董漪

摘 要 中國(guó)是卒中和癡呆的大國(guó)，卒中后認(rèn)知障礙是卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而且顯著降低卒中患者的生存時(shí)間，給家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。卒中后早期干預(yù)可以減少血管性癡呆的發(fā)生，血管性因素的可控性為癡呆的治療提供了新的思路?！吨袊?guó)卒中后認(rèn)知障礙管理專(zhuān)家共識(shí)》將切實(shí)指導(dǎo)臨床，使得卒中患者的生活質(zhì)量得以提高。

關(guān)鍵詞 卒中后認(rèn)知 血管性癡呆 血管危險(xiǎn)因素

中圖分類(lèi)號(hào)：R749.13 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2016）15-0003-02

Interpretation of “Expert Consensus on Management of Post-stroke Cognitive Impairment in China”

DONG Yi*

（Department of Neurology， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT The incidence of stroke and dementia is high in China. Post-stroke cognitive impairment is one of the common complications of stroke， which not only seriously affects the life quality of patients， but also significantly reduces survival time of patients with stroke. Moreover， it can also bring in big burden to relatives and family. The development of vascular dementia would be reduced by early intervention after stroke. Management of vascular risk factors could be an effective way to prevent dementia. “Expert Consensus on Management of Post-stroke Cognitive Impairment in China” would guide the clinical practice so that the quality of life of patients with stroke would be improved.

KEY WORDS post-stroke cognitive impairment； vascular dementia； vascular risk factor

據(jù)世界衛(wèi)生組織和國(guó)際老年癡呆癥協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，目前全球有超過(guò)1 800萬(wàn)名老年人患老年癡呆癥。預(yù)計(jì)到2020年，全球老年癡呆癥患者將達(dá)3 400萬(wàn)人[1]。隨著癡呆研究的深入，發(fā)現(xiàn)1/3的癡呆患者尸檢存在血管病理性改變，血管性因素作為癡呆的又一項(xiàng)病因成為繼阿爾茨海默病以后癡呆研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。血管性因素的可控性為癡呆的治療提供了新的思路。從血管性癡呆（vascular dementia，VaD）到血管性認(rèn)知功能損害概念的轉(zhuǎn)變把癡呆的預(yù)防放在了首位，因此也受到了越來(lái)越多的關(guān)注[2]。據(jù)最新數(shù)據(jù)，中國(guó)40歲以上人群的卒中患病率達(dá)2%，中國(guó)也是世界上卒中發(fā)病率最高的國(guó)家之一[3]。卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而且顯著降低卒中患者的生存時(shí)間，給家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，臨床中需特別重視PSCI[4]。

早在1672年Thomas Willis首次描述了卒中后患者所表現(xiàn)出的“思維遲鈍、健忘”，是最早關(guān)于血管性癡呆的臨床記錄[5]。但血管性癡呆的概念真正的提出源于20世紀(jì)下半葉，它是涵蓋腦血管疾病所導(dǎo)致的各種臨床及病理學(xué)表現(xiàn)的一個(gè)病因診斷。1993年，加拿大Hachinski教授首次提出了血管性認(rèn)知功能障礙（vascular impairment，VCI）這一新概念，為早期發(fā)現(xiàn)VaD前期的認(rèn)知功能下降，盡早干預(yù)及改善預(yù)后開(kāi)辟新篇章[6]。2006年第六屆世界卒中聯(lián)合大會(huì)，《世界卒中日宣言》提出：亞臨床（無(wú)癥狀）卒中是臨床卒中的5倍，并且可以影響思維、情緒和人格。因此，我們要識(shí)別、治療和預(yù)防血管性認(rèn)知功能損害。2008年世界卒中日主題強(qiáng)調(diào)識(shí)別、治療和預(yù)防血管性認(rèn)知功能損害——要認(rèn)識(shí)到老年患者的某些認(rèn)知改變可能與亞臨床卒中和腦白質(zhì)病變有關(guān)，如判斷力改變、智力下降、人格改變、抑郁等。隨著卒中及其相關(guān)認(rèn)知障礙研究結(jié)果的陸續(xù)發(fā)表，PSCI已成為當(dāng)前國(guó)際卒中研究和干預(yù)的熱點(diǎn)，Hachinski教授在2015的世界卒中日宣言提出，“卒中后癡呆是卒中醫(yī)療不可或缺的一部分”；2016年的國(guó)際卒中會(huì)議也提出了“需將認(rèn)知障礙和卒中干預(yù)策略進(jìn)行整合”的理念。

加拿大健康和老年研究中心對(duì)10 263 名隨機(jī)選擇的社區(qū)居民和住院患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，65歲或以上老年人中發(fā)生認(rèn)知功能損害者約為5%，5年隨訪發(fā)現(xiàn)，無(wú)癡呆的血管性認(rèn)知損害患者中46%進(jìn)展為癡呆，52 %死亡，而某些血管性認(rèn)知功能障礙患者的癥狀可自動(dòng)改善，提示血管性認(rèn)知功能障礙并非肯定會(huì)進(jìn)展為血管性癡呆[7]。因此，腦血管疾病與認(rèn)知損害的發(fā)生有密切關(guān)系，認(rèn)知功能的損害是可以預(yù)防并且可逆的。因此，VCI的提出變得更加必要，早期發(fā)現(xiàn)診斷患者，使其能夠得到盡早的干預(yù)，可以防止VCI向VaD的進(jìn)展。

我國(guó)最新發(fā)表的一篇以社區(qū)人群為基礎(chǔ)的研究，共計(jì)納入599例卒中患者，結(jié)果提示：PSCI的總體發(fā)病率高達(dá)80.97%，其中PSCI患者占48.91%，卒中后癡呆患者占32.05%。卒中后癡呆患者的病死率較非癡呆的卒中患者顯著增高[4]。2013年發(fā)表的一篇關(guān)于卒中后認(rèn)知障礙流行病學(xué)的匯總分析文章，共納入35篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示：卒中后癡呆患者1.5年的病死率則高達(dá)50%[8]。PSCI不僅增加患者病死率，亦嚴(yán)重影響患者的日常生活能力和社會(huì)功能。Hommel等對(duì)處于工作年齡的卒中患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即使是輕中度腦卒中，也有高達(dá)70%的患者的工作能力和社會(huì)功能明顯的受損[9]。此外，殘疾也是PSCI的常見(jiàn)并發(fā)癥，是困擾患者及其家屬的主要問(wèn)題之一。有報(bào)道，發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的腦卒中急性期過(guò)后3個(gè)月的殘疾率為42.6%～54.1%[10]。所以，如何規(guī)范管理PSCI，通過(guò)早期篩查、早期干預(yù)和管理，對(duì)于卒中患者的康復(fù)，改善患者預(yù)后以及卒中整體醫(yī)療質(zhì)量的提高都有非常積極的作用。

為推動(dòng)中國(guó)PSCI領(lǐng)域?qū)W術(shù)及臨床實(shí)踐的發(fā)展，更有效地指導(dǎo)醫(yī)生對(duì)PSCI進(jìn)行合理診治，從而提高卒中患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間，綜合管理卒中患者，改善患者預(yù)后，由中國(guó)卒中學(xué)會(huì)發(fā)起，邀請(qǐng)全國(guó)20余位卒中和認(rèn)知領(lǐng)域?qū)＜夜餐帉?xiě)了中國(guó)首個(gè)關(guān)于PSCI評(píng)估篩查、預(yù)防治療的《中國(guó)卒中后認(rèn)知障礙管理專(zhuān)家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《共識(shí)》）?！豆沧R(shí)》主要圍繞PSCI的定義診斷、流行病學(xué)及嚴(yán)重危害、篩查評(píng)估、干預(yù)和管理等內(nèi)容展開(kāi)，注重臨床的指導(dǎo)性和實(shí)踐性，參考大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和指南，結(jié)合中國(guó)卒中患者管理實(shí)際情況進(jìn)行整理和推薦，為廣大醫(yī)生在臨床實(shí)踐中對(duì)于PSCI進(jìn)行管理提供實(shí)踐指導(dǎo)，讓PSCI診療有理可據(jù)，規(guī)范管理，對(duì)重塑患者的認(rèn)知，改善卒中患者預(yù)后起到了積極的作用。

《共識(shí)》首次明確了PSCI的定義：在卒中這一臨床事件以后出現(xiàn)的達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征，強(qiáng)調(diào)了卒中與認(rèn)知障礙之間潛在的因果關(guān)系以及兩者之間臨床管理的相關(guān)性。PSCI共識(shí)圍繞以下4個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了討論：①針對(duì)血管性疾病患者，何時(shí)需要進(jìn)行認(rèn)知功能障礙的篩查；②針對(duì)血管性疾病患者，如何利用現(xiàn)有工具篩查其認(rèn)知功能；③依據(jù)篩查結(jié)果，如何選擇需要藥物干預(yù)治療的患者群；④如何判斷藥物的療效及停藥時(shí)間?！豆沧R(shí)》主題內(nèi)容親民，切合實(shí)際，利于臨床實(shí)踐。另外，《共識(shí)》特別就VCI進(jìn)行了分析，PSCI特指卒中事件后出現(xiàn)的認(rèn)知障礙，與VCI相比，它強(qiáng)調(diào)要重視卒中人群中廣為存在的認(rèn)知障礙，并對(duì)其進(jìn)行識(shí)別和管理，因此臨床的操作性和識(shí)別度更高，方便醫(yī)生的實(shí)際診斷及管理。

控制卒中的危險(xiǎn)因素，減少腦卒中的發(fā)生，是PSCI預(yù)防的根本方法。《共識(shí)》建議對(duì)PSCI高危人群（如高血壓、高血糖、高血脂等）進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化篩查與評(píng)估（圖1）。國(guó)際諸多指南共識(shí)均針對(duì)這個(gè)問(wèn)題有所探討，但國(guó)內(nèi)這個(gè)領(lǐng)域尚為空白，包括從篩查人群到評(píng)估測(cè)驗(yàn)工具，《共識(shí)》很好地詮釋了普適性的工具應(yīng)和個(gè)體化選擇相結(jié)合。

PSCI是可以治療的。雖然目前PSCI尚沒(méi)有特異性的治療藥物，但已被FDA批準(zhǔn)治療癡呆的膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊和加蘭他敏可改善PSCI患者的認(rèn)知功能和日常生活能力，是目前治療PSCI的良好藥物?？ò屠『兔澜饎偢纳谱渲泻笳J(rèn)知障礙的作用尚需進(jìn)一步證實(shí)。PSCI出現(xiàn)的精神行為癥狀首選非藥物治療方式。藥物治療的同時(shí)聯(lián)合康復(fù)治療以盡可能改善患者的認(rèn)知功能。

總之，PSCI亟需重點(diǎn)關(guān)注，迫切需要行業(yè)的各位同仁共同攜手，加入防治的大家庭，共同參與疾病的管理?！豆沧R(shí)》的發(fā)布起到了有理有據(jù)，規(guī)范管理的作用，將會(huì)為進(jìn)一步提升臨床中對(duì)PSCI的重視，更有效地指導(dǎo)醫(yī)生對(duì)PSCI的合理診治提供一定的指導(dǎo)，為中國(guó)PSCI領(lǐng)域的臨床管理、科學(xué)研究起到重要推動(dòng)作用。

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