(fā)現(xiàn)膽瘺癥狀，在ERCP輔助下行鼻膽管引流，積極治療后愈合。15例術(shù)后ERCP診斷為膽道狹窄者采用內(nèi)支架引流2～3月，癥狀不緩解者再次行ERCP輔助下球囊擴(kuò)張術(shù)治療，11例經(jīng)治愈者隨訪半年內(nèi)無黃疸出現(xiàn)，其中4例患者治療后狹窄仍不能緩解，開腹行肝門膽管空腸Roux-Y 吻合術(shù)治療。

隨訪1～7 年，其中< 1年4例，1～3年28例，3～5 年21例，>5 年16例，隨訪期間有2例病人ERCP治療后仍出現(xiàn)狹窄，再次手術(shù)治療，術(shù)后隨訪1年，未見膽管狹窄表現(xiàn)，余患者無異常臨床癥狀，肝功能正常，恢復(fù)良好。

3 討論

膽囊切除術(shù)是許多膽囊疾?。ㄈ缂毙阅懩已?、膽結(jié)石等）的主要治療手段，術(shù)中或術(shù)后并發(fā)膽管損傷，均需準(zhǔn)確評(píng)估患者的膽管損傷狀況并做出合理分型，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨竅3]。

ERCP于1968年由McCune首次成功應(yīng)用，其在膽道疾病的診斷和鑒別中具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)[4]，治療性ERCP已逐漸成為膽胰疾病重要的內(nèi)鏡介入治療技術(shù)[5]。Lawrence 等[6]提出通過優(yōu)化成像和使用高質(zhì)量成像設(shè)備，在手術(shù)前對(duì)膽囊三角周圍結(jié)構(gòu)精確定位可降低膽管損傷發(fā)生概率。本研究中17例患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)過程中急診行ERCP輔助手術(shù)，其中14例成功插管的患者，在ERCP的輔助下通過造影劑顯影都能使原來不清晰的結(jié)構(gòu)（膽囊頸、肝外膽管等）在腹腔鏡下清晰再現(xiàn)，術(shù)中手術(shù)順利；3例患者插管過程中由于不能暴露十二指腸乳頭而失敗，后改為開腹手術(shù)。肝外膽管損傷原因之一就是Calot 三角及周圍解剖不清晰，通過輔助手段可以使局部解剖清晰易辨[7-8]，避免手術(shù)過程中誤傷膽管。因此，對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊三角暴露難度比較大的患者，可以考慮行急診ERCP，預(yù)防膽管損傷。

腹部外科手術(shù)時(shí)由于各種原因會(huì)造成膽管損傷，但是只有少部分損傷是在術(shù)中被發(fā)現(xiàn)而得以處理，大多數(shù)膽管損傷都是在術(shù)后出現(xiàn)癥狀后才被發(fā)現(xiàn)[9]。ERCP能清晰地觀察肝內(nèi)外膽管的膽樹分布情況，通過造影走向?qū)δ懝軗p傷進(jìn)行分型[10-11]，進(jìn)而制定精確的治療方案。ERCP 不僅能清晰顯示膽管損傷、狹窄等病變，而且可在診斷同時(shí)行治療性ERCP[12-13]。本研究中50例膽囊切除術(shù)后患者術(shù)后早期出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸及腹腔引流管有膽汁等異常臨床癥狀后，采用B超或CT檢查效果欠佳，均采用ERCP檢查得以明確病因。ERCP中如造影劑能夠進(jìn)入膽總管壺腹部及部分胰管，而肝總管無顯影，那么提示膽總管橫斷結(jié)扎；若造影劑能夠進(jìn)入膽總管下端及部分胰管，而不能進(jìn)入左右肝管，那么提示肝總管橫斷結(jié)扎，對(duì)于肝膽總管橫斷結(jié)扎的損傷，ERCP無法治療。而對(duì)于膽瘺患者，ERCP的治療效果肯定，術(shù)后患者一旦發(fā)生腹腔引流大量膽汁，行ERCP檢查后發(fā)現(xiàn)造影劑從膽囊三角引流排出，即高度懷疑膽瘺，本組25例患者在ERCP輔助下行鼻膽管引流術(shù)進(jìn)行治療，積極減壓同時(shí)行抗感染治療后愈合。膽管狹窄也是術(shù)后膽管損傷的常見并發(fā)癥，通過ERCP輔助進(jìn)行內(nèi)支架引流及球囊擴(kuò)張術(shù)治療，即使不能治愈者也可為二期手術(shù)做準(zhǔn)備。膽囊切除術(shù)后膽管損傷與膽瘺和膽道梗阻相關(guān)，早期臨床癥狀多在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)[14]，選擇快速而準(zhǔn)確的檢查手段對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。

膽管損傷在確定性治療后仍有可出現(xiàn)反復(fù)狹窄，通常認(rèn)為術(shù)后3～5年的隨訪能可靠地判斷預(yù)后[15]。隨訪內(nèi)容主要是觀察患者有無膽管炎發(fā)作的相關(guān)臨床癥狀，行肝功能檢查和影像學(xué)輔助檢查膽道通暢程度。有文獻(xiàn)報(bào)道[16]，延遲性膽管炎導(dǎo)致膽管損傷并發(fā)狹窄經(jīng)開腹手術(shù)治療后治愈。本組患者隨訪期間也有2例病人ERCP治療后由于延遲性膽管炎癥導(dǎo)致狹窄，再次行ERCP檢查確定狹窄部位及程度，采用開腹手術(shù)治療后痊愈。

膽囊切除術(shù)致膽管損傷的治療應(yīng)以預(yù)防為主，ERCP 可清晰顯示膽管損傷的類型及程度，具有降低腹腔鏡膽囊切術(shù)中膽囊三角暴露困難患者肝外膽管損傷發(fā)生概率作用，同時(shí)能夠提高術(shù)后膽管損傷診斷率，具有重要的臨床診斷和治療價(jià)值。

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