楊國榮，申小忠

（甘肅省宕昌縣中醫(yī)院 普通外科，甘肅　宕昌 748500）

基層醫(yī)院尿道下裂分期手術(shù)經(jīng)驗總結(jié)（附32例報告）

楊國榮，申小忠

（甘肅省宕昌縣中醫(yī)院 普通外科，甘肅宕昌 748500）

探討縣級醫(yī)院尿道下裂分期手術(shù)治療效果及經(jīng)驗總結(jié)?；仡櫺苑治鑫铱?004-2015年收治的尿道下裂患者32例，其中陰莖型18例，陰莖陰囊型11例，會陰型3例。采用分期進行手術(shù)修復(fù)。32例患者完成分期手術(shù)。Ⅰ期手術(shù) 所有病例均陰莖彎曲矯正良好，30例皮瓣成活良好，2例皮瓣壞死。Ⅱ期手術(shù)20例尿道一期愈合，尿道瘺10例，尿道裂開2例。對于基層醫(yī)院開展尿道下裂手術(shù)筆者等認為分期手術(shù)優(yōu)于一期手術(shù)，能夠提高手術(shù)的成功率，為后期手術(shù)修補提供再次手術(shù)機會。

尿道下裂；分期手術(shù)

尿道下裂是一種常見的尿路先天畸形，約每1000例出生男嬰中有4～8例，70%屬于陰莖體型尿道下裂［1］。尿道下裂手術(shù)修復(fù)方式300余種，主要根據(jù)患兒尿道下裂程度及術(shù)者經(jīng)驗而定。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，人們對該疾病認識的提高，在基層醫(yī)院就診治療需求逐年增加，為縣級醫(yī)院開展此項手術(shù)提供機會。宕昌縣中醫(yī)院自2004-2015年開展尿道下裂分期修復(fù)，取得較好治療效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析普通外科收治的尿道下裂患者32例，其中陰莖體型18例，陰莖陰囊型11例，會陰型3例。年齡2～8歲，其中1例為25歲。32例患者均有不同程度的陰莖下彎畸形，包皮如帽狀堆積于陰莖頭背面，腹側(cè)可見未閉合的尿道呈淺溝樣。

1.2手術(shù)方法

1.2.1Ⅰ期手術(shù)

8歲以下患兒均采用氯胺酮全麻，25歲患者采用腰麻，仰臥位。常規(guī)消毒鋪單，先在陰莖頭上縫一牽引線向頭側(cè)拉直陰莖，在陰莖腹側(cè)縱形切開，上至龜頭，下至異常尿道外口。向兩側(cè)充分游離陰莖皮膚，劈開龜頭，使其扁闊，剔除纖維條索，徹底糾正陰莖下彎畸形。陰莖腹側(cè)創(chuàng)面徹底止血后敷鹽水紗布，環(huán)形切除陰莖背側(cè)包皮，止血后間斷縫合包皮切口，將切除之包皮修剪后選擇同腹側(cè)創(chuàng)面同等大小一塊植入腹側(cè)，6-0可吸收線間斷縫合皮片固定，留置F6-F10號氣囊導(dǎo)尿管，包扎傷口，保持尿通管暢。

1.2.2Ⅱ期手術(shù)

Ⅰ期手術(shù)后半年，行Ⅱ期尿道成形術(shù)，麻醉同前。常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)年齡大小選擇F6—12號氣囊導(dǎo)尿管，沿尿管兩側(cè)設(shè)計并縱行切開一期植好皮瓣，上至龜頭，下至異常尿道外口，將兩側(cè)切開皮瓣向中間游離，6-0可吸收連續(xù)內(nèi)翻縫合包裹尿管形成尿道。游離陰莖筋膜瓣覆蓋尿道并固定，縫合陰莖皮膚并形成龜頭使新建之尿道外口位于龜頭中央。表面涂抹紅霉素眼膏抗炎且防粘連，消毒海綿包扎，保持尿道直立，尿管通暢。10天后拆除敷料，2周后拔尿管自行排尿。

2　結(jié)果

2.1Ⅰ期手術(shù)

所有病例均陰莖彎曲矯正良好，30例皮瓣成活良好，2例皮瓣壞死，三月后取耳后皮瓣植皮成活。

2.2Ⅱ期手術(shù)

20例尿道一期愈合，排尿正常。10例發(fā)生不同程度尿瘺，經(jīng)后期修補后排尿正常，2例成形尿道裂開，手術(shù)失敗，經(jīng)上級醫(yī)院修補治愈。見表1。

表1　分期尿道下裂修復(fù)結(jié)果　例（%）

3　討論

尿道下裂手術(shù)目的是矯正陰莖下彎，使尿道口恢復(fù)正常位置，能夠正常排尿及成人后完成正常性生活。自1950年起分期手術(shù)成為尿道下裂手術(shù)主流，而1980年人們發(fā)現(xiàn)Duckett+Duply可一期完成絕大多數(shù)尿道下裂，成為首選術(shù)式。近年來，有學(xué)者報道發(fā)現(xiàn)部分尿道下裂嚴重病例出現(xiàn)重建尿道無法滿足排尿和生育需要，成年后陰莖彎曲，需要再次手術(shù)，分期手術(shù)再次受到重視并應(yīng)用［2］。重度尿道下裂分期手術(shù)修復(fù)相對簡單，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較低［3］。分期手術(shù)優(yōu)點是切開尿道板形成的新尿道較替代物形成尿道組織結(jié)構(gòu)更接近正常尿道。為Ⅱ期手術(shù)創(chuàng)造良條件，包括構(gòu)建新“尿道板”，陰莖頭剖開形成扁平狀，便于Ⅱ期尿道及陰莖頭成形。降低復(fù)雜難治手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)效果［4］。

本研究通過回顧性的分析開展該項手術(shù)32例一期手術(shù)成功率為62.5%，通過后期尿道瘺修補，總成功率為99.2%。Ⅰ期手術(shù)中對陰莖下彎均獲得良好矯正，主要得益于術(shù)中通過人工勃起試驗來判斷。對于矯正不理想的行陰莖背側(cè)白膜折疊，均可矯正且陰莖縮短不明顯。尿道瘺是Ⅱ期手術(shù)最主要的并發(fā)癥，我們發(fā)生率為31.25%明顯高于文獻報道10%～15%［5］，主要原因是成形尿道局部皮瓣血運差壞死造成，筋膜瓣的組織覆蓋可明顯減低尿道瘺的發(fā)生。尿道裂開2例可能與術(shù)后尿道滲血造成感染，導(dǎo)致尿道全層裂開。對于基層醫(yī)院外科醫(yī)生而言：（1）需要掌握整形外科手術(shù)的精細手術(shù)操作技能和陰莖生長發(fā)育過程及解剖基礎(chǔ)，應(yīng)在三甲醫(yī)院泌尿小兒外科進修學(xué)習(xí)6月。（2）一期和分期手術(shù)成功率并無明顯區(qū)別。對于經(jīng)驗不足初期開展此項手術(shù)，分期可以有效降低手術(shù)失敗風(fēng)險，為后期手術(shù)修復(fù)提供機會。（3）陰莖皮膚血供豐富，雙極電凝可以有效電凝出血點，保證沿正確手術(shù)層面解剖游離，避免切開陰莖白膜，如切開可6-0可吸收連續(xù)縫合，切勿電凝。（4）游離皮瓣盡量剔除皮下脂肪，邊縫合邊修剪，避免過早修剪皮瓣收縮皮量不足。（6）II期手術(shù)成形尿道寬度適宜，無張力或低張力。（5）覆蓋筋膜盡量避免損傷血供，保證筋膜存活，可有效降低尿道瘺的發(fā)生［6］。（7）良好徹底的止血，避免術(shù)后滲血造成的尿管堵塞及血腫形成導(dǎo)致感染。（8）適當(dāng)加壓包扎可以減少滲出，組織貼合良好，促進愈合。

總之，對于基層醫(yī)院開展尿道下裂手術(shù)我們認分期手術(shù)優(yōu)于一期手術(shù)，能夠提高手術(shù)的成功率，為后期手術(shù)修補提供再次手術(shù)機會。當(dāng)然隨著醫(yī)生技術(shù)成熟和經(jīng)驗積累可根據(jù)尿道下裂嚴重程度進行一期手術(shù)修復(fù)，以減少患兒手術(shù)痛苦、費用及對其心理造成的不良影響。

［1］Czeizel A and Toth J，Correlation between the birth prevalence of isolated hypospadias and parental subfertili ty.Teratology，1990.41（2）：167-172.

［2］ Greenfield SP.Two-stage repair for proximal hypospadias：a reappraisal.Curr Urol Rep，2003.4（2）：151-155.

［3］ 范志強，劉中華.分期手術(shù)治療重度尿道下裂的探討［J］.中華泌尿外科雜志，2016.37（3）：234-236.

［4］ 羅意革，董淳強，楊體泉等.尿道下裂分期修復(fù)的價值.中華實用兒科臨床雜志，2013.27（8）：390-394.

［5］ 肖開虎，林濤.尿道下裂治療進展［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012.41 （29）：3117-3120.

［6］ 羅意革，楊體泉，董淳強，等.筋膜瓣技術(shù)在尿道下裂手術(shù)中的應(yīng)用［J］.實用兒科臨床雜志，2012.27（23）：1819-1822.

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