顏魯閩

摘要：統(tǒng)帳結(jié)合的職工醫(yī)?；鸸芾磙k法，在運(yùn)行發(fā)展過程中暴露出一些問題，大量資金沉積在個(gè)人帳戶。應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況建立醫(yī)療保險(xiǎn)彈性繳費(fèi)機(jī)制，提高統(tǒng)籌基金支付能力，完善補(bǔ)助代償機(jī)制。

關(guān)鍵詞：職工醫(yī)保 個(gè)人賬戶 問題 對(duì)策

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“統(tǒng)賬結(jié)合”（社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶）的基金管理模式，即醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成。建立個(gè)人賬戶的目的是增強(qiáng)參保者的健康儲(chǔ)蓄意識(shí)，明確職工個(gè)人的保險(xiǎn)責(zé)任分擔(dān)。榮成市自1997年開始實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，1999年個(gè)賬分開。從多年的實(shí)際運(yùn)行情況看，統(tǒng)帳結(jié)合的職工醫(yī)?；鸸芾磙k法，對(duì)完善多層次醫(yī)療保障機(jī)制、充分保障職工醫(yī)療權(quán)益、確保醫(yī)保制度的健康平穩(wěn)運(yùn)行，發(fā)揮了重要作用。但隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深化，醫(yī)保制度的快速發(fā)展，特別是全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)和疾病的變化，個(gè)人帳戶的缺陷逐步顯現(xiàn)出來，在運(yùn)行發(fā)展過程中也暴露出一些問題，需結(jié)合醫(yī)保制度改革調(diào)整完善。

一、運(yùn)行中存在的問題

1.個(gè)人帳戶基金結(jié)余過大?？傮w看，榮成市醫(yī)保基金總體上較好地實(shí)現(xiàn)了以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的目標(biāo)，但具體到兩項(xiàng)資金，則呈“頭重腳輕”的失衡狀態(tài)。統(tǒng)籌基金作為醫(yī)?；鸬闹黧w，結(jié)余僅占結(jié)余總額的45.2 %。個(gè)人帳戶占結(jié)余總額的比例高達(dá)54.8 %。大量資金沉積在個(gè)人帳戶，“有錢花不出去”，一定程度上是醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。

2.個(gè)人帳戶功能作用偏失。隨著醫(yī)療保障制度的不斷完善，統(tǒng)籌基金支付范圍不斷擴(kuò)大，個(gè)人帳戶用途范圍相對(duì)縮小，醫(yī)療保障功能呈逐漸萎縮甚至異化偏失趨勢(shì)。一方面，門診統(tǒng)籌制度逐漸替代個(gè)人帳戶門診醫(yī)療功能。將來隨著門診慢性病范圍進(jìn)一步加大，個(gè)人帳戶門診醫(yī)療功能還將進(jìn)一步減弱。另一方面，因個(gè)別參保人員對(duì)個(gè)人帳戶資金不夠珍惜，及個(gè)人帳戶資金只能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)等原因，引發(fā)了一些不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，如部分定點(diǎn)藥店售賣生活用品、保健品，出現(xiàn)“藥店變超市”現(xiàn)象，根源正是個(gè)人帳戶資金的大量沉積。

3.個(gè)人帳戶加大繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。一是目前企業(yè)普遍反映支付能力下降，但受政策制約，繳費(fèi)比例不能臨機(jī)調(diào)整，減輕企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。二是靈活就業(yè)人員繳費(fèi)負(fù)擔(dān)重。靈活就業(yè)人員按10%的比例全額個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，大多數(shù)靈活就業(yè)人員屬弱勢(shì)群體，經(jīng)濟(jì)承受能力較低，希望取消個(gè)人帳戶，減輕經(jīng)濟(jì)壓力。

4.個(gè)人帳戶的作用無法充分發(fā)揮。居民醫(yī)保普遍建立門診統(tǒng)籌，職工醫(yī)保使用個(gè)人帳戶保障門診，職工不公平感增加。同時(shí)醫(yī)保個(gè)人帳戶缺乏有效的保值增值辦法，沒有完全發(fā)揮應(yīng)有的作用。

5.個(gè)人帳戶存在違規(guī)使用問題。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)人帳戶監(jiān)督管理難度大，個(gè)人帳戶濫用和違規(guī)使用的現(xiàn)象普遍存在。主要一是購買非藥品。通常表現(xiàn)為參保者持本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡（證）到醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)單位購買保健、營養(yǎng)、滋補(bǔ)品和生活日用品等非藥品，醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)單位將同等金額的藥品錄入繳費(fèi)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)并刷卡。二是套取現(xiàn)金。參保者持本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡（證）在醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)單位購買一定量的藥品，轉(zhuǎn)手以低于購買時(shí)支付額的價(jià)格賣與第三人。

二、解決對(duì)策及建議

1.建立醫(yī)療保險(xiǎn)彈性繳費(fèi)機(jī)制。針對(duì)單位、個(gè)人的經(jīng)濟(jì)支付能力，采取不同的繳費(fèi)比例，更好地適應(yīng)參保人員多層次醫(yī)保需求。對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營正常的用人單位和經(jīng)濟(jì)條件較好的個(gè)人，按現(xiàn)行比例繳費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并享受住院報(bào)銷和個(gè)人帳戶待遇；對(duì)支付能力較差的用人單位和個(gè)人，經(jīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)批準(zhǔn)，可取消個(gè)人帳戶，參保職工個(gè)人不繳費(fèi)，退休前只享受住院報(bào)銷待遇。

2.逐漸淡化、取消個(gè)人帳戶制度。把提高統(tǒng)籌基金支付能力作為醫(yī)保制度建設(shè)的重點(diǎn)，適當(dāng)降低個(gè)人帳戶劃撥比例，逐漸弱化個(gè)人帳戶功能，創(chuàng)造條件逐步取消個(gè)人帳戶制度。醫(yī)保制度建立實(shí)施以來，榮成市已兩次調(diào)整個(gè)人帳戶劃撥比例，從實(shí)際效果看，只要幅度適當(dāng)，政策宣傳到位，廣大參保人員是可理解接受的。

3.加強(qiáng)完善補(bǔ)助代償機(jī)制。一方面，個(gè)人帳戶劃撥比例降低后，應(yīng)在認(rèn)真研究測(cè)算的基礎(chǔ)上，降低住院起付標(biāo)準(zhǔn)，提高住院報(bào)銷比例和最高支付限額，進(jìn)一步減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。另一方面，進(jìn)一步擴(kuò)大增加門診慢性病補(bǔ)助病種，將更多常見病納入統(tǒng)籌基金支付范圍，減輕參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)參保職工淡化個(gè)人帳戶意識(shí)，為政策調(diào)整創(chuàng)造良好的條件氛圍。

4.加大對(duì)個(gè)人帳戶的監(jiān)管力度。加大投入監(jiān)管的人力、物力，依托“互聯(lián)網(wǎng)+”一體化服務(wù)體系，與委托銀行建立信息互動(dòng)機(jī)制，同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店聯(lián)網(wǎng)，對(duì)個(gè)人帳戶使用情況進(jìn)行即時(shí)監(jiān)管。對(duì)定點(diǎn)藥店還要進(jìn)行網(wǎng)上審核及實(shí)地監(jiān)督檢查。建立舉報(bào)機(jī)制，讓定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保人之間可以互相監(jiān)督，對(duì)于違規(guī)現(xiàn)象可以向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行舉報(bào)。

5.拓寬個(gè)人帳戶的使用渠道。為充分發(fā)揮個(gè)人帳戶資金的作用，應(yīng)積極探索擴(kuò)大個(gè)人帳戶的支付范圍。隨著人口老齡化形勢(shì)的日趨嚴(yán)峻，老年護(hù)理會(huì)成為一個(gè)棘手的問題，可以考慮強(qiáng)化個(gè)人帳戶的互濟(jì)功能，將其用于老年護(hù)理的支出，或購買特定類型的護(hù)理保險(xiǎn)。還可以確定部分定點(diǎn)健身運(yùn)動(dòng)機(jī)構(gòu)，參保職工在上述健身機(jī)構(gòu)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)，其費(fèi)用可以由個(gè)人帳戶資金優(yōu)先支付，不足部分再由個(gè)人自付。今年我市已經(jīng)確定了4家定點(diǎn)運(yùn)動(dòng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行先期試點(diǎn)，參保人員可使用本人社?？ㄡt(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付健身費(fèi)用，并享受不低于健身項(xiàng)目公開標(biāo)價(jià)八五折的優(yōu)惠。這樣不僅減輕了個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升了個(gè)人帳戶的結(jié)付功能，而且有助于促進(jìn)參保人員預(yù)防醫(yī)病，提高健康水平。