莫寶定 張 琳 張德文 鐘明媚

(合肥市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，安徽 合肥 230038）

FloTrac-Vigileo系統(tǒng)在膿毒癥患者血液凈化治療容量管理中的應用

莫寶定 張 琳 張德文 鐘明媚

(合肥市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，安徽 合肥 230038）

目的：探討FloTrac-Vigileo系統(tǒng)在膿毒癥患者接受血液凈化治療容量管理中的應用。方法:選取我科2012年12月-2016年3月因膿毒癥接受連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療的患者65例，隨機分為CVP組（26例）和FloTrac-Vigileo組（39例），分別選用傳統(tǒng)的CVP監(jiān)測和FloTrac-Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測來指導血液凈化中脫水量的調整，比較接受血液凈化治療前與治療后30 min、4 h、12 h、24 h兩組心率、呼吸頻率、平均動脈壓、血乳酸、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ評分）的變化情況。結果：FloTrac-Vigileo組治療前后心率、血乳酸、APACHEⅡ評分下降較CVP組更為明顯，兩組呼吸頻率、平均動脈壓變化趨勢無明顯差異。結論：與CVP監(jiān)測比較，FloTrac-Vigileo系統(tǒng)能更好地指導膿毒癥患者接受血液凈化治療中的容量管理，使患者更快達到血流動力學穩(wěn)定狀態(tài)。

微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測 膿毒癥 血液凈化 中心靜脈壓 FloTrac-Vigileo系統(tǒng)

膿毒癥是感染因素引起的全身炎癥反應綜合征。炎性介質在疾病的進展過程中起到了很關鍵的作用，因此，通過血液凈化清除炎性介質的治療方法在臨床上得到廣泛的應用。但長期以來，對血液凈化過程中脫水量的調整及患者血容量狀況的管理多依據患者血壓、心率及中心靜脈壓（CVP）的變化，而血壓、心率、CVP結果受到的影響因素眾多，常常給臨床判斷造成困難。近年來，隨著微創(chuàng)血流動力學技術的廣泛應用，這一狀況得到很大改善。本研究中比較了FloTrac-Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測與CVP監(jiān)測在接受血液凈化治療的膿毒癥患者中的應用情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科2012年12月-2016年3月因膿毒癥接受血液凈化治療的患者65例，排除既往有嚴重肝腎基礎疾病以及有惡性腫瘤病史的病例。隨機分為FloTrac-Vigileo組和CVP組，FloTrac-Vigileo組39例，其中男性21例，女性18例；年齡39～78歲，平均（73.61±4.52）歲，CVP組26例，其中男性14例，女性12例；年齡42～82歲，平均（70.80±7.96）歲。病例入選標準：（1）①體溫＞38.3 ℃或＜36.0 ℃；②心率＞90次/min; ③呼吸頻率＞20次/min或PaCO2＜32 mmHg; ④白細胞總數＞12×1012/L或＜4×1012/ L。具備以上4條中的2條。（2）有感染的直接證據。（3）機械通氣。（4）采用血液凈化治療，連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過（CVVH）模式，伴或不伴腎功能不全。排除既往有嚴重肝腎疾病患者及有惡性腫瘤病史的患者。兩組患者性別、年齡差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 研究方法 兩組均給予膿毒癥的常規(guī)治療，包括積極處理原發(fā)病、給予廣譜抗生素、液體復蘇早期目標導向性治療（EGDT）、血液凈化選擇CVVH模式，CVVH根據血流動力學監(jiān)測數據及出入量調整脫水量。FloTrac-Vigileo組常規(guī)穿刺橈動脈，固定動脈導管，接壓力延長管與FloTrac傳感器相連，后連接Vigileo監(jiān)護儀，監(jiān)測心臟指數（CI）、心搏量指數（SVI）、每搏量變異度（SVV），SVV≥12%時予增加補液量、降低脫水量，SVV＜12%時逐步增加脫水量，使CI值≥2.5 L?min-1?m-2。CVP組進行鎖骨下深靜脈穿刺，深靜脈導管接壓力傳感器，連接監(jiān)護儀，根據CVP水平進行補液，CVP目標值為8～12 mmHg[1]，分別記錄接受血液凈化治療前，治療后30 min、4 h、12 h、24 h兩組心率、呼吸頻率、平均動脈壓、血乳酸、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ評分）的變化情況[2]。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件及Excel表格對數據進行統(tǒng)計，計量資料采用x±s表示，采用重復測量數據的方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 心率、血乳酸及APACHEⅡ評分的變化CVP組和FloTrac-Vigileo組血液凈化后心率、血乳酸及APACHEⅡ評分均較血液凈化前呈明顯下降趨勢；組間比較，CVP組和FloTrac-Vigileo組在CVVH治療30 min后心率、血乳酸、APACHEII評分均數比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但在第4 h、12 h、24 h FloTrac-Vigileo組心率、血乳酸、APACHEII評分下降更為明顯（P＜0.05）。見圖1和表1。

圖1 兩組患者血液凈化前后心率（A）、血乳酸（B）和APACHEII評分（C）的變化趨勢

2.2 平均動脈壓的變化 FloTrac-Vigileo組平均動脈壓在血液凈化治療24 h后較治療前顯著升高（P＜0.01），但在治療后30 min、4 h、12 h升高不明顯（P＞0.05），而CVP組平均動脈壓在各時間點均無明顯差異（P＞0.05）；兩組呼吸頻率在CVVH治療前后均無明顯下降趨勢（P＞0.05）。見表1。

3 討 論

微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測技術為危重癥患者臨床治療提供了更加精準的依據，目前常用的監(jiān)測方法主要有脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測（pulse indicator continous cadiac output， PICCO）和經外周動脈波形分析（FloTrac-Vigileo）監(jiān)測系統(tǒng)，PICCO監(jiān)測法通過熱稀釋法分析得出心排血量、SVV等參數，故需行中心靜脈穿刺置管和股動脈穿刺置管，分析動脈壓力波形曲線下面積；而FloTrac-Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)操作及分析相對簡單，可自動分析心排血量、SVV、體循環(huán)阻力（SVR）等數據，因而只需進行橈動脈穿刺，連接FloTrac傳感器，再連接Vigileo監(jiān)護儀即可，其原理是動脈壓力與每搏量成正比、與主動脈順應性成反比[3-4]。兩種監(jiān)測方法的可靠性均得到廣泛認可，在臨床上應用較為普遍，但具體到CVVH治療過程中依據血流動力學監(jiān)測結果來調整脫水量進而達到血容量的穩(wěn)定狀態(tài)的研究相對較少。本研究即采用FloTrac-Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)來指導膿毒癥患者接受CVVH治療中脫水量的調整。

表1 兩組患者血液凈化前后不同時間點監(jiān)測參數的變化

我們研究發(fā)現，FloTrac-Vigileo組的心率、血乳酸、APACHEⅡ評分下降趨勢更明顯，且在24 h后平均動脈壓較前明顯升高，但CVP組各時間點平均動脈壓均無明顯變化，可見，FloTrac-Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)能在更短的時間內使血流動力學達到穩(wěn)定狀態(tài)。CVP組平均動脈壓上升不明顯考慮可能與監(jiān)測指標單一有關，而FloTrac-Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)能根據心排血量、SVV、SVR等多項指標進行綜合判斷[5-6]。

綜上所述，我們認為FloTrac-Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)能更好地指導膿毒癥患者在CVVH治療過程中脫水量及患者血容量狀況的調整。

［1］中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）[J].中華危重病急救醫(yī)學,2015,27（6）:401-426.

［2］郭燕,劉小軍,祁邵燕.無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測對ICU中連續(xù)性腎臟替代治療患者超濾量調整的評估[J].中國實用醫(yī)藥,2012,（717）:59-60.

［3］張琳,莫寶定,鐘明媚,張金,章車明. 每搏量變異度監(jiān)測在膿毒癥休克行機械通氣患者血容量復蘇中的應用[J].山東醫(yī)藥2013，53（2）:73-74.

［4］Benes J, Chytra I, Altmann P, Hluchy M, Kasal E, Svitak R, Pradl R, Stepan M. Intraoperative fluid optimization using stroke volume variation in high risk surgical patients:results of prospective randomized study[J]. Crit Care,2010,14(3):116-118.

［5］Osman D, Ridel C, Ray P, Monnet X, Anguel N ,Richard C,Teboul JL. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge[J]. Critical Care Med,2007，35（1）:64-68;

［6］Fu Qiang, Mi Weidong, Zhang Hong. Stroke volume variation and pleth variability index to predict fluid responsiveness during resection of primary retroperitoneal tumors in Hans Chinese[J]. BioScience Trends.,2012, 6(1):38-43.

Application of FloTrac-Vigileo system to capacity management of blood purifcation in patients with sepsis

Mo Baoding, Zhang Lin, Zhang Dewen, Zhong Mingmei.
ICU, First People’s Hospital of Hefei City, Hefei 230038, Anhui, China

Objective: To explore the application effect of FloTrac-Vigileo system on treatment of blood purification in patients with sepsis. Methods: Sixty-five patients with sepsis were involved in present study who

blood purification therapy (continuous veno-venous hemofiltration, CVVH) in our department during Dec. 2012 to Mar. 2016, and randomly divided into two groups: central venous pressure (CVP) group (26 cases) and FloTrac-Vigileo system group (39 cases). FloTrac-Vigileo system and traditional CVP monitoring were respectively used in FloTrac-Vigileo system group and CVP group to guide the adjustment of water removal in blood purification. The changes of heart rate, respiratory frequency, mean arterial pressure, blood lactic acid, and acute physiology and chronic health evaluation II (APACHE II) scores were compared between the two groups at the beginning, 30 minutes, 4, 12 and 24 hours after blood purification. Results: The heart rate, blood lactic acid level and APACHE II score showed a downward trend in the both groups after blood purification, and more obvious trend existed in the FloTrac-Vigileo system group than in CVP group. The changes of respiratory frequency and mean arterial pressure showed no significant difference between the two groups. Conclusions: FloTrac-Vigileo system may better guide the capacity management of blood purification treatment in patients with sepsis, make the patients reach the stable state of hemodynamics more quickly.

Minimally invasive hemodynamic monitoring; Sepsis; Blood purification; Central venous pressure; FloTrac-Vigileo system

2016-07-15）

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 03. 008

合肥市科技計劃項目資助[合科（2008）23號]