王白瑩，熊金華，吳太春

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貝那普利聯(lián)合美托洛爾干預(yù)房顫消融術(shù)后高血壓病人心房電機(jī)械功能的研究

王白瑩1，熊金華2，吳太春2

目的探討貝那普利聯(lián)合美托洛爾(倍他樂克)干預(yù)對房顫消融術(shù)后高血壓病人心房電機(jī)械功能的影響。方法收集湖北省枝江市董市醫(yī)院收治的陣發(fā)性房顫合并高血壓病人40例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組20例。兩組病人均給予環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)，術(shù)后，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組給予苯磺酸氨氯地平片干預(yù)，觀察組給予貝那普利聯(lián)合倍他樂克治療，治療結(jié)束后，對所有病人血壓以及心房電機(jī)械功能相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測。結(jié)果 與對照組治療后比較，觀察組病人心房電-機(jī)械時間(左LP-A、右RP-A)、心房收縮時間(左LA、右RA)、二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)P-A差值(T)、二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)A差值(TT)水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組病人左房前后內(nèi)徑(LAD)、左房內(nèi)徑指數(shù)(LADI)、左房容積指數(shù)(LAVI)水平降低，左房管道容積(LACV)、左心房主動排空容積(LAAEV)、左心房總排空容積(LATEV)、左心房主動排空分?jǐn)?shù)(LAAEF)水平升高(P<0.05)；觀察組病人左房射血分?jǐn)?shù)(LAEF)、E波速度峰值與A波速度峰值比值(VE/VA)水平升高，A波速度峰值(VA)水平降低(P<0.05)；觀察組病人收縮壓和舒張壓水平降低(P<0.05)。結(jié)論貝那普利聯(lián)合倍他樂克能夠改善房顫消融術(shù)后高血壓病人的心房電機(jī)械功能，控制血壓，防止復(fù)發(fā)，對臨床有指導(dǎo)意義。

房顫；高血壓；貝那普利；美托洛爾；消融術(shù)；心房電機(jī)械功能

心房顫動(AF)是臨床最常見的一種心律失常，包括陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫。國際上對房顫的流行病學(xué)調(diào)查表明：一般人群房顫的總患病率約為0.4%，且有隨年齡上升的趨勢，據(jù)估計(jì)，美國約有220萬人患有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，預(yù)計(jì)AF在未來50年將成為最常見的心血管疾病[1-2]。長期AF可以引起心房收縮功能下降、血栓形成，引發(fā)腦卒中、動脈栓塞等疾病，危害病人的生命健康，因此早期合理的治療方法尤為重要[3]。2010年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)指南已將抗心律失常藥物治療無效的癥狀性持續(xù)性房顫的消融治療列為Ⅱa類適應(yīng)證(證據(jù)級別B)，并且對于藥物治療無效的癥狀性長程持續(xù)性房顫病人可考慮消融治療(Ⅱb類適應(yīng)證，證據(jù)級別C)[4]。經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)是目前本病治療研究的熱點(diǎn)，已有研究顯示[5]：環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)能夠從根本上破壞房顫的觸發(fā)和維持基質(zhì)，有效治愈陣發(fā)性房顫。然而，對于合并高血壓等基礎(chǔ)疾病的病人，手術(shù)成功率較低、復(fù)發(fā)率較高，如何配合藥物提高消融術(shù)療效成為研究的關(guān)鍵。本研究旨在觀察貝那普利聯(lián)合美托洛爾(倍他樂克)干預(yù)對房顫消融術(shù)后高血壓病人血壓以及心房電機(jī)械功能相關(guān)指標(biāo)的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集湖北省枝江市董市醫(yī)院2014年1月—2015年1月確診為陣發(fā)性房顫合并高血壓的病人40例。其中男26例，年齡46歲～75歲，平均53歲，女14例，年齡45歲～78歲，平均57歲；病程1年～10年(3.5年±4.1年)。根據(jù)2010年《中國高血壓防治指南》關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)24 h動態(tài)心電圖證實(shí)伴有陣發(fā)性房顫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲狀腺疾病、肺源性心臟病、心肌病、心臟瓣膜病變等；②合并束支傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭的病人；③合并惡性腫瘤；④既往患有血栓性疾病或心房內(nèi)可見血栓形成；⑤嚴(yán)重的肝、腎功能異常；⑥存在手術(shù)禁忌證或?qū)ρ芯恐猩婕八幬镞^敏的病人。將所有病人隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組20例，兩組病人年齡、性別、病情、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組病人均通過CARTO-3三維標(biāo)測系統(tǒng)確定支肺靜脈口和二尖瓣口位置，行環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)至肺靜脈電位消失[7]。術(shù)后給予華法林抗凝、胺碘酮控制心率等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，對照組給予苯磺酸氨氯地平片(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950224)5 mg，每日1次口服；觀察組給予鹽酸貝那普利片(北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000292)5 mg，每日1次口服，酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391)12.5 mg，每日2次口服。治療時間為6個月，期間根據(jù)對病人的隨訪結(jié)果適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。

1.2.2心房電機(jī)械功能相關(guān)指標(biāo)檢測藥物治療前后對所有研究對象的血壓情況進(jìn)行記錄，并進(jìn)行心電圖及超聲心動圖檢查，檢測記錄并計(jì)算病人的P波離散度相關(guān)指標(biāo)：心房電-機(jī)械時間(左LP-A、右RP-A)、心房收縮時間(左LA、右RA)、二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)P-A差值(T)、二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)A差值(TT)；左心房容積相關(guān)指標(biāo)：左房前后內(nèi)徑(LAD)、左房內(nèi)徑指數(shù)(LADI)、左房容積指數(shù)(LAVI)、左房管道容積(LACV)、左心房主動排空容積(LAAEV)、左心房總排空容積(LATEV)、左心房主動排空分?jǐn)?shù)(LAAEF)；左心房機(jī)械功能相關(guān)參數(shù)：A波速度峰值(VA)、左房射血分?jǐn)?shù)(LAEF)、E波速度峰值(VE)、VE/VA。

2　結(jié)　果

2.1兩組治療前后P波時間及其離散度的比較治療后，兩組病人P波時間及其離散度檢測結(jié)果較治療前均顯著改善(P<0.05)；且觀察組病人LP-A、RP-A、LA、RA、T、TT水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1　兩組治療前后P波時間及其離散度比較(±s) 　ms

2.2兩組治療前后左心房容積比較治療后，兩組病人左心房容積均較治療前顯著改善(P<0.05)；觀察組病人LAD、LADI、LAVI水平明顯低于對照組，LACV、LAAEV、LATEV、LAAEF水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2　兩組治療前后左心房容積比較(±s)

2.3兩組治療前后左心房機(jī)械功能比較治療后，兩組病人左心房機(jī)械功能較治療前顯著改善(P<0.05)；觀察組病人LAEF、VE、VE/VA水平明顯高于對照組，VA水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3　兩組治療前后左心房機(jī)械功能比較(±s)

2.4兩組治療前后血壓情況比較治療后，兩組病人血壓水平與治療前比較均顯著改善(P<0.05)；觀察組收縮壓和舒張壓水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4　兩組治療前后血壓情況比較 (±s) kPa

3　討　論

近年來，房顫的發(fā)病率逐漸升高，不僅影響病人的生活質(zhì)量，還增加了致殘、致死風(fēng)險，給病人帶來較大的痛苦[8]。陣發(fā)性房顫是最常見的AF類型，與心房電生理結(jié)構(gòu)以及心房機(jī)械功能異常，導(dǎo)致心房內(nèi)存在折返和異位起搏點(diǎn)有關(guān)[9]。心房電生理特性的正常存在與心房的結(jié)構(gòu)和功能密切相關(guān)，高血壓可以引起左心室舒張功能異常，心房容積和壓力增大，心房擴(kuò)大，破壞正常的電生理結(jié)構(gòu)，引起心電傳導(dǎo)異常；高血壓病人還存在腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，血管緊張素Ⅱ分泌增多能夠促進(jìn)心房纖維化，心房電生理異常，促進(jìn)房顫的發(fā)生與維持[10]。陣發(fā)性房顫合并高血壓的病人，由于存在機(jī)體心房電機(jī)械功能異常，而且有研究顯示[11]：環(huán)肺靜脈射頻消融術(shù)對左房近期功能有不利影響，都導(dǎo)致病人術(shù)后容易復(fù)發(fā)。因此，配合藥物治療改善病人的心房電機(jī)械功能是目前增強(qiáng)消融術(shù)治療效果的研究熱點(diǎn)。貝那普利屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，能夠抑制血管緊張素的分泌，減少其引發(fā)的心房電重構(gòu)。已有研究顯示：ACEI類藥物可以降低高血壓病人房顫的發(fā)生率[12]；倍他樂克為β-受體阻滯劑，是常用的治療心律失常藥物，抑制心肌纖維0相上升傳導(dǎo)速率，減少折返現(xiàn)象，控制房顫的持續(xù)。

本研究結(jié)果顯示：觀察組病人LP-A、RP-A、LA、RA、T、TT水平明顯低于對照組(P<0.05)，證實(shí)了貝那普利聯(lián)合倍他樂克能夠縮短病人P波時間和離散度，改善心房電傳導(dǎo)。曾有研究認(rèn)為，在房顫病人中LP-A、LA高于正常人，且與左心房內(nèi)徑存在正相關(guān)關(guān)系[13]，長期的高血壓能夠影響心房結(jié)構(gòu)，使得心房擴(kuò)大，細(xì)胞膜電生理特性異常，傳導(dǎo)速度減慢，使得不應(yīng)期的離散度隨之增加，容易引發(fā)房顫，因此P波時間和離散度可以作為評估心房電生理功能的指標(biāo)。

LAD、LADI、LAVI等指標(biāo)反映了左心房管道容積功能，而LACV、LAAEV、LATEV、LAAEF主要反映左心房的收縮能力。房顫消融術(shù)后，局部的心內(nèi)膜在術(shù)中受到熱損傷，細(xì)胞壞死，組織纖維化形成瘢痕，使得心房收縮力相關(guān)指標(biāo)水平下降，血液無法正常射出，導(dǎo)致管道容積增加，心臟負(fù)荷加重。本研究結(jié)果顯示：觀察組病人LAD、LADI、LAVI水平明顯低于對照組(P<0.05)，LACV、LAAEV、LATEV、LAAEF水平明顯高于對照組(P<0.05)。表明貝那普利聯(lián)合倍他樂克能夠改善左房容積和收縮力，防止心肌電生理異常的產(chǎn)生。

LAEF、VE、VE/VA、VA是評價左房功能的相關(guān)指標(biāo)，LAEF反映心臟射血能力，VE、VA與二尖瓣血流的峰值流速有關(guān)，VE/VA與心房的舒張功能受損程度有關(guān)，VE/VA越大，表明舒張功能受損越小。研究認(rèn)為[14]，消融術(shù)后由于消融線的熱傷害作用，導(dǎo)致局部心肌細(xì)胞受損，瘢痕形成，心肌的收縮舒張功能異常，電生理通路受到影響，容易引起復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人的LAEF、VE、VE/VA水平明顯高于對照組，VA水平明顯低于對照組 (P<0.05)，表明貝那普利聯(lián)合倍他樂克能夠改善左心房功能。

血壓情況比較顯示，觀察組病人收縮壓和舒張壓水平明顯低于對照組(P<0.05)，表明貝那普利聯(lián)合倍他樂克能夠更好地控制病人術(shù)后血壓，這與其影響腎素-血管緊張素系統(tǒng)，抑制心房電重構(gòu)，恢復(fù)心房正常的電機(jī)械功能，防止心房結(jié)構(gòu)改變等因素有關(guān)。

本研究通過對40例陣發(fā)性房顫合并高血壓病人心房電機(jī)械功能相關(guān)指標(biāo)檢測結(jié)果進(jìn)行分析，證實(shí)了貝那普利聯(lián)合倍他樂克能夠改善房顫消融術(shù)后高血壓病人的心房電機(jī)械功能，控制血壓，防止房顫復(fù)發(fā)。

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(本文編輯郭懷印)

1.三峽大學(xué)(湖北宜昌 443200)，E-mail：wby199409@163.com；2.湖北省枝江市董市醫(yī)院

R544.1R255.3

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．16．022

1672-1349(2016)16-1892-03

2016-04-07)