進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，國(guó)家發(fā)改委已經(jīng)進(jìn)行了近30輪的藥品價(jià)格調(diào)整，但藥價(jià)虛高的問(wèn)題依然存在。輿論認(rèn)為，長(zhǎng)期難解的藥價(jià)虛高問(wèn)題，與發(fā)改委的藥品定價(jià)機(jī)制有關(guān)，更與“定價(jià)權(quán)力”缺乏監(jiān)督有關(guān)……

2016年5月，原發(fā)改委價(jià)格司醫(yī)藥價(jià)格處處長(zhǎng)郭劍英，因?yàn)樯娓惶崞鸸V。據(jù)澎湃新聞和中國(guó)經(jīng)營(yíng)報(bào)最新報(bào)道，郭劍英涉嫌收受賄賂1064萬(wàn)元，涉及包括云南白藥、千金藥業(yè)、正大青春寶、五糧液集團(tuán)宜賓制藥廠、貴州信邦、宜昌人福藥業(yè)和雙鶴藥業(yè)等58家醫(yī)藥企業(yè)。這位藥價(jià)“判”官的故事折射出非常不合理的藥品定價(jià)漏洞……

藥價(jià)虛高老大難緣由可見(jiàn)一斑

郭劍英涉嫌收受賄賂主要基于藥品定價(jià)權(quán)。根據(jù)相關(guān)企業(yè)供述，郭劍英曾承諾對(duì)藥品定價(jià)給予幫助，或者表示可能提供幫助。而這種幫助，則涉及單獨(dú)定價(jià)、專利定價(jià)、不納入國(guó)家定價(jià)范疇、減少降價(jià)幅度、上調(diào)價(jià)格、認(rèn)定優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)藥品和不執(zhí)行差別定價(jià)等多種方式。

這些方式成為“定價(jià)權(quán)力”尋租的重要途徑，公眾抱怨的藥價(jià)虛高，也因此在一定程度上尋得緣由。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，國(guó)家發(fā)改委已經(jīng)進(jìn)行了近30輪的藥品價(jià)格調(diào)整，但藥價(jià)虛高的問(wèn)題依然存在。輿論認(rèn)為，長(zhǎng)期難解的藥價(jià)虛高問(wèn)題，與發(fā)改委的藥品定價(jià)機(jī)制有關(guān)，更與“定價(jià)權(quán)力”缺乏監(jiān)督有關(guān)。不過(guò)，手執(zhí)定價(jià)權(quán)力的郭劍英，在落馬前曾多次回應(yīng)這一社會(huì)關(guān)切。郭劍英曾接受媒體采訪認(rèn)為，我國(guó)藥價(jià)的整體水平并不高，“最高限價(jià)調(diào)整次數(shù)多，價(jià)格空間小，有些已經(jīng)沒(méi)有任何空間。”郭劍英曾表示，藥價(jià)虛高的根源在于醫(yī)藥衛(wèi)生體制并未理順，我國(guó)診療費(fèi)用過(guò)低，醫(yī)院要通過(guò)賣藥獲得收入維持運(yùn)行，醫(yī)生要通過(guò)賣藥維持體面的生活，所以單單改革藥價(jià)體系，并不能從根源上解決看病難、看病貴的問(wèn)題。

盡管把控醫(yī)藥價(jià)格調(diào)控以及多次為藥企藥價(jià)暗箱操作，郭劍英也曾公開(kāi)表示，“現(xiàn)在醫(yī)藥體制最大的問(wèn)題是政府監(jiān)管者管得太多?！?/p>

藥品定價(jià)秘密全面曝光

郭劍英案件比較全面地曝光了關(guān)于藥品定價(jià)的秘密。有關(guān)人士介紹，我國(guó)的藥品定價(jià)絕大部分通過(guò)市場(chǎng)定價(jià)，歸口國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司醫(yī)藥處定價(jià)的主要是兩種：一是醫(yī)保目錄藥品價(jià)格的審批;二是麻醉品、毒品等特殊藥品的價(jià)格審批。

上述兩種之外，還存在更多的隱形定價(jià)方式。其中單獨(dú)定價(jià)、專利定價(jià)、不納入國(guó)家定價(jià)范疇、減少降價(jià)幅度、上調(diào)價(jià)格、認(rèn)定優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)藥品、不執(zhí)行差別定價(jià)等多種方式，這不僅成為“定價(jià)權(quán)力”尋租的重要途徑，也因此造成了藥價(jià)差異，藥企往往積極公關(guān)以實(shí)現(xiàn)價(jià)格上的優(yōu)勢(shì)。

發(fā)改委擁有藥品定價(jià)權(quán)，曾經(jīng)能夠管制最高出廠價(jià)和最高銷售價(jià)。但是有一些藥品在這“統(tǒng)一”之外，“例外”方式包括單獨(dú)定價(jià)、專利定價(jià)、認(rèn)定優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)藥品等等?？傊?，藥價(jià)“判”官們能夠給予藥品特殊定價(jià)。

盡管“例外定價(jià)”的理由很多，不過(guò)都是源于入世談判時(shí)的一項(xiàng)補(bǔ)償性措施。二十年之前，中國(guó)企業(yè)能夠隨意地仿制國(guó)外制藥公司的專利藥，并不違法。而到了中國(guó)入世的時(shí)候，這些藥物已經(jīng)過(guò)了專利期，不受保護(hù)了，外國(guó)藥企自然覺(jué)得很吃虧。為了補(bǔ)償這些企業(yè)，鼓勵(lì)他們把藥物引進(jìn)到中國(guó)，2000年，發(fā)改委的前身國(guó)家計(jì)委發(fā)布《藥品政府定價(jià)辦法》，其中第六條規(guī)定：區(qū)別GMP（藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范）與非GMP藥品、原研制與仿制藥品、新藥名優(yōu)藥品與普通藥品定價(jià)，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)。又在第七條補(bǔ)充規(guī)定，只要企業(yè)生產(chǎn)的產(chǎn)品有效性和安全性明顯優(yōu)于或治療周期和治療費(fèi)用明顯低于其他企業(yè)生產(chǎn)的同種藥品的，就可以向定價(jià)部門(mén)申請(qǐng)單獨(dú)定價(jià)。也就是說(shuō)，中國(guó)企業(yè)也可以用優(yōu)質(zhì)為由來(lái)申請(qǐng)高價(jià)。而在后來(lái)，部分中藥也加入到這“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)”的隊(duì)伍之中。

去年，藥價(jià)管制放開(kāi)，大部分藥品都市場(chǎng)說(shuō)了算?？墒恰袄舛▋r(jià)”的問(wèn)題還是存在，在藥品招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)中，那些“優(yōu)質(zhì)”藥品照樣受到優(yōu)待。只不過(guò)這特殊定價(jià)權(quán)從發(fā)改委到了各省負(fù)責(zé)招標(biāo)的藥價(jià)“判”官手中而已，后者當(dāng)然也靠不住，早就窩案頻發(fā)。據(jù)了解，藥品巨頭葛蘭素史克在華賄賂事件也與原研藥的特殊定價(jià)有關(guān)，丑聞暴發(fā)后該企業(yè)主動(dòng)降價(jià)以挽回市場(chǎng)。

普通膠囊改軟膠囊價(jià)格便高出22倍

治療效果更好，價(jià)格更高，這個(gè)邏輯聽(tīng)起來(lái)很合理。不過(guò)，藥價(jià)“判”官們?nèi)绾蝸?lái)判定呢？舉一個(gè)去年的例子。媒體報(bào)道，西安大恒生產(chǎn)的克拉霉素軟膠囊改變了劑型，從普通膠囊改為了軟膠囊，便“獨(dú)家”起來(lái)。最后，該膠囊在招標(biāo)平臺(tái)上的價(jià)格比普通膠囊高出22倍。而《羊城晚報(bào)》所采訪到的業(yè)內(nèi)人士表示，廠家推出獨(dú)家劑型，就是為了在招標(biāo)過(guò)程中成為獨(dú)家品種，沒(méi)有競(jìng)品與之競(jìng)價(jià)，從而獲得較高的定價(jià)。

再來(lái)看看郭劍英的案例。澎湃新聞的報(bào)道是這么寫(xiě)的——“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)中成藥和其他同規(guī)格、同質(zhì)量層次產(chǎn)品的差價(jià)率，最高的達(dá)到2.42倍，最低的為14.2%。據(jù)知情人透露，杭州胡慶余堂、雅安三九藥業(yè)、浙江正大青春寶等三家公司涉及郭劍英案件，涉案金額分別為12萬(wàn)元、8萬(wàn)元和17萬(wàn)元。其中，浙江正大青春寶的目的，即為優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)藥品的認(rèn)證。”總之，沒(méi)有看到這些藥物究竟怎么優(yōu)質(zhì)，怎么就能例外了。

的確有一些藥物質(zhì)量和安全性都更好，甚至能夠有效地幫助提高病人的生命質(zhì)量，給真正優(yōu)質(zhì)藥物適當(dāng)?shù)母邇r(jià)，對(duì)病人是有利的，也能適當(dāng)?shù)母邇r(jià)能夠保護(hù)企業(yè)的積極性。但是，對(duì)于基本藥物來(lái)說(shuō)，醫(yī)保的成本和公共福祉利害攸關(guān)，所以需要控價(jià)。因此，優(yōu)質(zhì)藥物的定價(jià)問(wèn)題，實(shí)際上是企業(yè)和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的博弈，價(jià)格低了，打擊企業(yè)的積極性，價(jià)格高了，擠占了太多公共資源。個(gè)中學(xué)問(wèn)，非常復(fù)雜，可不是幾個(gè)官員拍腦袋便能決定的。顯而易見(jiàn)，抬高那些“假優(yōu)質(zhì)”藥物的價(jià)格兩頭不沾好。

人們也很擔(dān)心，假如那些優(yōu)質(zhì)藥物沒(méi)有好的價(jià)格，基本藥物便會(huì)成為“低質(zhì)低價(jià)”的天下了，這對(duì)病人可不是什么好事情。如醫(yī)療管理研究專家、財(cái)新網(wǎng)專欄作家曹健在《取消政府定價(jià)，藥價(jià)何去何從》一文中所言：“藥品作為一種特殊商品，在取消政府定價(jià)后，仍需要加強(qiáng)對(duì)招標(biāo)集采制度的管理，防止出現(xiàn)“檸檬現(xiàn)象”，企業(yè)依靠低價(jià)、低質(zhì)侵占市場(chǎng)。低價(jià)藥并非能夠?yàn)榛颊邘?lái)較高效用，有時(shí)帶來(lái)的只是低效用，最終受損的將是整個(gè)社會(huì)?！?/p>

藥品定價(jià)到底該由誰(shuí)說(shuō)了算

那么，到底怎么樣的藥物定價(jià)才合適呢？如何鑒定哪些是優(yōu)質(zhì)藥物，值得起更好的價(jià)格呢？顯然，這里需要藥材的成本核算，需要藥物的效力評(píng)估，也需要經(jīng)濟(jì)學(xué)原理……是復(fù)合型的學(xué)問(wèn)，不是隨便可以決定的。這里介紹一個(gè)新名詞——藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。這是一門(mén)新興的學(xué)科，發(fā)源地是美國(guó)。上個(gè)世紀(jì)70年代末，面對(duì)高昂的醫(yī)保費(fèi)用帶給社保的巨大壓力，美國(guó)開(kāi)始了對(duì)公共醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行成本效益分析。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)這門(mén)學(xué)科便誕生了。隨后，不少國(guó)家的公共衛(wèi)生系統(tǒng)都學(xué)習(xí)了這一經(jīng)驗(yàn)，其中特別值得一提的是英國(guó)，對(duì)于今天的中國(guó)藥物定價(jià)很有借鑒意義。

英國(guó)的國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)（NHS）久負(fù)盛名。而它的藥物定價(jià)所依靠的是一個(gè)縮寫(xiě)為NICE的機(jī)構(gòu)，翻譯過(guò)來(lái)的全稱是英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署。它是一個(gè)非政府部門(mén)的獨(dú)立公共機(jī)構(gòu)，有一套非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某绦騺?lái)審核藥物的經(jīng)濟(jì)性和有效性，經(jīng)過(guò)其評(píng)估的藥物和器材才會(huì)被納入到NHS中去。如果NICE覺(jué)得性價(jià)比太低，那么即使這個(gè)藥物是有效的，依然無(wú)法納入到免費(fèi)醫(yī)療中去。例如歐盟曾經(jīng)批準(zhǔn)了一個(gè)叫索坦的新藥，用于治療晚期腎癌等疾病，但是由于通不過(guò)NICE的審核，英國(guó)的晚期腎癌患者無(wú)法免費(fèi)使用該藥物。這一做法對(duì)于少數(shù)患者而言當(dāng)然非常難受，不過(guò)也保證有限的資源得到最大限度的公共福祉，例如NICE認(rèn)定攜帶藥品涂層的冠脈支架僅僅比單純支架高450美元，而在美國(guó)，此兩種支架價(jià)格的差別遠(yuǎn)大于此。對(duì)于那些極端的情況而言，其實(shí)通過(guò)慈善來(lái)解決問(wèn)題更為靠譜。

然而，在中國(guó)，盡管醫(yī)改一直在進(jìn)行，藥價(jià)的改革也收收放放，可似乎大家一直認(rèn)為藥品定價(jià)是個(gè)行政和市場(chǎng)的問(wèn)題，而沒(méi)有意識(shí)到藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的重要性。如中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)藥政策研究中心執(zhí)行主任宋瑞霖所言：“歸根到底，在于政府和企業(yè)對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的認(rèn)識(shí)不到位?！爆F(xiàn)在的問(wèn)題是，即使發(fā)改委的官員無(wú)權(quán)插手“例外定價(jià)”，各省的基本藥物招標(biāo)機(jī)構(gòu)依然有此權(quán)利。這還是個(gè)行政問(wèn)題。

優(yōu)質(zhì)的藥物的確有優(yōu)價(jià)的可能性。但在公共衛(wèi)生體系中，這不該是行政或者市場(chǎng)單方面說(shuō)了算的，而應(yīng)該由藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)機(jī)構(gòu)進(jìn)行權(quán)威的評(píng)估。否則，不管權(quán)力在誰(shuí)手上，都只會(huì)帶來(lái)腐敗的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法增加病患的福祉。（據(jù)《今日評(píng)論》《澎湃新聞》等）

編輯/吳雨