楊光　孫輝　田書建　羅建平　鄭稼

(1.河南省人民醫(yī)院 骨科　河南 鄭州　450003； 2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 骨科　上海　200233)

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鈦制彈性髓內(nèi)釘與鋼板治療成人鎖骨中段骨折的療效比較

楊光1孫輝2田書建1羅建平1鄭稼1

(1.河南省人民醫(yī)院 骨科河南 鄭州450003； 2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 骨科上海200233)

目的觀察及評價鈦制彈性髓內(nèi)釘與鋼板治療成人鎖骨中段骨折的臨床療效。方法回顧性分析46例成人鎖骨中段骨折患者資料，其中22例采用鈦制彈性髓內(nèi)釘固定，24例應(yīng)用重建鋼板固定，比較兩種固定方式的手術(shù)時間、出血量、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥和肩關(guān)節(jié)功能。結(jié)果46例均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14.5個月，兩組患者骨折均獲得愈合。彈性髓內(nèi)釘組手術(shù)時間、失血量、骨折愈合時間均優(yōu)于鋼板組(P<0.05)，術(shù)后1 a Constant肩關(guān)節(jié)評分和DASH肩關(guān)節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論應(yīng)用鈦制彈性髓內(nèi)釘和鋼板治療成人鎖骨中段骨折均具有良好的臨床效果，而前者具有微創(chuàng)、手術(shù)出血少、美觀和愈合時間快的優(yōu)點。

鎖骨中段骨折；鈦制彈性髓內(nèi)釘；鋼板

鎖骨中段骨折是成人常見的骨折之一，以往多采用8字綁帶固定的非手術(shù)治療方法為主，但患者往往難以忍受繃帶長期固定的痛苦。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是目前常用的手術(shù)治療方法，可以在直視下復(fù)位骨折，與保守治療相比，可以早期活動患肢，并且明顯降低骨折不愈合和畸形愈合的發(fā)生率。近年來，鈦制彈性髓內(nèi)釘(Titanium Elastic Nail，TEN)開始用于鎖骨骨折并取得良好效果，因住院時間短、微創(chuàng)、美觀等優(yōu)點而深受歡迎[1]。筆者回顧性分析2010年6月至2012年6月使用鈦制彈性髓內(nèi)釘和重建鋼板治療的成人鎖骨中段骨折病例，并將結(jié)果報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2010年6月至2012年6月河南省人民醫(yī)院手術(shù)治療的46例鎖骨中段骨折患者，其中男18例，女28例，左側(cè)20例，右側(cè)26例；骨折根據(jù)OTA分型，A型29例，B型17例，均為閉合性骨折。TEN組22例采用閉合或有限切開復(fù)位，鈦制彈性髓內(nèi)釘固定，年齡19～58歲；鋼板組24例采用切開復(fù)位，重建鋼板固定，年齡21～62歲。兩組資料經(jīng)χ2檢驗和t檢驗比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2手術(shù)方法手術(shù)在全麻下進行，選擇仰臥位或者沙灘椅位。彈性髓內(nèi)釘組于胸鎖關(guān)節(jié)遠端做長約2 mm橫行切口，使用開口器于鎖骨前方皮質(zhì)開口，根據(jù)髓腔大小選用2.0 mm或3.0 mm的鈦制彈性髓內(nèi)釘于內(nèi)側(cè)向外側(cè)置入至骨折端，閉合復(fù)位，使彈性髓內(nèi)釘緩慢通過骨折線至肩鎖關(guān)節(jié)近側(cè)1 cm處，若閉合復(fù)位不成功，可在骨折端做一小切口，直視下復(fù)位。將彈性髓內(nèi)釘?shù)奈捕苏蹚澓蠹魯?，釘尾盡量貼近骨皮質(zhì)。鋼板組以骨折處為中心沿皮紋方向做切口，盡量保護骨膜，在直視下顯露和復(fù)位骨折，選用3.5 mm重建鋼板，塑性后放置鎖骨上方固定骨折，每側(cè)骨折端固定至少3枚螺釘。

1.3術(shù)后處理術(shù)后上肢三角巾懸吊4周，術(shù)后第2天開始肩關(guān)節(jié)被動活動，4周后開始主動功能鍛煉并逐漸增加活動范圍。兩組患者定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況決定上肢負重力量。

1.4觀察指標記錄兩組患者的手術(shù)時間和手術(shù)出血量，定期復(fù)查X線片，記錄骨折愈合時間和隨訪中發(fā)生的并發(fā)癥，術(shù)后1 a時采用Constant肩關(guān)節(jié)評分和DASH肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評價患肢肩關(guān)節(jié)功能。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)指標TEN組手術(shù)時間和出血量均明顯優(yōu)于鋼板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。TEN組骨折愈合時間明顯短于鋼板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后1 a時肩關(guān)節(jié)Constant評分和DASH評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2隨訪所有患者均獲得完整隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14.5個月。兩組患者骨折均獲得愈合，愈合率100%。

2.3并發(fā)癥TEN組有1例術(shù)后出現(xiàn)釘尾皮膚刺激征，在術(shù)后8個月內(nèi)固定取出后消失，鋼板組患者無1例出現(xiàn)內(nèi)固定松動失效、切口感染、骨折不愈合等并發(fā)癥。

表2　兩組患者手術(shù)資料、骨折愈合時間和肩關(guān)節(jié)功能比較±s)

3　討論

對于成年人有移位的鎖骨中段骨折，目前多數(shù)學(xué)者傾向于手術(shù)治療，鋼板和彈性髓內(nèi)釘是臨床上常用的固定方式[2]。鋼板固定屬于絕對穩(wěn)定的固定方式，可以很好地控制骨折端的旋轉(zhuǎn)和剪切應(yīng)力，其缺點是需要較大范圍的軟組織剝離，手術(shù)切口大，鋼板突出于皮下，患者的舒適度較差。彈性髓內(nèi)釘是一種相對穩(wěn)定的髓內(nèi)固定方式，它通過三點固定穩(wěn)定骨折，多數(shù)情況下不需要顯露骨折端，對局部血供干擾小，有利于骨折的愈合。彈性髓內(nèi)釘?shù)牧硪粋€優(yōu)點是屬于微創(chuàng)治療，具有切口小、美觀的優(yōu)點，對于年輕的女性患者更容易接受，二次取出時也較為方便。但彈性髓內(nèi)釘不能交鎖，對骨折端的旋轉(zhuǎn)和縱向移位控制較差，因此很難應(yīng)用于骨折端粉碎的患者[3]。

對于彈性髓內(nèi)釘和鋼板，怎樣選擇固定方式是近些年來創(chuàng)傷骨科研究的一個熱點。曾浪清等[4]通過有限元分析比較了重建鋼板與鈦制彈性釘兩種內(nèi)固定方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)彈性釘固定后鎖骨的應(yīng)力分布更接近于正常，雖然重建鋼板的固定強度優(yōu)于彈性釘，但是局部的應(yīng)力遮擋效應(yīng)也更加嚴重。陳奕等[5]利用新鮮實體模擬了鎖骨中段骨折的模型，并對鈦制彈性髓內(nèi)釘、克氏針和重建鋼板進行了生物力學(xué)測試，結(jié)果顯示彈性髓內(nèi)釘在強度、剛度和穩(wěn)定性及應(yīng)力遮擋方面均優(yōu)于重建鋼板和克氏針固定。本研究對比分析了彈性髓內(nèi)釘和重建鋼板固定鎖骨中段A型和B型骨折的臨床效果，發(fā)現(xiàn)二者在術(shù)后1 a時的臨床功能沒有區(qū)別，但在熟練掌握技術(shù)情況的前提下，鈦制彈性髓內(nèi)釘固定的手術(shù)時間短，出血量少，可以獲得更快的骨折愈合時間。

相對于鋼板，彈性髓內(nèi)釘固定鎖骨的操作技術(shù)要求較高，術(shù)中需要反復(fù)透視，而文獻報道具有較高的并發(fā)癥，如髓內(nèi)釘?shù)耐酸?、局部皮膚刺激癥狀等[3]。本研究觀察到彈性髓內(nèi)釘?shù)男g(shù)后并發(fā)癥相對較低，其原因在于我們總結(jié)了以往學(xué)者的經(jīng)驗，術(shù)中密切監(jiān)測髓內(nèi)釘進入鎖骨內(nèi)的長度，防止植入過程中穿破鎖骨遠端的皮質(zhì)，同時盡量將釘尾固定于骨皮質(zhì)上，并且和周圍的筋膜縫合固定，因此在隨訪過程中無1例發(fā)生彈性髓內(nèi)釘退出的現(xiàn)象。為了減少釘尾對局部皮膚的激惹，在確保彈性髓內(nèi)釘不滑入鎖骨髓腔內(nèi)的前提下，盡可能減短釘尾的長度，并且釘尾向側(cè)方折彎，將遠端的突起扭轉(zhuǎn)至內(nèi)側(cè)或上下兩端。

總之，通過本研究結(jié)果可以看出，對于簡單類型成人鎖骨中段骨折，彈性髓內(nèi)釘和鋼板治療均可獲得良好的臨床效果。在掌握好植入技術(shù)的前提下，彈性髓內(nèi)釘固定相對創(chuàng)傷更小，有利于骨折的愈合，并且切口美觀，患者滿意度更高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]陳云豐,陳宇杰,柴益民,等.鈦制彈性髓內(nèi)釘治療成人鎖骨中段骨折中的初步報告[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,9(10):944-946.

[2]敖榮廣,陳云豐.鎖骨骨折的治療[J].國際骨科學(xué)雜志, 2008,29(1):26-28.

[3]van der Meijden O A,Gaskill T R,Millett P J.Treatment of clavicle fractures：Current concepts review[J].J Shoulder Elbow Surg,2012,21(3):423-429.

[4]曾浪清,陳云豐,張長青,等.重建鋼板與鈦制彈性釘兩種內(nèi)固定方式治療鎖骨中段骨折的有限元分析[J].醫(yī)用生物力學(xué),2013,28(4):411-447.

[5]陳奕,呂建元,陳吉,等.鈦制彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療鎖骨中段骨折的生物力學(xué)研究[J].中國矯形外科雜志,2011,19(20):1723-1725.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2016.08.041

2016-03-20)