李浩煒，敬勝偉，張　靜，王　輝，鄧靈芝

（1甘肅省蘭州市中醫(yī)醫(yī)院風濕疼痛科，甘肅　蘭州730050；2蘭州石化總醫(yī)院，甘肅　蘭州730060）

密集型銀質(zhì)針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效研究*

李浩煒1，敬勝偉1，張靜2，王輝1，鄧靈芝1

（1甘肅省蘭州市中醫(yī)醫(yī)院風濕疼痛科，甘肅蘭州730050；2蘭州石化總醫(yī)院，甘肅蘭州730060）

研究密集型銀質(zhì)針療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效及特點。將260例KOA患者隨機分成密集型銀質(zhì)針治療組和玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射對照組各130例，治療組及對照組均每周治療一次，2組連續(xù)治療5周后評價治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)動態(tài)結(jié)果和患者生存質(zhì)量WHOQOL-BREF量表評分，并比較兩組臨床療效。同時對兩組病例進行不同影像學分級及療效比較。治療5周后進行兩組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)和患者生存質(zhì)量WHOQOL-BREF量表評分均較治療前明顯改善（P＜0.01，P＜0.01），治療后2組組間比較：①WOMAC評分：差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）②WHOQOL-BREF評分：在健康狀況主觀感覺，生理領(lǐng)域和心理領(lǐng)域方面，差異有統(tǒng)計學意義（分別P＜0.05，P＜0.01，P＜0.01）。對生存質(zhì)量主觀感覺、社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域的影響，兩種療法無差異（均 P＞0.05）。治療組總有效率為92.37%，對照組為77.69%（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對照組。兩組病例不同影像學分級及療效比較結(jié)果顯示治療組對影像學分級較高的病例療效更好。結(jié)論：密集型銀質(zhì)針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎具有良好的止痛效應(yīng)與改善癥狀等作用，是治療KOA值得推廣的療法之一 。

銀質(zhì)針；膝骨關(guān)節(jié)炎；WOMAC；WHOQOL-BREF量表評分

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KneeOsteoarthritis，KOA）的臨床表現(xiàn)，主要為關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、腫脹、行走能力下降，嚴重時關(guān)節(jié)產(chǎn)生變形［1］，目前的治療一般是物理治療、非甾體消炎止痛藥（NSAID）、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物及改善軟骨代謝的藥物［2］。本院風濕疼痛科采用密集型銀質(zhì)針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

本組260例患者均為2011年12月～2014年10月本科門診及住院患者，男87例，女173例，年齡50～80歲（平均59歲），病程（1-22年）平均11.5年，如果雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛則同時治療。按簡單隨機分組法隨機分成兩組，治療組130例，對照組130例。兩組性別、年齡、病程、病情等一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標準

按照美國風濕病學會2001年制定膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準［3-6］，膝關(guān)節(jié)疼痛患者有下列7項中的3項：年齡≥50歲；晨僵＜30min；關(guān)節(jié)活動時有骨響聲；膝部檢查示骨性肥大；有骨壓痛；無明顯滑膜升溫；放射學檢查有骨贅形成。

1.3膝關(guān)節(jié)影像學Kellgren-Lawrence的分級標準［7］：

1）0級：正常。

2）Ⅰ級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。

3）Ⅱ級：有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄。

4）Ⅲ級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性改變。

5）Ⅳ級：大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴重硬化性病變及明顯畸形。

1.4納入標準

符合診斷標準；年齡50～80歲；治療過程中同意放棄其他治療措施；依從性好，簽署知情同意書者。

1.5排除標準

膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風濕、結(jié)核、化膿性炎癥等疾病影響關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)者；全身其他部位合并有結(jié)核、腫瘤、骨髓炎等疾患者；合并嚴重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病者；或精神病患者；不符合膝關(guān)節(jié)X線Kellgren-Lawrence分級標準者；同時兼用其他治療方法，或無法持續(xù)治療，不能判定療效者；中途放棄治療者；未填寫知情同意書者。

2　治療方法

2.1密集型銀質(zhì)針組

密集型銀質(zhì)針組：根據(jù)病人的疼痛癥狀和膝關(guān)節(jié)周圍壓痛情況，分別對病人的髕下脂肪墊、腘窩腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌肉起點及膝關(guān)節(jié)周圍軟組織（肌筋膜、關(guān)節(jié)囊滑膜骨止點、膝前鵝掌壓痛點等）先后實施密集型銀質(zhì)針針刺治療。

第一次在髕下脂肪墊治療。進針法為：仰臥位膝部后方墊軟枕保持輕度屈曲，從髕骨下緣髕韌帶內(nèi)外兩側(cè)布針，每一側(cè)成橫向兩行，每行2～3枚針，針間距為1cm。針尾呈扇狀刺入髕骨下1/2段髕尖深部粗糙面，不能有穿透落空感。

第二次在腘窩腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌肉起點治療。進針法為：俯臥位踝部前方墊軟枕保持輕度屈曲，分別于股骨內(nèi)外髁后側(cè)附著處布針，每處分兩行布針6枚，針間距為1cm。斜刺到達骨膜附著處。

第三次在膝關(guān)節(jié)周圍軟組織部治療。進針法為：依據(jù)病情選擇于內(nèi)收肌管、股外側(cè)肌、鵝掌、髕上囊或脛、腓側(cè)副韌帶等處，沿其走行從近端向遠端斜刺直達骨膜附著處。每處布針3～5枚。

每次治療依不同治療部位選擇不同的體位，充分暴露視野，解剖學定位，以軟組織壓痛點為針刺點，皮膚消毒，取1%利多卡因皮內(nèi)注射各定位點使之形成皮丘，選取直徑為1.1mm長度為11-13cm的銀質(zhì)針（宣氏銀質(zhì)針）刺入皮丘，抵達深部肌筋膜或骨膜下病灶處，病人有較強烈的脹痛感后留針，針與針之間皮膚間隙用無菌小布條覆蓋，四周用治療巾加蓋后用巾鉗固定，在每一枚銀質(zhì)針針尾上牢固地裝上自制用宣紙包裹的直徑約1.5cm、長約3cm的艾絨條，注射95%酒精于艾絨條上并點燃，專人守護，隨時詢問病人導熱情況及有何不適。操作者以手掌感受艾絨的燃燒情況，艾火熄滅待針身余熱冷卻后用鑷子拈去艾灰，揭去治療巾和小布條，快速撥針，按壓止血，用碘伏消毒針眼，敷上消毒的紗布，休息30min無不適即可送回病房。

每周治療1次，按照疾病的輕重可治療3～5次，第5周評定療效。

2.2對照組

采用玻璃酸鈉注射液（施沛特，山東正大福瑞達制藥有限公司生產(chǎn)）2mL（含HA20mg）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。在膝關(guān)節(jié)髕骨下外側(cè)穿刺進針，規(guī)范消毒皮膚、鋪單、局麻，注意嚴格執(zhí)行無菌操作，采用7號注射針頭，注射器內(nèi)含有2～4mL空氣，待針刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，感覺注射空氣無阻力，表示針頭已進入關(guān)節(jié)腔，可注入備好的玻璃酸鈉，劑量2mL/次，若回抽存在關(guān)節(jié)腔積液，需要先行抽出，再回注藥物治療。注射完畢后，囑患者放松，關(guān)節(jié)輕微活動，促進藥物吸收。每周注射1次，5周為一個治療周期。一個治療周期后評定療效。

兩組患者治療期間均盡量休息，避免劇烈活動及關(guān)節(jié)負重。

3　觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1觀察指標

1）膝骨性關(guān)節(jié)炎功能評價。采用西安大略和賣馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表 （WOMAC指數(shù)）［8-9］進行膝關(guān)節(jié)功能評定。WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分標準包括疼痛、關(guān)節(jié)僵硬及功能等3個方面，總分96分。分數(shù)越高表明膝關(guān)節(jié)功能越差。

2）患者生存質(zhì)量WHOQOL-BREF量表評分。采用WHOQOL-BREF量表中文版［10-12］。量表由28個問題組成，包括6個方面：①自身生存質(zhì)量總的主觀感覺；②自身健康狀況總的主觀感覺；③生理領(lǐng)域；④心理領(lǐng)域；⑤社會關(guān)系領(lǐng)域；⑥環(huán)境領(lǐng)域。其中前2個問題是有關(guān)受測試者對自身生存質(zhì)量和健康狀況總的主觀感受的評分，以及后24個問題分屬4個領(lǐng)域。每個問題按程度由輕到重分別記1～5分，接受測試者根據(jù)自己近3周內(nèi)的感受進行評分.評分根據(jù)其所屬方面的正、負方向而定。得分越高生存質(zhì)量越好。

3.2統(tǒng)計學處理

4　療效標準與治療結(jié)果

4.1療效標準

參照 《中藥新藥治療骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導原則》［13］中規(guī)定的療效評定標準，分臨床控制、顯效、有效、無效四級。具體如下：

1）臨床控制：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常。

2）顯效：疼痛癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能基本正常，能參加正?；顒雍凸ぷ鳌?/p>

3）有效：疼痛基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，參加活動或工作的能力有改善。

4）無效：未達到有效標準。

本研究中，2組臨床療效比較，治療組臨床控制31例，顯效65例，有效24例，無效10例，總有效率（臨床控制、顯效及有效）為92.37%對照組臨床控制6例，顯效35例，有效60例，無效29例，有效率為77.69%，2組有效率比較，差異有顯著性意義 （P＜0.05）。見表1。

表1　2組KOA患者臨床療效比較　例（%）

4.22組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較見表2。

2組治療前WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較無顯著性差異 （P＞0.05），具有可比性。2組治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分降低，與治療前比較，均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），治療后2組組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2　兩組治療前后WOMAC評分?。ā纒）

表2　兩組治療前后WOMAC評分?。ā纒）

注：①　與同組治療前比較均P＜0.01；②治療后與對照組比較均P＜0.01。

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4.3兩組患者治療后WHOQOL-BREF量表評分比較（見表3）

表3　兩組WHOQOL-BREF量表評分比較領(lǐng)域治療前

表3表明兩組治療前WHOQOL-BREF量表各項評分比較差異無統(tǒng)計學意義P＞0.05，具有可比性。同組治療前后比較，均有統(tǒng)計學意義 （均P＜0.01）。治療后兩組在健康狀況主觀感覺、生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域，差異有統(tǒng)計學意義（分別P＜0.05，P＜0.01，P＜0.01）說明治療組在這3項評價指標上優(yōu)于對照組；兩組在自身生存質(zhì)量主觀感受、社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示兩種療法對生存質(zhì)量主觀感覺、社會關(guān)系和環(huán)境領(lǐng)域的影響無差異。

4.4不同影像學分級與療效

本組資料經(jīng)治療后，其不同影像學分級與治療結(jié)果為：治療組影像學表現(xiàn)正常，符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準者18例（13.43%），有效18例，無效0例，有效率100%，影像學表現(xiàn)一級患者25例（18.66%），有效25例，無效0例，有效率100%，影像學二級表現(xiàn)患者43例（32.09%），有效43例，無效0例，有效率100%，影像學三級表現(xiàn)患者30例（22.39%），有效26例，無效4例，有效率86.67%，影像學四級表現(xiàn)患者18例（13.43%），有效11例，無效7例，有效率61.11%；對照組影像學表現(xiàn)正常，符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準者15例（11.90%），有效15例，無效0例，有效率100%，影像學表現(xiàn)一級患者30例（23.81%），有效29例，無效1例，有效率96.67%，影像學二級表現(xiàn)患者39例（30.95%），有效33例，無效6例，有效率84.62%，影像學三級表現(xiàn)患者27例（21.43%），有效17例，無效10例，有效率62.96%，影像學四級表現(xiàn)患者15例（11.90%），有效2例，無效13例，有效率13.33%。

2組病例影像學分級比較無顯著性差異 （P＞0.05），具有可比性。正常及一級有效率比較無顯著性差異（P＞0.05），二、三、四級有效率比較有統(tǒng)計學意義（分別P＜0.01，P＜0.05，P＜0.01）。說明治療組對影像學分級較高的病例療效比對照組好。見表4。

表4　不同影像學分級與療效　例

5　討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是中老年人的常見病和多發(fā)病，病因包括遺傳因素、關(guān)節(jié)軟骨的長期超負荷磨損、年齡、性別、肥胖等多種因素造成膝關(guān)節(jié)周圍的組織發(fā)生病變及關(guān)節(jié)軟骨的破壞和滑膜發(fā)生炎性改變。比如韌帶受損，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不能保障；肌肉的急性或慢性攣縮、肌力下降，或者本體感覺遲鈍，削弱了這些組織對關(guān)節(jié)的保護作用；滑膜的炎性刺激，引起疼痛、肌肉攣縮等。關(guān)節(jié)軟骨的蛋白多糖減少及膠原纖維老化等因素，造成關(guān)節(jié)軟骨老化［14］，關(guān)節(jié)滑液的流變特征改變，潤滑作用下降而使關(guān)節(jié)軟骨表面破壞。

密集型銀質(zhì)針療法是我國軟組織外科學的創(chuàng)始人宣蜇人教授以病變軟組織的壓痛點分布規(guī)律為依據(jù)，嚴格按照軟組織外科解剖，對壓痛點進行密集型針刺，迄今在臨床上已取得了良好的療效，該療法主要是利用銀質(zhì)針對熱的傳導性，將熱量導入組織深部而起到治療作用［15］。有學者研究表明銀質(zhì)針可以改善損傷肌肉局部微循環(huán)、減少血管活性物質(zhì)釋放、緩解肌肉痙攣［16-18］。另外密集的銀質(zhì)針排布充分發(fā)揮了以針代刀的功效，松解粘連，迅速改善膝關(guān)節(jié)活動功能。本結(jié)果顯示：治療組采用密集型銀質(zhì)針治療KOA，治療效果優(yōu)于對照組，說明密集型銀質(zhì)針治療方法對膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療效果確切。對照組也有77.78%的有效率，分析其原因：關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予外源性的玻璃酸鈉，使其覆蓋于關(guān)節(jié)軟骨表面保護軟骨，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤滑、覆蓋、屏障、緩沖應(yīng)力的作用，抑制炎癥反應(yīng)，有利于軟骨修復和刺激自身滑膜產(chǎn)生高分子量的玻璃酸鈉，改善潤滑功能，從而可以緩解癥狀，阻止病情進一步發(fā)展，增加關(guān)節(jié)活動度［19］。

但是，玻璃酸鈉對早中期OA療效較好，對重癥（關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄關(guān)節(jié)活動度明顯受限）或慢性滑膜炎關(guān)節(jié)腔反復積液者療效不佳［20］。

骨性關(guān)節(jié)炎治療的基本原則是緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、延緩病程進展、提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果證實密集型銀質(zhì)針可以緩解疼痛改善關(guān)節(jié)功能，與對照組相比療效更為明顯，維持時間更長，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，顯示了較好的安全性和有效性。因此密集型銀質(zhì)針可作為治療KOA的首選治療方法。

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R245

甘肅省中醫(yī)藥管理局科研課題（課題編號：GZK-2013-25）