楊開銀　馬想明

預注小劑量苯磺順阿曲庫銨對腹部手術肌松效果的研究

楊開銀馬想明

目的：觀察預注小劑量苯磺順阿曲庫銨在腹部手術麻醉臨床肌松效果，探討其作用。方法：選擇全麻下行腹部手術60例患者，年齡20～50歲，ASAⅠ～Ⅱ，隨機分為S組和C組，每組30例，S組靜脈注射咪達唑侖0.1mg/kg，芬太尼3μg/kg，丙泊酚2mg/ kg，苯磺順阿曲庫銨150μg/kg；C組先靜脈注苯磺順阿曲庫銨15μg/kg，咪達唑侖0.1mg/kg，芬太尼3μg/kg，丙泊酚2mg/kg，苯磺順阿曲庫銨135μg/kg；記錄T0、T1、T2和T3的肌松起效時間和誘導前后、氣管插管后1、3、5分鐘各點HR、SBP、DBP；有無咳嗽反應。結果：兩組患者氣管插管后1、3、5分鐘后HR、SBP和DBP均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），肌松藥起效時間均有統(tǒng)計學差異（P＜0.01），預防芬太尼引起的咳嗽反應有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。結論：預注小劑量的苯磺順阿曲庫銨可明顯的縮短肌松起效時間，肌肉松弛效果完善，有效抑制氣管插管的應激反應，可預防芬太尼引起的咳嗽。

預注法；注射用苯磺順阿曲庫銨；腹部手術；肌肉松弛；臨床研究

臨床麻醉實踐中，腹部手術操作時對肌肉松弛要求高，麻醉醫(yī)生主要通過加深全身麻醉獲得肌肉松弛以滿足手術的要求，因此肌松藥成為全身麻醉時重要的組成部分。目前麻醉誘導肌松藥的應用多采用一次性靜脈注射誘導劑量。手術過程中按照藥物半衰期單次追加肌松藥維持劑量或者根據(jù)藥代動力學特征恒速靜脈輸注，維持肌松藥適宜的血藥濃度以滿足手術需要，保證病人術中生命安全。這種肌松藥使用方法存在一定的不合理性，我們嘗試用小劑量苯磺順阿曲庫銨預注法在腹部手術麻醉實踐中取得了一些經(jīng)驗，報告如下。

1　材料與方法

1.1一般資料選擇全麻下行腹部手術的住院患者60例，ASAI～Ⅱ級，年齡20～50歲。排除既往有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病及小關節(jié)炎病史；術前服用對肌松藥有影響的藥物（如氨基類抗生素、多粘菌素以及苯妥英鈉、鉀離子等抗驚厥藥和精神藥類等）；上呼吸道感染、哮喘、重癥肌無力患者、三個月內(nèi)有肌松檢測儀測試部位的外傷、手術、穿刺史；隨機分為常規(guī)誘導組（S組）和預注小劑量組（C組），每組30例。兩組患者的性別、年齡、體重差異無統(tǒng)計學意義。

1.2麻醉方法兩組患者均在麻醉前禁水6h，禁食12h。入室后，開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測：無創(chuàng)血壓（NBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）。S組依次注射咪達唑侖0.1mg/kg，芬太尼3μg/kg，丙泊酚2mg/kg，苯磺順阿曲庫銨150μg/kg（江蘇東英藥業(yè)有限公司，批號H20060927）；C組依次先靜脈注射苯磺順阿曲庫銨15μg/kg，咪達唑侖0.1mg/kg，芬太尼3μg/kg，丙泊酚2mg/kg，苯磺順阿曲庫銨135μg/kg；預注時間間隔為3分鐘，分別記錄從靜脈注射肌松藥后到TOF1（北京澤澳醫(yī)療科技有限公司，型號Veryark-TOF）抑制10%的時間（T0）、TOF2抑制25%的時間（T1）、TOF3抑制50%的時間（T2）和TOF4抑制100%的時間（T3）；誘導前（T0）、誘導后（T1）、氣管插管后1分鐘（T2）、3分鐘（T3）和5分鐘（T4）各時點心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）；對芬太尼所致咳嗽反應的影響等指標的變化。

1.3監(jiān)測監(jiān)測HR、SBP和DBP；檢測從靜脈注射苯磺順阿曲庫銨后到TOF1抑制10%的時間（T0）、TOF2抑制25%的時間（T1）、TOF3抑制50%的時間（T2）和TOF4抑制100%的時間（T3）（即肌松藥起效時間），兩組患者誘導前（T0）、誘導后（T1）、氣管插管后1分鐘（T2）、3分鐘（T3）和5分鐘（T4）各時點心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）；對芬太尼所致咳嗽反應的影響等指標的變化。

1.4統(tǒng)計分析采用SPSS19.0對所有數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料進行卡方檢驗。

2　結果

2.1兩組患者苯磺順阿曲庫銨肌松藥起效時間兩組患者靜脈注射苯磺順阿曲庫銨后T0、T1、T2和T3均有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。見表1。

表1　兩組患者苯磺順阿曲庫銨肌松藥起效時間（s,±s）

表1　兩組患者苯磺順阿曲庫銨肌松藥起效時間（s,±s）

組別n T0 T1 T2 T3 S組30 91.7±23.8 167.7±35.1 207.4±45.9 245.3±54.5 C組30 66±17.4 108.9±34.0 143.5±33.8 178.9±42.7

2.2兩組患者SBP、DBP、HR的變化兩組患者誘導前（T0）、誘導后（T1）SBP、DBP、HR均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；氣管插管后T2、T3和T4各點HR、SBP、DBP均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者SBP、DBP、HR的變化（±s）

表2　兩組患者SBP、DBP、HR的變化（±s）

指標SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（BPM）組別S組C組S組C組S組C組n 30 30 30 30 30 30 T0 108.4±16.5 107.1±15.2 72.2±8.7 71.8±8.1 77.7±16.1 79.0±16.2 T1 95.3±16.7 92.5±12.6 65.5±8.5 64.6±7.4 68.2±17.2 66.5±15.3 T2 145.6±10.3 118.7±9.8 99.4±6.0 75.2±5.9 105.6±20.3 76.0±19.6 T3 142.7±13.6 113.0±13.5 98.7±10.0 74.4±7.7 103.6±17.3 76.3±19.6 T4 133.2±11.7 106.5±12.6 94.1±8.3 70.7±7.0 97.5±18.7 78.3±17.8

2.3芬太尼所致咳嗽反應兩組患者預防芬太尼引起的胸壁僵直和咳嗽反應有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。見表3。

表3　兩組患者預防芬太尼引起的胸壁僵直和咳嗽反應（例）

3　討論

全麻誘導期間，由于麻醉藥物的使用，呼吸道自我保護性反射減弱，病人可能發(fā)生呼吸抑制、缺氧、返流誤吸等并發(fā)癥，成為麻醉危險期，尤其對于急診外傷、飽胃、消化道梗阻及待產(chǎn)的病人，風險更高。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會2010年統(tǒng)計的結果，誘導期麻醉意外的發(fā)生率可能占到整個麻醉手術期間風險率的35%以上［1］。故在這個特殊的時期，應縮短全麻誘導的過程，在獲得滿意的氣管插管條件的同時，力爭盡早控制呼吸道以策安全。而誘導期的長短很大程度上取決于肌松藥的起效時間，故選擇合適的肌松藥及肌松使用的方法學對提高麻醉安全性至關重要。

有報道順式阿曲庫銨預注射聯(lián)合無通氣快速誘導在急診飽胃患者全麻中的應用［2］。很多學者在加快肌松藥的起效時間方面進行了有益的探索。加快非去極化肌松藥起效的方法主要包括預注法、大劑量用藥法、限時法、聯(lián)合用藥及新藥開發(fā)等方面。大劑量法與預注法均可明顯縮短順式阿曲庫銨起效的時間，但4倍ED95與預注法（總量3倍ED95）兩者之間差異無統(tǒng)計學意義。大劑量法會引起一些不良反應，臨床使用存在潛在安全隱患［3］。預注法是指在以非去極化類肌松藥行氣管插管時，先給一小劑量，通常是10%的插管劑量（2ED95-3ED95），在間隔一定時間后，在將剩余的插管劑量（臨床常用3ED95）給入的方法［4］。

苯磺順阿曲庫銨作為一種新型的中時效非去極化肌松藥，為阿曲庫銨的順式旋光異構體，通過與運動終板乙酰膽堿能N2受體的競爭性結合而發(fā)揮肌松作用。當使用阿片類或丙泊酚進行麻醉時，從25%～75%及5%～95%恢復的平均時間分別約為13和30分鐘。以阿片類麻醉時，從25%到75%恢復和從5%到95%恢復所需要時間分別約為10分鐘和25分鐘。苯磺順阿曲庫銨在運動終板上與膽堿能受體結合，以拮抗乙酰膽堿的作用，從而產(chǎn)生競爭性的神經(jīng)肌肉傳導阻滯作用。這種作用很容易被抗膽堿酶藥物如新斯的明或騰喜龍拮抗；當T1平均達10%恢復時給予拮抗劑，從25%到75%恢復及到臨床完全恢復（T1/T4≥0.7）的平均時間分別約為4分鐘和9分鐘。苯磺順阿曲庫銨物理和化學性質(zhì)穩(wěn)定，在5℃～25℃下，稀釋后濃度為0.1～2mg/m l的苯磺順阿曲庫銨注射液于至少12小時內(nèi)不發(fā)生變化。苯磺順阿曲庫銨具有作用強，恢復較快，無蓄積作用，不釋放組胺，對心血管影響小，代謝不依賴肝腎功能等優(yōu)點，且代謝產(chǎn)物無毒亦無肌松效應產(chǎn)生［5］；連續(xù)恒速輸注苯磺順阿曲庫銨并不引起對神經(jīng)肌肉阻滯效應持續(xù)地加強或減弱，停止輸注苯磺順阿曲庫銨后，神經(jīng)肌肉阻滯的自然恢復速度與單次注射給藥后的情況類似。同時苯磺順阿曲庫銨在不同個體之間藥動學差異很小，這些微小差異僅引起肌松起效時間輕微的變化，而對肌松恢復過程無影響；對老年人用藥量無需調(diào)整，其藥效動力學特性與年輕的成年病人類似，但與其他神經(jīng)阻滯藥物一樣，用于老年人時起效可能稍慢；對腎衰病人無需調(diào)整用藥劑量，此類病人苯磺順阿曲庫銨的藥效動力學特點與腎功能正常的病人類似，僅起效時間稍慢；對晚期肝病病人無需調(diào)整用藥劑量，此類病人苯磺順阿曲庫銨的藥效動力學特點與肝功能正常的病人類似，但起效時間稍快；曾對接受冠狀動脈搭橋術的嚴重心血管疾病成年患者（紐約心臟病協(xié)會I-Ⅱ級）快速（5～10秒）靜脈注射苯磺順阿曲庫銨，在研究劑量下（≤0.4mg/kg，8倍的ED95）未發(fā)現(xiàn)有臨床的心血管作用。因此近年來廣泛應用于臨床，包括老年、小兒（2～12歲）病人和肝腎功能受損、嚴重心血管疾病以及ICU病人，是目前較為理想的肌松藥。

從肌松藥起效變化程度上看：在同等誘導劑量下，預注小劑量苯磺順阿曲庫銨為明顯的縮短起效時間，肌肉松弛效果好，可為快速氣管插管提供有利的條件。其基本原理可能是：預注的小劑量肌松藥會首先占據(jù)一定數(shù)量的受體，一般認為預先占據(jù)會達到70%左右的骨骼肌乙酰膽堿能N2受體，再給予插管劑量的肌松藥所要占據(jù)的受體數(shù)目減少，從而能迅速阻滯剩余受體，達到肌松的峰效應。

從血流動力學變化程度上看，預注小劑量苯磺順阿曲庫銨可有效地抑制氣管插管的應激反應，對循環(huán)影響小；因為預注小劑量苯磺順阿曲庫銨在氣管插管過程中有良好的肌松效果，可減少氣管插管時產(chǎn)生強烈的應激反應。有報道預注小劑量的非去極化肌松藥可有良好的氣管插管的條件［6］。預注苯磺順阿曲庫銨可有效抑制阿片類藥物所致咳嗽反應，使患者盡可能平穩(wěn)渡過全麻誘導［7］。預注小劑量苯磺順阿曲庫銨會首先占據(jù)一定數(shù)量的受體，所以這樣能有效地預防芬太尼引起的胸壁僵直和咳嗽。

預注法可縮短苯磺順阿曲庫銨肌松起效時間，但增加預注劑量不能進一步縮短其起效時間，且有出現(xiàn)嚴重神經(jīng)肌肉阻滯的危險，故用10%誘導劑量進行預注，應用于臨床安全可靠。很多藥物都能影響苯磺順阿曲庫銨的強度和作用時間，其中增強療效的藥物：麻醉劑、其他非去極化神經(jīng)肌肉阻滯藥、抗生素、抗心律不齊藥物、利尿劑等；對于曾長時期使用苯妥英鈉和卡馬西平的患者，使用苯磺順阿曲庫銨療效可能降低。故使用苯磺順阿曲庫銨前慎用上述藥物。

本研究結果提示，預注小劑量苯磺順阿曲庫銨可明顯的縮短起效時間，神經(jīng)肌肉接頭阻滯效果好，可為快速氣管插管提供有利的條件；可有效地抑制氣管插管的應激反應，對循環(huán)影響小；可有效地預防芬太尼引起的胸壁僵直和咳嗽，值得推廣應用。

［1］宋伏虎，古妙寧，李傳翔，等.預注法影響順式阿曲庫銨起效時間的臨床觀察［J］.廣東醫(yī)學，2011，32（4）:454-456.

［2］彭永保，程良道，周群，等.順式阿曲庫銨預注射聯(lián)合無通氣快速誘導在急診飽胃患者全麻的應用［J］.江西醫(yī)藥，2014，49（9）:791-793.

［3］李媛華，何戀，楊偉，等.大劑量法和預注法對順式阿曲庫銨起效時間的影響［J］.云南醫(yī)藥，2011，32（2）:152-154.

［4］李軼聰，付寶軍，劉芳，等.預注法對全麻患者順式阿曲庫銨起效時間的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2009，25（4）:344-345.

［5］宋輝，佟凱.預注法縮短順式阿曲庫銨肌松藥起效時間的臨床研究［J］.世界最新醫(yī)學信息文摘（電子版），2013，13（1）:62-64

［6］Shashank D，Singh NR，Singh LK.Effects of pretreatmentwith different neuromuscular blocking agents on facilitation of intubation withrocuronium:A prospective randomized comparative study［J］.Indian JAnaesth，2014，58（3）:303-308.

［7］陳忠華，俞渭生，陳念平，等.預注苯磺順阿曲庫銨對舒芬太尼誘發(fā)咳嗽的影響［J］.中國臨床藥理學雜志，2015，49（4）:509-511.

A

1004-2725（2016）09-0680-04

730000甘肅蘭州，甘肅省第二人民醫(yī)院麻醉科

楊開銀，E-mail:836113192@qq.com