李向云 梁麗紅

(邢臺(tái)市人民醫(yī)院1．整形燒傷科；2.供應(yīng)室，河北 邢臺(tái) 054001)

應(yīng)用下腹部皮瓣聯(lián)合陰囊皮瓣治療會(huì)陰部Paget病的臨床體會(huì)

李向云1梁麗紅2

(邢臺(tái)市人民醫(yī)院1．整形燒傷科；2.供應(yīng)室，河北 邢臺(tái) 054001)

Paget病又名濕疹樣癌。我院2009年10月—2015年5月共收治會(huì)陰部Paget病患者6例，除1例應(yīng)用陰囊瓣直接轉(zhuǎn)移修復(fù)外，余5例應(yīng)用下腹部皮瓣聯(lián)合陰囊皮瓣修復(fù)術(shù)區(qū)皮膚軟組織缺損，效果良好，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例患者年齡平均65歲；病程：平均1年。均首診于皮膚科，按濕疹、過(guò)敏性皮炎等治療無(wú)效，轉(zhuǎn)至本科治療。全部患者的皮損部位主要位于陰囊部，累及陰莖根部及恥骨聯(lián)合上區(qū)；出現(xiàn)皮膚紅斑，邊界不清楚，表面有滲出，中心可見(jiàn)增生的肉芽組織，肉芽水腫，似菜花狀生長(zhǎng)，

2例伴有病灶側(cè)淋巴結(jié)腫大。其病情見(jiàn)表1。

表1 5例患者的一般資料

1.2 手術(shù)治療 用標(biāo)記筆沿距皮損邊緣2 cm處劃線標(biāo)記范圍，水腫明顯的病灶在距皮損邊緣3 cm處劃線標(biāo)記。沿標(biāo)記線切除病變組織，切除病灶深度達(dá)深筋膜深層，陰囊部位可切至睪丸鞘膜層。術(shù)中切除組織進(jìn)行冰凍切片病理檢查，確定邊緣基底無(wú)殘留后，首先應(yīng)用陰囊皮瓣縮小手術(shù)形成的創(chuàng)面，再設(shè)計(jì)病灶同側(cè)的下腹部皮瓣。腹部皮瓣在深筋膜深層剝離，跨過(guò)腹股溝韌帶時(shí)注意腹部淺動(dòng)脈或旋髂淺動(dòng)脈走形。分離至蒂部時(shí)注意保護(hù)所含血管，轉(zhuǎn)移至受區(qū)，間斷縫合，供瓣區(qū)直接拉攏縫合或植皮修復(fù)。

2 結(jié) 果

5例創(chuàng)面均一期修復(fù)，未見(jiàn)皮瓣壞死，術(shù)后局部外形滿意。1例隨訪2年，未復(fù)發(fā)；2009年收治的1例術(shù)后3年死于腦出血；2011年收治的1例術(shù)后1年死于冠心?。?例患者失去隨訪。

典型病例 患者男,65歲，因會(huì)陰及陰阜部皮膚腫物1.5年入院 。患者自訴最初發(fā)現(xiàn)時(shí)腫物約黃豆粒大小，位于陰囊右側(cè)，有癢感，抓破后于當(dāng)?shù)亻T(mén)診換藥治療，但腫物不斷擴(kuò)大，擴(kuò)展至陰阜部位。入院后心、肝、腎功能檢查，頭顱及胸腹部CT檢查，均未見(jiàn)異常。腫物局部檢查所見(jiàn)：腫物約6 cm×6 cm大小，高出皮膚，表面高低不平，呈菜花狀生長(zhǎng)，滲出明顯，邊緣布滿細(xì)小顆粒狀腫物，有小膿皰形成，邊緣紅腫（圖1，見(jiàn)封三）。行全身麻醉下皮膚腫物擴(kuò)大切除及局部皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)中沿腫物邊緣2 cm切開(kāi)皮膚及皮下組織，切除病變組織后形成約12 cm×10 cm創(chuàng)面（圖2，見(jiàn)封三），修整陰囊皮瓣，牽拉后縮小創(chuàng)面；術(shù)中組織冰凍切片病理檢查結(jié)果為：會(huì)陰部鱗狀上皮不典型增生，間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，基底邊緣均切凈。于右下腹設(shè)計(jì)含有腹部淺動(dòng)脈的下腹部皮瓣修復(fù)陰阜及陰囊部位皮膚軟組織缺損，切口一期愈合，外形滿意（圖3，見(jiàn)封三）。病理診斷：陰囊Paget病，大汗腺型; 病理學(xué)特征：典型的大而圓空泡狀的Paget細(xì)胞，胞漿透明豐富而淡染，核大染色淡，居胞質(zhì)中央，多有核仁及可找見(jiàn)核分裂，有異形，呈單個(gè)或巢狀排列（圖4，見(jiàn)封三）。免疫組化結(jié)果：CK(+)、C K7（+）、p40（肌上皮+） 、CD38（漿細(xì)胞+） 、Actin（-）、CK5/6（-）、ki-67(50%+)。

3 討 論

Paget病是發(fā)生于乳頭部位的惡性腫瘤。發(fā)生于陰囊和陰莖的乳腺外Paget病好發(fā)于50歲以上老年人， 手術(shù)前常被誤診為各種皮膚病而進(jìn)行藥物治療很長(zhǎng)時(shí)間，使病程延長(zhǎng)至數(shù)月或數(shù)年之久，又由于病變部位特殊，患者難以啟齒，常常貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。 對(duì)于會(huì)陰部位的Paget病，由于局部解剖位置的特殊性，切除病灶后會(huì)形成面積較大的創(chuàng)面，難以直接拉攏縫合或直接應(yīng)用陰囊皮瓣一次性完全修復(fù)；而設(shè)計(jì)下腹部皮瓣修復(fù)會(huì)陰部位皮膚軟組織缺損，取材方便，術(shù)后外觀良好，被認(rèn)為是修復(fù)會(huì)陰部位創(chuàng)面的首選皮瓣[1]。該皮瓣含有腹壁淺動(dòng)、靜脈，腹壁淺動(dòng)脈起自股動(dòng)脈，越過(guò)腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3處，分布在下腹內(nèi)側(cè)，最高達(dá)臍部，腹壁淺靜脈與動(dòng)脈伴行，匯入大隱靜脈后再回流入股靜脈。應(yīng)用該皮瓣修復(fù)創(chuàng)面需要注意：①盡量應(yīng)用陰囊皮瓣縮小創(chuàng)面；②剝離下腹部皮瓣時(shí)注意保護(hù)皮瓣內(nèi)的軸型血管，必要時(shí)應(yīng)用無(wú)影燈透光操作；③如果病灶累及同側(cè)腹壁淺動(dòng)脈，可以應(yīng)用對(duì)側(cè)的下腹部皮瓣修復(fù)[2]。

［1］陳欣， 黃曉波.腹壁淺動(dòng)脈皮瓣聯(lián)合陰股溝皮瓣修復(fù)會(huì)陰部巨大軟組織缺損一例[J].中華皮膚科雜志，2008年，41（11）：760-760.

［2］楊慶，張會(huì)江，王林輝，高莉，陳江萍，陳文政，楊波，孫穎浩.多葉旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)術(shù)治療乳房外Paget病[J].中華外科雜志，2007，45（16）：1139-1140.

2016-03-22）

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 03. 013